EVendo-score for øsofagusvaricer

Klinisk bakgrunn

Alle pasienter med cirrhose anbefales screening for øsofagusvaricer med øvre endoskopi, men en betydelig andel, særlig i tidlige stadier, har ingen varicer i det hele tatt eller bare varicer som ikke krever behandling. Endoskopi medfører kostnader, ubehag for pasienten og risiko ved sedasjon i en populasjon som ofte har nedsatt leverfunksjon. Behovet for et ikke-invasivt verktøy som kan identifisere pasienter med så lav risiko for behandlingskrevende varicer at endoskopi kan utsettes, er derfor klinisk påtrengende.

Baveno VII-konsensusen anbefaler i dag kombinasjonen leverstivhet (LSM) under 20 kPa og trombocytter over 150 × 10⁹/L for trygt å kunne avstå fra endoskopi hos pasienter med kompensert cirrhose [4]. Disse kriteriene krever imidlertid tilgang til transient elastografi og har relativt lav spesifisitet, noe som innebærer at mange pasienter likevel gjennomgår endoskopi unødvendig. EVendo-poengsummen ble utviklet for å gi et alternativ som bygger bare på rutineprøver og ascitesstatus, uten krav om elastografi.

Beregning av EVendo

EVendo-poengsummen beregnes etter følgende formel:

$$\text{EVendo} = \frac{8{,}5 \times \text{INR} + \text{ASAT}/35}{\text{Trombocytter}/150 + \text{BUN}/20 + \text{Hb}/15} + \text{ascites}$$

der ascites gis verdien 1 dersom det foreligger og 0 dersom det ikke foreligger. Trombocytter angis i ×10³/µL, BUN i mg/dL og hemoglobin i g/dL. En verdi på 3,90 eller lavere taler for lav risiko for behandlingskrevende øsofagusvaricer.

Poengsummen ble utarbeidet av Dong m.fl. ved UCLA med en random forest-algoritme for variabelseleksjon fra 18 kliniske og laboratoriemessige variabler [1]. Utledningskohorten besto av 238 pasienter med cirrhose som gjennomgikk screeningendoskopi ved tre sykehus i Los Angeles mellom januar 2016 og desember 2017. Algoritmen identifiserte seks variabler med signifikant assosiasjon til forekomst av varicer og til varicer som krever behandling: INR, ASAT, trombocytter, BUN, hemoglobin og ascites. Utfallet som ble modellert, var behandlingskrevende varicer, definert som varicer av grad F2 eller høyere, varicer av vilkårlig størrelse med høyrisikostigmata, eller ventrikkelvaricer. En prospektiv valideringskohort omfattet 109 pasienter ved de samme sentrene mellom januar og desember 2018.

Etiologifordelingen i utledningskohorten var dominert av HCV (omkring 40 %) og alkoholrelatert cirrhose (omkring 23 %), med en liten andel HBV (under 1 %). Flertallet hadde Child-Turcotte-Pugh klasse A.

Tolkning i praksis

Terskelen 3,90 ble valgt for å maksimere andelen endoskopier som kan unngås, samtidig som andelen oversette behandlingskrevende varicer holdes lav. I utledningskohorten ville denne terskelen ha spart 30,5 % av endoskopiene, til en pris av 2,8 % oversette behandlingskrevende varicer [1]. For pasienter med Child-Turcotte-Pugh klasse A var de tilsvarende tallene 40,0 % sparte endoskopier og 1,1 % oversette.

Ettersom poengsummen er ment som en utelukkelsestest, er den negative prediktive verdien det viktigste målet. En lav verdi skal altså tolkes som at "sikkerheten er tilstrekkelig høy for å avstå", ikke som en kvantitativ risikoprosent.

Validering og ytelse

I den opprinnelige utledningsstudien oppnådde EVendo en AUROC på 0,74 for behandlingskrevende varicer i treningskohorten og 0,75 i den prospektive valideringskohorten [1]. For Child-Turcotte-Pugh klasse A var AUROC 0,75.

Den første uavhengige eksterne valideringen ble gjennomført av Alswat m.fl. i Saudi-Arabia på 103 pasienter med cirrhose som gjennomgikk førstegangsscreening med endoskopi mellom januar 2018 og juli 2020 [2]. Etiologifordelingen skilte seg fra utledningskohorten: HCV 32 %, NASH 19,5 %, HBV 12,5 %, alkoholrelatert bare 2,9 %. Forekomsten av varicer var høyere (64 % mot 45 %), men andelen behandlingskrevende varicer lavere (12 % mot 16 %). Ved terskelen ≤3,90 var sensitiviteten for å identifisere behandlingskrevende varicer 83 %, spesifisiteten 34 % og den negative prediktive verdien 94 %. AUROC for behandlingskrevende varicer falt imidlertid til 0,59 (95 % KI 0,54 til 0,63), betydelig lavere enn i utledningskohorten. Andelen sparte endoskopier var 20,4 % med 1,9 % oversette behandlingskrevende varicer. Forfatterne foreslo en alternativ terskel på 4,50, som ville øke andelen sparte endoskopier til 26,2 % uten økt andel oversette tilfeller, men dette er ikke den terskelen kalkulatoren bruker.

I en sammenliknende studie fra Pakistan på 272 pasienter med kronisk leversykdom oppnådde EVendo en AUROC på 0,76 for å predikere øsofagusvaricer i det hele tatt, og var en uavhengig prediktor for høyrisikovaricer i multivariat regresjon [3]. Studien brukte imidlertid en annen terskel (≥14,5) for å predikere forekomst av varicer og rapporterte ikke ytelsen ved ≤3,90 for å utelukke behandlingskrevende varicer, og resultatene er derfor ikke direkte sammenliknbare med kalkulatorens tolkningsbånd.

En retrospektiv studie fra Singapore og Sør-Korea på 145 pasienter med hepatocellulært karsinom og underliggende cirrhose, som skulle behandles med atezolizumab og bevacizumab, testet EVendo ved terskelen ≤3,90 [5]. Sensitiviteten var 67 %, spesifisiteten 37 % og den negative prediktive verdien 88 %. Andelen oversette behandlingskrevende varicer var 8,3 %, som er høyere enn i tidligere kohorter og over den allment aksepterte grensen på 5 %. Forfatterne advarte uttrykkelig mot å bruke EVendo som eneste screeningverktøy i denne populasjonen.

Sammenliknet med Baveno VI-kriteriene i den saudiarabiske valideringskohorten hadde EVendo en høyere andel sparte endoskopier (25 % mot 16,6 % blant Child-Turcotte-Pugh A), men også en høyere andel oversette behandlingskrevende varicer (1,7 % mot 0 %) [2]. Baveno VI hadde altså færre oversette tilfeller, men sparte færre endoskopier.

Begrensninger

EVendo-poengsummen er så langt validert i et begrenset antall kohorter med varierende resultat. Den saudiarabiske eksterne valideringen viste en betydelig svekkelse av diskriminasjonen for behandlingskrevende varicer (AUROC 0,59) sammenliknet med utledningen (AUROC 0,75) [2], noe som tyder på at ytelsen er populasjonsavhengig. Faktorer som etiologifordeling, sykdommens alvorlighetsgrad og prevalensen av varicer i kohorten påvirker resultatene.

Poengsummen er ikke validert for pasienter med tidligere varicerblødning, tidligere endoskopisk behandling av varicer, portvenetrombose, splenektomi eller hepatocellulært karsinom, ettersom disse pasientene ble ekskludert både ved utledning og validering. Pasienter på dialyse eller med antikoagulasjon eller betablokade ble likeledes ekskludert i den saudiarabiske valideringen [2].

En særskilt fare er å bruke poengsummen hos pasienter med dekompensert cirrhose. Utledningskohorten besto hovedsakelig av pasienter med Child-Turcotte-Pugh A, og det er i denne gruppen poengsummen presterer best. Hos dekompenserte pasienter er prevalensen av behandlingskrevende varicer høy, og endoskopi bør ikke utsettes på grunnlag av en poengsum.

Studien på pasienter med hepatocellulært karsinom viste en andel oversette tilfeller på 8,3 %, langt over akseptabelt nivå [5]. Dette understreker at poengsummen ikke kan overføres til populasjoner der den ikke er spesifikt validert.

BUN angis i mg/dL i formelen, noe som krever omregning dersom laboratoriet rapporterer urea i mmol/L. Feil enhet gir en kraftig forskjøvet poengsum. På samme måte må hemoglobin angis i g/dL, ikke i g/L. Kontroller derfor hvilke enheter det aktuelle laboratoriet bruker før verdiene legges inn, ettersom en enhetsforveksling her er en av de mest sannsynlige feilkildene ved bruk av poengsummen.

Poengsummen er heller ingen engangsvurdering. En lav verdi gjelder situasjonen her og nå, og en pasient der endoskopien er utsatt, skal følges med nye prøver og ny vurdering, og endoskoperes uten opphold ved tegn på progredierende portal hypertensjon, nyoppstått ascites eller fallende trombocytter. En lav poengsum sier dessuten ingenting om indikasjonen for betablokker: beslutningen om karvedilol ved klinisk signifikant portal hypertensjon hviler på andre kriterier og berøres ikke av denne beregningen.

Kilder

1. Dong TS, Kalani A, Aby ES, m.fl. Machine learning-based development and validation of a scoring system for screening high-risk esophageal varices. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(9):1894-1901. PMID: 30708109
2. Alswat K, Alanazi M, Bashmail A, m.fl. Validation of the EVendo score for the prediction of varices in cirrhotic patients. Saudi J Gastroenterol. 2022;28(5):378-384. PMID: 35229755
3. Ahsam S, Aslam M, Kalwar S, m.fl. Utility and comparative efficacy of Lok score, splenic stiffness, EVendo score, and Liaoning score in predicting esophageal varices in the Pakistani population. Cureus. 2025;17(5):e85098. PMID: 40585636
4. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, m.fl. Baveno VII, Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-974. PMID: 35120736
5. Lee SY, Lim CW, Kim S, m.fl. Using the EVendo score to predict varices and varices needing treatment in hepatocellular carcinoma patients planned for atezolizumab-bevacizumab. Dig Dis Sci. 2026;71(7):3113-3120. PMID: 41741892