2023 Duke-ISCVID-kriterier for infeksiøs endokarditt

Klinisk bakgrunn

Infeksiøs endokarditt er en av de vanskeligste infeksjonsdiagnosene å stille klinisk. Symptomene er uspesifikke, blodkulturer kan være negative ved forutgående antibiotika, og ekkokardiografiske funn kan være subtile eller vanskelige å skille fra ikke-infeksiøse vegetasjoner. Siden Durack og medarbeidere publiserte Duke-kriteriene i 1994, og reviderte dem i 2000, har disse fungert som internasjonal standard for klassifisering av mistenkt endokarditt, både i forskning og klinisk. Kriteriene bygger på en kombinasjon av mikrobiologiske, bildemessige og kliniske funn, inndelt i majorkriterier og minorkriterier, og klassifiserer tilfellene som sikker, mulig eller avvist endokarditt.

De modifiserte Duke-kriteriene fra 2000 ble likevel foreldet. Transkateter aortaklaffimplantasjon og implanterbare elektroniske hjerteenheter ble vanligere, FDG-PET/CT og cardiac CT ble introdusert som diagnostiske modaliteter, og molekylære mikrobiologiske metoder som PCR og metagenomisk sekvensering kom til. European Society of Cardiology (ESC) oppdaterte sine kriterier i 2015 og 2023, men Duke-kriteriene var ikke revidert siden 2000. International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) satte derfor ned en tverrfaglig arbeidsgruppe som i 2023 la fram de oppdaterte Duke-ISCVID-kriteriene [1].

Beregning av 2023 Duke-ISCVID

Kalkulatoren klassifiserer mistenkt infeksiøs endokarditt ut fra antall oppfylte majorkriterier og minorkriterier etter følgende regel:

$$\text{Sikker IE} = (\text{Major} \geq 2) \lor (\text{Major} = 1 \land \text{Minor} \geq 3) \lor (\text{Minor} \geq 5)$$

$$\text{Mulig IE} = (\text{Major} = 1 \land \text{Minor} = 1) \lor (\text{Minor} = 3)$$

$$\text{Avvist IE} = \text{ellers}$$

Majorkriterier omfatter positive blodkulturer med typiske organismer, bildemessige eller PET-funn som taler for endokardial affeksjon, samt kirurgisk eller patologisk verifiserte lesjoner. I revisjonen fra 2023 kom intraoperativ inspeksjon til som et nytt majorkriterium, og listen over typiske organismer ble betydelig utvidet. Streptococcus dysgalactiae, Staphylococcus lugdunensis, Gemella og Abiotrophia/Granulicatella ble lagt til som typiske endokardittpatogener, og kravet om ikke-nosokomial erverving og fravær av fokal infeksjon for Enterococcus faecalis ble fjernet [1]. Ved klaffeproteser eller implanterbare elektroniske hjerteenheter gjelder en utvidet liste over typiske organismer. Nye diagnostiske metoder som enzymimmunoassay for Bartonella, PCR, amplicon- og metagenomisk sekvensering samt in situ-hybridisering kom til som mikrobiologiske majorkriterier. FDG-PET/CT og cardiac CT ble lagt til som bildemessige majorkriterier, i tråd med ESC-kriteriene fra 2015 [1].

Minorkriterier omfatter predisposisjon (inkludert nye tilstander som transkateterimplantert klaff, implanterbare elektroniske hjerteenheter og tidligere endokarditt), feber $\geq 38^\circ\text{C}$, vaskulære fenomener, immunologiske fenomener, talende mikrobiologi som ikke oppfyller et majorkriterium, samt talende bildefunn som ikke oppfyller et majorkriterium. Kravene om tidsintervall og separate venepunksjoner for blodkulturer ble fjernet i revisjonen fra 2023 [1].

Kriteriene ble ikke utledet fra en spesifikk kohort med statistisk modellering, men utgjør en ekspertkonsensusbasert oppdatering av den tidligere strukturen. Arbeidsgruppen besto av representanter fra infeksjonsmedisin, kardiologi, hjertekirurgi, mikrobiologi og patologi fra flere kontinenter [1].

Tolkning i praksis

Patologiske kriterier, det vil si påvisning av organismer eller aktiv endokarditt i et kirurgisk preparat eller obduksjonspreparat, fastslår sikker IE uavhengig av den kliniske poengberegningen [1]. Dette er viktig: en pasient kan ha avvist IE etter den kliniske klassifiseringen og likevel ha sikker IE dersom patologien er positiv.

Klassifiseringen er et øyeblikksbilde og skal gjentas gjennom forløpet. Et nytt sett blodkulturer, en transøsofageal ekkokardiografi eller en FDG-PET/CT som kommer til etter innleggelsen, kan flytte en pasient fra avvist til mulig eller sikker IE, og det er den oppdaterte klassifiseringen som skal legges til grunn. Behandlingsvarighet og kirurgisk indikasjon følger av diagnosen, mikrobiologien og de kliniske komplikasjonene, ikke av hvilken kategori pasienten havnet i ved ankomst.

Validering og ytelse

Flere eksterne valideringsstudier ble publisert i 2024 og gir et nyansert bilde av hvordan kriteriene presterer.

Amsterdamkohorten. Van der Vaart og medarbeidere studerte 595 konsekutive pasienter med mistenkt IE henvist til Amsterdam University Medical Center mellom oktober 2016 og mars 2021 [2]. Et internasjonalt ekspertpanel på 12 klinikere fungerte som referansestandard og adjudiserte tilfellene til IE eller ikke-IE uavhengig av kriteriene. Av pasientene ble 399 (67 %) vurdert å ha IE; 111 (19 %) hadde klaffeproteseendokarditt og 48 (8 %) hadde endokarditt på implanterbar elektronisk hjerteenhet. Duke-ISCVID-kriteriene hadde høyere sensitivitet enn de modifiserte Duke-kriteriene (84,2 % mot 74,9 %, P < 0,001) og enn ESC-kriteriene fra 2015 (80 %), uten signifikant tap av spesifisitet. Duke-ISCVID var like sensitiv som ESC-kriteriene fra 2023, men mer spesifikk (94 % mot 82 %, P < 0,001). De nye majorkriteriene for mikrobiologi og bildediagnostikk bidro mest til forbedringen [2].

Fransk multisenterkohort. Goehringer og medarbeidere analyserte 1194 pasienter behandlet for IE mellom 2017 og 2022 i en fransk prospektiv multisenterstudie [3]. Sensitiviteten for Duke-ISCVID var 97,6 % (95 % KI 96,6 til 98,6), sammenlignet med 93,2 % for modifiserte Duke og 95,0 % for 2015 ESC. Spesifisiteten var derimot lavere: 46,0 % for Duke-ISCVID mot 61,3 % for modifiserte Duke og 60,5 % for 2015 ESC. Den reduserte spesifisiteten var framfor alt knyttet til pasienter med implanterbare elektroniske hjerteenheter [3].

Svenske bakteriemikohorter. Lindberg og medarbeidere analyserte 4050 bakteriemiepisoder fra svenske populasjonsbaserte kohorter i Skåne, Halland og Stockholm [4]. Duke-ISCVID reklassifiserte 13 episoder fra mulig til sikker IE og 475 episoder fra avvist til mulig IE. Med klinisk behandlingsbeslutning som referansestandard var sensitiviteten 80 % for Duke-ISCVID mot 77 % for modifiserte Duke (ikke signifikant). Ingen av de 475 som ble reklassifisert til mulig IE, ble behandlet for endokarditt, noe som tyder på at den utvidede mulig-IE-gruppen i stor grad besto av falskt positive [4].

Lundakohorten. Avogadri og medarbeidere studerte 661 episoder henvist til endokardittteamet i Lund mellom 2017 og 2022 [5]. Sensitiviteten for sikker IE var 72,5 % for Duke-ISCVID, sammenlignet med 66,1 % for modifiserte Duke (P = 0,033). Spesifisiteten var uendret (92,6 %). Når både sikker og mulig IE ble regnet som positiv, falt spesifisiteten til 32,5 %, noe som understreker problemet med en stor mulig-IE-gruppe [5].

Oppsummert viser valideringene at 2023 Duke-ISCVID-kriteriene forbedrer sensitiviteten sammenlignet med tidligere kriterier, særlig gjennom nye mikrobiologiske og bildemessige majorkriterier. Spesifisiteten er uendret eller noe dårligere, og den utvidede gruppen mulig IE er et gjennomgående problem.

Begrensninger

Kriteriene er ekspertkonsensusbaserte, ikke utledet fra en systematisk analyse av en kohort med definert utfall. Dette skiller dem fra mange andre kliniske risikoskår og innebærer at terskelverdiene ikke er statistisk optimert mot en bestemt populasjon.

Den utvidede listen over typiske organismer og tillegget av implanterbare elektroniske hjerteenheter som predisponerende faktor fører til at flere pasienter klassifiseres som mulig IE. I de svenske bakteriemikohortene ble 12 % av de avviste tilfellene reklassifisert til mulig IE, og ingen av disse ble behandlet for endokarditt [4]. Mulig-IE-kategorien risikerer dermed å bli en diagnostisk oppsamlingskategori som fanger opp pasienter med bakteriemi uten endokarditt.

Hvordan kriteriene presterer, varierer med pasientpopulasjonen. I den franske kohorten var spesifisiteten lavere hos pasienter med implanterbare elektroniske hjerteenheter [3], noe som gjenspeiler at FDG-PET/CT har begrenset spesifisitet ved enhetsinfeksjoner på grunn av inflammatorisk opptak rundt selve apparatet.

Kriteriene forutsetter tilgang til avansert diagnostikk. FDG-PET/CT, cardiac CT og molekylære mikrobiologiske metoder er ikke universelt tilgjengelige, og ytelsen i ressurssvake settinger er ikke validert.

Patologiske kriterier overstyrer den kliniske klassifiseringen. En pasient kan avvises klinisk og likevel ha sikker IE dersom patologien er positiv, noe som understreker at kalkulatoren er et klassifiseringsverktøy og ikke et diagnostisk fasitsvar.

Erfaring fra nordisk klinisk praksis

To av de publiserte valideringsstudiene er fra Sverige [4, 5], noe som gir dem særlig relevans for nordisk klinisk praksis. Lundastudiene viser at kriteriene fungerer rimelig godt i nordisk sykehusmedisin, men bekrefter også det internasjonale problemet med en stor mulig-IE-gruppe. Tradisjonen med tverrfaglige endokardittteam innen infeksjonsmedisin og kardiologi, der behandlingsbeslutninger tas kollektivt og ikke etter en poengsum, passer godt med kriterienes rolle som klassifiseringsinstrument snarere enn beslutningsverktøy.

En praktisk konsekvens er at kategorien mulig IE bør utløse en konkret plan og ikke en avventende holdning: nye blodkulturer før eventuell antibiotika, transøsofageal ekkokardiografi dersom den transtorakale undersøkelsen er utilstrekkelig, og vurdering i endokardittteam med fastsatt tidspunkt for ny klassifisering. Uten en slik plan blir den utvidede mulig-IE-gruppen først og fremst en kilde til forlenget antibiotikabruk uten diagnostisk avklaring.

Kilder

1. Fowler VG Jr, Durack DT, Selton-Suty C, m.fl. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526. PMID: 37138445
2. van der Vaart TW, Bossuyt PMM, Durack DT, m.fl. External Validation of the 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Diagnostic Criteria for Infective Endocarditis. Clin Infect Dis. 2024;78(4):922-929. PMID: 38330166
3. Goehringer F, Lalloué B, Selton-Suty C, m.fl. Compared Performance of the 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases, 2000 Modified Duke, and 2015 European Society of Cardiology Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis in a French Multicenter Prospective Cohort. Clin Infect Dis. 2024;78(4):937-948. PMID: 38330171
4. Lindberg H, Berge A, Jovanovic-Stjernqvist M, m.fl. Performance of the 2023 Duke-International Society of Cardiovascular Infectious Diseases Diagnostic Criteria for Infective Endocarditis in Relation to the Modified Duke Criteria and to Clinical Management: Reanalysis of Retrospective Bacteremia Cohorts. Clin Infect Dis. 2024;78(4):956-963. PMID: 38330240
5. Avogadri N, Ivarsson A, Burup Kristensen C, m.fl. Evaluation of the 2023 Duke-ISCVID criteria for infective endocarditis in patients referred to the Lund infective endocarditis team. Infect Dis (Lond). 2025;57(2):150-158. PMID: 39269886