DSM-5-kriterier for en manisk episode (bipolar I-lidelse)

Klinisk bakgrunn

DSM-5-kriteriene for en manisk episode er verken et graderingsverktøy eller en screening. De er en diagnostisk sjekkliste som avgjør om en pasient oppfyller kravene for bipolar lidelse type I. Den kliniske beslutningen verktøyet tjener, er om en akutt eller subakutt endring i stemningsleie og aktivitet skal klassifiseres som en manisk episode, noe som har direkte konsekvenser for diagnose, farmakologisk strategi og omsorgsnivå.

Beslutningen er vanskelig uten en strukturert vurdering, av flere grunner. For det første overlapper symptomene ved mani med andre tilstander: substansutløst mani, organisk mani, blandede episoder og schizofreni i akutt fase. For det andre krever DSM-5 at økt energi eller aktivitet foreligger som et hovedkriterium, ikke bare som ett av flere tilleggssymptomer, slik at en pasient med oppstemt stemningsleie, men uten økt aktivitet, formelt sett ikke oppfyller kriteriene. For det tredje skiller mani seg fra hypomani på tre avgjørende punkter (varighet, funksjonssvikt, psykose), og feilklassifisering fører til feil diagnose (bipolar type I mot bipolar type II) og dermed feil behandlingsstrategi.

Beregning av DSM-5-kriteriene for en manisk episode

Kriteriene utgjør en logisk sammensetning der samtlige fem vilkår må være oppfylt:

$$\text{Manisk episode} = A \land B \land C \land D \land E$$

der:

• A (stemningsforstyrrelse og aktivitet/energi): Unormalt oppstemt eller ekspansivt stemningsleie, alternativt bare irritabelt stemningsleie, i minst 1 uke, størstedelen av dagen nesten hver dag. Kravet om varighet kan fravikes dersom sykehusinnleggelse er nødvendig. Samtidig skal unormalt og vedvarende økt målrettet aktivitet eller energi foreligge gjennom hele episoden.
• B (symptomer): Minst 3 av 7 symptomer dersom stemningsleiet er oppstemt eller ekspansivt, alternativt minst 4 dersom bare irritabelt stemningsleie foreligger. Symptomene er: oppblåst selvfølelse eller grandiositet, redusert søvnbehov, mer snakkesalig enn vanlig eller talepress, tankeflukt eller subjektiv opplevelse av jagende tanker, lett distraherbar, økt målrettet aktivitet eller psykomotorisk agitasjon, samt overdreven deltakelse i aktiviteter med høy risiko for negative konsekvenser.
• C (påvirkning): Uttalt funksjonssvikt, behov for sykehusinnleggelse, eller psykotiske symptomer.
• D (eksklusjon): Episoden kan ikke tilskrives et stoff eller en annen medisinsk tilstand.

Den sentrale endringen fra DSM-IV til DSM-5 var at økt energi eller aktivitet ble flyttet fra kriterium B (tilleggssymptom) til kriterium A (hovedkriterier). I DSM-IV var stemningsendringen alene nok for kriterium A, og økt målrettet aktivitet var ett av sju tilleggssymptomer. I DSM-5 må både stemningsendring og økt energi eller aktivitet foreligge [1]. Endringen ble begrunnet med faktoranalytiske studier som har vist at hyperaktivitet og økt energi er mer sentralt for fenomenologien ved mani enn stemningsendringen selv, og at disse symptomene er lettere for pasienter og pårørende å observere og rapportere [2].

Kriteriene ble utarbeidet av American Psychiatric Association og publisert i DSM-5 i 2013. De var basert på ekspertkonsensus, systematisk litteraturgjennomgang og feltstudier gjennomført ved 11 akademiske sentre i USA og Canada [3]. Feltstudiene vurderte test-retest-pålitelighet for utvalgte diagnoser ved at to uavhengige klinikere vurderte samme pasient ved separate anledninger. Bipolar lidelse var imidlertid en av diagnosene der utvalget ble for lite for å gi presise anslag for kappa [3], og påliteligheten for nettopp manisk episode kunne derfor ikke rapporteres separat med tilstrekkelig presisjon.

Kriteriene står uendret i den reviderte utgaven DSM-5-TR fra 2022, slik at kravet om økt energi eller aktivitet i kriterium A fortsatt gjelder.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et binært utfall: kriteriene er oppfylt eller ikke. Det finnes ingen poengintervaller. Men hvert enkelt kriterium har en konkret klinisk konsekvens i vurderingen:

Når samtlige kriterier er oppfylt, stilles diagnosen bipolar lidelse type I, aktuell episode manisk, forutsatt at en tidligere manisk episode ikke allerede har fastsatt diagnosen. Psykotiske symptomer under en manisk episode regnes inn under episoden og gir ikke en separat psykosediagnose.

Validering og ytelse

Siden DSM-5-kriteriene er en diagnostisk definisjon og ikke en prediksjonsmodell, mangler tradisjonelle mål som c-statistikk eller kalibrering. I stedet har forskningen vært rettet mot hvordan kriterieendringen fra DSM-IV til DSM-5 påvirker diagnostisk forekomst og kliniske utfall.

I STEP-BD-studien ble 4 360 voksne polikliniske pasienter med bipolar lidelse ved 22 sentre i USA analysert, og av disse oppfylte 310 DSM-IV-kriteriene for en manisk eller hypoman episode ved baseline [2]. Når det tilføyde DSM-5-kriteriet om økt energi eller aktivitet ble anvendt, falt forekomsten av mani og hypomani fra 8,3 % til 4,3 %, en reduksjon på nesten halvparten. Av de 310 pasientene oppfylte 52 % også de strengere DSM-5-kriteriene. Til tross for denne markante endringen i tverrsnittsforekomst ble det ikke sett forskjeller i longitudinelle utfall (GAF, CGI) ved 1 års oppfølging mellom dem som oppfylte DSM-5-kriteriene og dem som bare oppfylte DSM-IV-kriteriene [2].

En uavhengig analyse fra Bipolar Collaborative Network, med 907 voksne pasienter med bipolar lidelse og 14 306 besøk, fant at DSM-5-kriterium A reduserte antallet pasienter med en hypoman eller manisk episode med 34 % sammenlignet med DSM-IV [4]. Besøk som oppfylte DSM-5-kriteriene, hadde høyere odds for samtlige øvrige manisymptomer, med sterkest sammenheng mellom forhøyet stemningsleie og økt energi eller aktivitet (OR 8,65). Forfatterne konkluderte med at DSM-5-kriteriene kan forebygge overdiagnostikk av bipolar lidelse, men muligens på bekostning av at hypomane og maniske episoder underdiagnostiseres [4].

DSM-5-feltstudiene testet pålitelighet for 15 voksendiagnoser og 8 barne- og ungdomsdiagnoser ved 11 akademiske sentre [3]. Av disse havnet fem diagnoser i intervallet "svært bra" (kappa 0,60 til 0,79), ni i "bra" (kappa 0,40 til 0,59) og seks i "tvilsom" (kappa 0,20 til 0,39). Åtte diagnoser, blant dem bipolar lidelse, hadde for lite utvalg for å gi presise kappaanslag. Det betyr at den interrater-reliabiliteten kalkulatoren implisitt bygger på for nettopp bipolar type I, ikke har kunnet kvantifiseres i feltstudiene med tilstrekkelig sikkerhet.

Begrensninger

Substansutløst mani. Dette er den vanligste differensialdiagnostiske fallgruven. Amfetamin, kokain, syntetiske cannabinoider og høydose steroider kan utløse et bilde som klinisk og symptomatisk er identisk med en manisk episode. Kriterium D krever at episoden ikke kan tilskrives et stoff, men i praksis er det ofte vanskelig å skille substansutløst mani fra en substansutløst debut av en underliggende bipolar lidelse. En pasient med etablert bipolar lidelse type I som drikker alkohol eller bruker sentralstimulerende midler, kan ha både en substansutløst episode og en genuin manisk episode samtidig. DSM-5 gir ingen entydig regel for denne situasjonen, og klinisk vurdering av tidsforløpet blir avgjørende.

DSM-5 presiserer én situasjon: en fullt utviklet manisk episode som oppstår under antidepressiv behandling, men som vedvarer i fullt syndromalt omfang etter at den fysiologiske effekten av behandlingen er over, regnes som en manisk episode og taler altså for bipolar lidelse type I. Dette er en vanlig problemstilling når antidepressiv monoterapi er startet på en antatt unipolar depresjon.

Organisk mani. Tyreotoksikose, hjerneskade, demens, multippel sklerose og legemidler som kortikosteroider og dopaminagonister kan utløse maniforme tilstander. Samme symptomsjekkliste kan slå ut positivt, men kriterium D utelukker diagnosen dersom en medisinsk tilstand er den sannsynlige årsaken.

Irritabel mani. Når det dominerende stemningsleiet bare er irritabelt, uten innslag av oppstemthet eller ekspansivitet, heves symptomterskelen fra 3 til 4 symptomer. Dette er klinisk relevant fordi irritabel mani er vanligere hos ungdom, ved blandede episoder og ved samtidig rusmiddelbruk, og kan bli oversett dersom man ikke merker seg at en annen terskel gjelder.

Økt energi eller aktivitet som obligatorisk kriterium. Som STEP-BD-studien viste, reduserte dette kriteriet forekomsten av diagnostiserte maniske og hypomane episoder med nesten halvparten [2]. Kritikere har framholdt at kriteriet kan føre til underdiagnostikk, særlig av hypomane episoder, der pasienten sjelden søker hjelp selv og der økt aktivitet kan være subtil eller skjult av samtidig rusmiddelbruk [1, 4]. Angst m.fl. har stilt spørsmål ved gyldigheten av både varighetskriteriene (1 uke for mani, 4 dager for hypomani) og hierarkiet mellom energi eller aktivitet og stemningsleie, og pekt på at kortere episoder er klinisk relevante og at hierarkiet er problematisk ut fra empiriske data [1].

Barn og ungdom. Kriteriene er utformet for voksne, og feltstudiene inkluderte i hovedsak voksne pasienter. Fenomenologien ved mani hos barn og ungdom avviker ofte, med blandede bilder, kronisk irritabilitet og episodiske utbrudd, noe som gjør DSM-5-kriteriene vanskelige å anvende i denne gruppen.

Blandede episoder. DSM-5 avskaffet den separate diagnosen blandet episode som fantes i DSM-IV. I stedet brukes spesifikatoren "med blandede trekk", som kan legges til en manisk, hypoman eller depressiv episode. Det innebærer at en pasient med dominerende maniske symptomer og samtidige depressive trekk klassifiseres som manisk episode med blandede trekk, ikke som en egen enhet. Kalkulatoren fanger ikke opp denne spesifikatoren.

Kilder

1. Angst J, Ajdacic-Gross V, Rössler W. Classification of mood disorders. Psychiatria Polska 2015. PMID: 26488343
2. Machado-Vieira R, Luckenbaugh DA, Ballard ED m.fl. Increased Activity or Energy as a Primary Criterion for the Diagnosis of Bipolar Mania in DSM-5: Findings From the STEP-BD Study. American Journal of Psychiatry 2017. PMID: 27523498
3. Regier DA, Narrow WE, Clarke DE m.fl. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American Journal of Psychiatry 2013. PMID: 23111466
4. Fredskild MU, Mintz J, Frye MA m.fl. Adding Increased Energy or Activity to Criterion (A) of the DSM-5 Definition of Hypomania and Mania: Effect on the Diagnoses of 907 Patients From the Bipolar Collaborative Network. Journal of Clinical Psychiatry 2019. PMID: 31665571