Coronavirus Anxiety Scale (CAS)

Klinisk bakgrunn

Coronavirus Anxiety Scale (CAS) ble utviklet tidlig under covid-19-pandemien for å fylle et bestemt tomrom: etablerte angstmål som GAD-7 og PHQ-9 måler generell angst og depresjon, men fanger ikke de somatiske angstreaksjonene som oppstår spesifikt ved eksponering for pandeminyheter. Instrumentet er ikke et mål på bekymring generelt, men et screeningverktøy for funksjonsnedsettende angst med fysiologisk manifestasjon, det som i litteraturen iblant kalles "coronaphobia". Beslutningen instrumentet tjener, er om en pasient har et angstnivå som begrunner klinisk oppfølging eller behandling, ikke om pasienten har en covid-19-diagnose.

Beregning av Coronavirus Anxiety Scale

CAS består av fem ledd som alle vurderer frekvensen av fysiologiske angstsymptomer de siste to ukene, utløst av tanker om eller eksponering for informasjon om koronaviruset. Hvert ledd skåres på en femdelt skala fra 0 (Ikke i det hele tatt) til 4 (Nesten hver dag de siste 2 ukene):

$$\text{CAS} = \sum_{i=1}^{5} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

der $x_1$ = Kjent svimmelhet, ustøhet eller nærsynkopefølelse ved lesing eller lytting til nyheter om koronaviruset, $x_2$ = Hatt vansker med å sovne eller sove videre på grunn av tanker om koronaviruset, $x_3$ = Følt seg lammet eller stiv ved tanker om eller eksponering for informasjon om koronaviruset, $x_4$ = Mistet matlysten på grunn av tanker om koronaviruset, og $x_5$ = Kjent kvalme eller hatt mageplager ved tanker om eller eksponering for informasjon om koronaviruset. Totalskåren går fra 0 til 20.

Utledningskohorten besto av 775 voksne i USA som rapporterte angst for koronaviruset, rekruttert via en nettbasert undersøkelse i mars 2020 [1]. Instrumentet ble konstruert med utgangspunkt i frykt- og angstlitteraturen, og leddene ble valgt for å måle nettopp fysiologisk baserte symptomer snarere enn kognitive. I utledningsstudien viste CAS høy intern konsistens (Cronbachs α = 0,93) og god diskriminasjon (AUC = 0,94) med en optimal terskel på ≥9 poeng, noe som ga 90 % sensitivitet og 85 % spesifisitet for funksjonsnedsettende angst [1].

Tolkning i praksis

Terskelen ≥9 er ikke en psykiatrisk diagnose, men en indikator på at angsten har nådd et nivå der den sannsynligvis medfører funksjonsnedsettelse. En pasient som når terskelen, bør få en bredere psykiatrisk vurdering, ettersom CAS ikke skiller mellom pandemispesifikk angst og underliggende angstlidelse, depresjon eller posttraumatisk stress. Skåren skal altså føre til videre utredning, ikke til et isolert tiltak.

Vanlige fallgruver

Alle fem leddene beskriver kroppslige fenomener: svimmelhet, søvnvansker, muskelstivhet, nedsatt matlyst og kvalme. De samme symptomene kan ha somatiske årsaker, fra anemi og ortostatisme til legemiddelbivirkninger og infeksjon. Ved høy skår bør det derfor gjøres en vanlig klinisk vurdering, og ikke bare en psykiatrisk, før symptomene tilskrives angst. Det er koplingen til tanker om eller eksponering for informasjon om viruset som gjør leddene angstspesifikke, og den koplingen må bekreftes i samtalen.

Skalaen er følsom for hvor pasienten er i forløpet og for nyhetsbildet. Fordi tidsvinduet er to uker, kan skåren svinge med smittebølger og medieoppmerksomhet, og et høyt tall under en bølge betyr ikke nødvendigvis en vedvarende tilstand. Ved vurdering av behandlingsrespons bør målingene derfor gjentas, og ikke bare én gang.

Validering og ytelse

CAS er validert i flere uavhengige kohorter med stort sett gode resultater.

I en uavhengig amerikansk validering på 398 voksne (Amazon MTurk, mars 2020) ble énfaktorstrukturen bekreftet med Cronbachs α = 0,92 og måleinvarians på tvers av kjønn, alder og etnisitet [2]. Diskriminasjonen for funksjonsnedsettelse, operasjonalisert som WSAS ≥21, var AUC = 0,88. Terskelen ≥9 ga her 76 % sensitivitet og 90 % spesifisitet, altså lavere sensitivitet men høyere spesifisitet enn i utledningskohorten [2]. Det innebærer at terskelen i praksis fanger færre sanne tilfeller, men også gir færre falskt positive, noe som er verdt å veie inn dersom instrumentet brukes til screening i en populasjon med lav forekomst.

En global validering på tvers av 25 land og fem kontinenter med 10 232 deltakere (data samlet inn mars 2021) fant énfaktorstrukturen stabil med Cronbachs α = 0,918 globalt og måleinvarians på tvers av land, kjønn og alder [3]. Enkeltland med noe lavere, men likevel akseptable verdier ble notert (Brasil, India, Portugal, Sør-Afrika, α < 0,89). Yngre personer, personer i individualistiske kulturer og de som selv eller gjennom nærstående var rammet av covid-19, hadde høyere skår [3].

En kinesisk validering blant 811 helsearbeidere i førstelinjen under Omikron-bølgen (mai 2022) viste Cronbachs α = 0,895, retestreliabilitet 0,901 ved 10 dagers intervall og en énfaktorstruktur som forklarte 72,6 % av variansen [4]. Konvergent validitet ble bekreftet gjennom korrelasjoner med PTSD (r = 0,619), frykt for covid-19 (r = 0,550) og depresjon (r = 0,367) [4]. I en IRT-analyse hadde samtlige ledd diskriminasjonsparametre over 1,70 og vanskelighetsparametre mellom 1,13 og 2,83, noe som tyder på at skalaen fungerer best ved moderat til alvorlig angst og er mindre følsom for lette plager [4].

Begrensninger

CAS måler somatiske angstreaksjoner, ikke kognitiv bekymring eller katastrofetanker. En pasient med uttalt frykt for covid-19, men uten somatiske symptomer, kan derfor få lav skår til tross for klinisk signifikant angst. Instrumentet bør følgelig ikke brukes som eneste angstvurdering, men som et supplement til bredere instrumenter som GAD-7.

Utledningskohorten besto av amerikanske voksne som ble rekruttert på nett i pandemiens tidlige fase i mars 2020, en periode preget av ekstrem informasjonsintensitet og stor usikkerhet. Terskelverdien ≥9 kan derfor gjenspeile en kontekst med høyere basisforekomst av pandemirelatert angst enn det som gjelder i en endemisk fase. Den lavere sensitiviteten (76 %) i den uavhengige amerikanske valideringen sammenliknet med utledningen (90 %) er et tegn på at terskelen ikke er robust på tvers av populasjoner [2].

Instrumentet er ikke validert for barn eller ungdom. Det mangler også spesifikke normer for ulike kulturelle kontekster, selv om måleinvarians er vist globalt [3]. Til sist er CAS et screeningverktøy, ikke et diagnostisk instrument: en skår over terskelen begrunner videre vurdering, men stiller ingen diagnose.

Kilder

1. Lee SA. Coronavirus Anxiety Scale: A brief mental health screener for COVID-19 related anxiety. Death Stud 2020. PMID: 32299304
2. Lee SA m.fl. Clinically significant fear and anxiety of COVID-19: A psychometric examination of the Coronavirus Anxiety Scale. Psychiatry Res 2020. PMID: 32460185
3. Lieven T. Global validation of the Coronavirus Anxiety Scale (CAS). Curr Psychol 2021. PMID: 34873385
4. Zhang D m.fl. Psychometric properties of the Coronavirus Anxiety Scale based on Classical Test Theory (CTT) and Item Response Theory (IRT) models among Chinese front-line healthcare workers. BMC Psychol 2023. PMID: 37550697