Clinical Dementia Rating (CDR) Scale

Klinisk bakgrunn

Clinical Dementia Rating (CDR) Scale dekker et bestemt behov: å stadieinndele alvorlighetsgraden av demens på en måte som integrerer både kognitivt og funksjonelt nivå, ikke bare testprestasjon. Ren kognitiv testing (MMSE, MoCA) fanger ikke funksjonsfall, og funksjonsskalaer (ADL, IADL) fanger ikke tidlig kognitiv svikt. CDR kombinerer begge dimensjonene i en semistrukturert vurdering som bygger på intervju med pasienten og en informant, og gir både en global stadieinndeling og en summert skår (CDR-SB) for longitudinell oppfølging.

Instrumentet er særlig verdifullt i den tidligste fasen, der grensen mellom mild kognitiv svikt og svært lett demens er vanskelig å trekke. CDR har vist god evne til å skille personer uten demens fra personer med demens alt ved CDR 0,5 [2].

Beregning av Clinical Dementia Rating

CDR vurderer seks domener, hvert på en skala fra 0 til 3 (med trinn på 0,5 for de fleste domenene):

• Hukommelse (ankerdomene): 0, 0,5, 1, 2, 3
• Orientering: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Dømmekraft og problemløsning: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Samfunnsaktiviteter: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Hjem og fritidsinteresser: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Personlig stell: 0, 1, 2, 3 (mangler trinnet 0,5)

Den globale CDR bestemmes av en ankringsalgoritme der hukommelse er hoveddomenet. Hvis minst tre av de fem sekundære domenene samsvarer med hukommelsesskåren, settes den globale CDR lik hukommelsesskåren. Hvis tre eller flere sekundære domener avviker i samme retning (høyere eller lavere enn hukommelsen), forskyves den globale CDR mot den siden, til den vanligste verdien blant de avvikende domenene. Egne regler gjelder for hukommelse = 0 (global CDR kan ikke bli høyere enn 0,5 når hukommelsen er 0) og for hukommelse = 0,5 (global CDR kan ikke bli 0 når hukommelsen er 0,5).

Summen av bokser (CDR-SB) er den enkle summen av alle seks domeneskårene:

$$\text{CDR-SB} = M + O + J + C + H + P$$

der $M$ = Hukommelse, $O$ = Orientering, $J$ = Dømmekraft og problemløsning, $C$ = Samfunnsaktiviteter, $H$ = Hjem og fritidsinteresser, $P$ = Personlig stell. Intervall: 0 til 18.

Derivasjonskohorten besto av pasienter ved Washington University School of Medicine i St. Louis, der Morris i 1993 publiserte den nåværende versjonen med eksplisitte skåringsregler [1]. Skalaen ble opprinnelig utviklet for Alzheimers sykdom, men har siden blitt brukt bredt ved nevrodegenerative sykdommer generelt.

Tolkning i praksis

Den globale CDR gir en femtrinns stadieinndeling. CDR-SB gir en finere inndeling innenfor hvert stadium og er å foretrekke når en pasient følges over tid.

For CDR-SB har O'Bryant m.fl. i en kohort på 1 577 deltakere (110 kontroller, 202 med mild kognitiv svikt, 1 265 med sannsynlig Alzheimers sykdom) utledet intervaller som svarer til de globale stadiene [5]:

Disse intervallene ble validert i en separat del av kohorten med kappa 0,86 til 0,94, og 93 % av deltakerne ble klassifisert innenfor de nye kategoriene [5]. I klinisk praksis betyr en CDR-SB under 4,5 at pasienten sannsynligvis er i en svært tidlig fase, der observasjon og oppfølging kan være mer adekvat enn etablert demensbehandling, mens verdier over 9,0 tyder på moderat demens med behov for strukturert planlegging av omsorgen.

CDR-SB er også det instrumentet som brukes som effektmål i kliniske studier av sykdomsmodifiserende behandling ved Alzheimers sykdom, blant annet som primært endepunkt i fase 3-studien av lecanemab (2023). Klinikeren vil derfor møte CDR-SB både som verktøy for stadieinndeling i praksis og som den skalaen behandlingseffekter rapporteres på i litteraturen, og det er nyttig å kjenne hvor store endringer i skåren som faktisk er klinisk merkbare.

Validering og ytelse

CDR er oversatt til over 60 språk og validert i flere populasjoner, inkludert asiatiske kohorter med blandet etnisk sammensetning [2]. En særskilt utfordring er vurdering av pasienter uten informant. Nyunt m.fl. utviklet og validerte en modifisert versjon (CDR-NI) for hjemmeboende eldre uten informant i Singapore [3]. I en kohort på 90 personer (gjennomsnittsalder 71 år, 56 % bodde alene) ble det oppnådd interrater-reliabilitet med kappa 0,95 for global skår og 0,77 til 1,00 for de enkelte domenene, med test-retest kappa 0,80 for global skår. Samsvaret med klinisk diagnose etter DSM-IV var kappa 0,79 [3]. Lavest reliabilitet hadde domenene dømmekraft og problemløsning samt samfunnsaktiviteter (kappa 0,77 og 0,79 for interrater-reliabilitet), noe som gjenspeiler at disse domenene krever mest klinisk tolkning og er mest påvirket av kulturelle faktorer [2, 3].

I en brasiliansk kohort på 407 deltakere med lavt utdanningsnivå (gjennomsnitt 4 år) viste CDR-SB god diagnostisk validitet: en terskel på ≥0,5 for å skille mild kognitiv svikt fra friske kontroller ga sensitivitet 100 % og spesifisitet 98,3 %, og en terskel på ≥4,5 for å skille mild kognitiv svikt fra demens ga sensitivitet 96,4 % og spesifisitet 100 % [6]. Resultatene liknet dem fra originalkohorten med høyere utdanningsnivå, noe som taler for at CDR-SB er relativt robust mot utdanningseffekter.

Når det gjelder longitudinell sensitivitet, fant Benoit m.fl. i en prospektiv kohort på 1 091 pasienter med sannsynlig Alzheimers sykdom at CDR-SB hadde lavere sensitivitet for å klassifisere moderat demens korrekt (78 %) enn MMSE (92 %) og ADAS-Cog (92 %) [4]. Feilklassifisering av det moderate stadiet var omtrent like sannsynlig mot lett som mot alvorlig (rundt 11 % hver) med CDR-SB, mens MMSE og ADAS-Cog heller feilklassifiserte mot lett enn mot alvorlig [4]. Det betyr at CDR-SB, tross sin finere oppløsning, ikke er bedre enn andre instrumenter til å bestemme den eksakte alvorlighetsgraden på et gitt tidspunkt; styrken ligger i å fange endring over tid framfor i tverrsnittsklassifisering.

Begrensninger

CDR krever et semistrukturert intervju med både pasienten og en pålitelig informant. Det er ikke et egenutfyllingsskjema og kan ikke administreres per post eller telefon på en pålitelig måte. Mangel på informant er et vanlig problem, særlig blant eldre som bor alene, og selv om modifiserte versjoner (CDR-NI) har vist akseptabel ytelse [3], er de ikke fullt likeverdige med originalversjonen.

Domenene dømmekraft og problemløsning, samfunnsaktiviteter samt hjem og fritidsinteresser er de mest subjektive og mest kulturavhengige. Premorbid livsstil, utdanningsnivå og kulturelle normer påvirker hva som regnes som "normalt" for en gitt pasient, og vurderingen kan avvike systematisk mellom kulturer dersom tilpasningen ikke gjøres eksplisitt [2].

En gjennomgående skåringsregel er lett å overse: domenene skal skåres ut fra tap sammenlignet med pasientens eget tidligere funksjonsnivå, og bare for svikt som skyldes kognitiv svikt. En pasient som har sluttet å lage mat eller å delta i foreningslivet på grunn av artrose, nedsatt syn eller hjertesvikt, skal ikke skåres ned i "Hjem og fritidsinteresser" eller "Samfunnsaktiviteter" av den grunn. Blandes somatisk funksjonstap inn i skåringen, blir både den globale CDR og CDR-SB systematisk for høye hos multisyke eldre.

Den globale CDR har relativt grove trinn (0, 0,5, 1, 2, 3) og er derfor mindre sensitiv for små endringer. CDR-SB er å foretrekke for longitudinell oppfølging, men som nevnt over er den ikke uimottakelig for feilklassifisering, særlig rundt grensen mellom lett og moderat demens [4].

CDR ble utviklet for Alzheimers sykdom. Ved andre demensformer, særlig frontotemporal lobær degenerasjon, der atferdssymptomer dominerer tidlig og hukommelsessvikten kan være diskret, kan ankringen i hukommelsesdomenet føre til at alvorlighetsgraden undervurderes. Skalaen er heller ikke validert systematisk for ikke-nevrodegenerativ kognitiv svikt, som delirium eller depresjon.

Kilder

1. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993. PMID: 8232972
2. Lim WS, Chong MS, Sahadevan S. Utility of the clinical dementia rating in Asian populations. Clinical Medicine & Research 2007. PMID: 17456836
3. Nyunt MS, Chong MS, Lim WS m.fl. Reliability and validity of the Clinical Dementia Rating for community-living elderly subjects without an informant. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra 2013. PMID: 24348502
4. Benoit JS, Chan W, Piller L m.fl. Longitudinal sensitivity of Alzheimer's disease severity staging. American Journal of Alzheimer's Disease and Other Dementias 2020. PMID: 32573256
5. O'Bryant SE, Waring SC, Cullum CM m.fl. Staging dementia using Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes scores: a Texas Alzheimer's research consortium study. Archives of Neurology 2008. PMID: 18695059
6. Lima APV, Castilhos R, Chaves MLF. The use of the Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes scores in detecting and staging cognitive impairment/dementia in Brazilian patients with low educational attainment. Alzheimer Disease and Associated Disorders 2017. PMID: 28700383