Centor-score (modifisert/McIsaac)

Klinisk bakgrunn

Ved akutt sår hals er klinisk undersøkelse alene en upålitelig metode for å skille gruppe A-streptokokkfaryngitt fra viral faryngitt. Centor-skår (modifisert/McIsaac) gir en strukturert risikostratifisering som støtter beslutningen om videre testing og antibiotikabehandling. Skåren har som mål å identifisere pasienter med så lav sannsynlighet for streptokokkinfeksjon at testing kan unnlates, og å rette testingen mot dem med høyere sannsynlighet. Uten en strukturert modell varierer forskrivningen kraftig mellom leger, og en betydelig andel antibiotika ordineres til pasienter med negativ streptokokkdyrkning [1].

Beregning av Centor-skår (modifisert/McIsaac)

$$\text{Skår} = t + l + f + c + a$$

der:

• $t = 1$ ved tonsilleksudat eller hevelse, ellers 0
• $l = 1$ ved ømme/hovne fremre halslymfeknuter, ellers 0
• $f = 1$ ved temperatur $> 38,\text{°C}$, ellers 0
• $c = 1$ ved fravær av hoste, ellers 0
• $a = +1$ for alder 3-14, $0$ for 15-44, $-1$ for $\geq 45$

De fire kliniske variablene utgjør den opprinnelige Centor-skåren, utledet på 286 voksne pasienter ved et akuttmottak tidlig på 1980-tallet [2]. McIsaac-modifikasjonen tilfører aldersjusteringen og ble utledet fra 521 pasienter ved en universitetstilknyttet allmennmedisinsk praksis i Toronto. Grunnkilden for denne teksten er den påfølgende valideringen på 621 barn og voksne i 49 kanadiske lokalsamfunn, vurdert av 97 allmennleger [1].

Skåren strekker seg fra −1 til 5. Ved praktisk bruk normaliseres verdiene −1 og 5 til 0 respektive 4, noe som gir en anvendelig skala på 0 til 4 poeng [2].

Tolkning i praksis

Sannsynligheten for gruppe A-streptokokkfaryngitt øker trinnvis med skåren. I en stor amerikansk valideringskohort på drøyt 200 000 pasienter var andelen streptokokkpositive ved den enkelte McIsaac-skåren [2]:

Ved lav skår (0-1) er sannsynligheten for streptokokkinfeksjon tilstrekkelig lav til at verken testing eller antibiotika er berettiget, særlig i populasjoner med lav risiko for revmatisk feber. Ved skår 2 foreligger en intermediær sannsynlighet der testing kan vurderes individuelt. Ved skår ≥3 er sannsynligheten tilstrekkelig høy til at testing med POCT (hurtigtest for antigen eller molekylær test) anbefales. Empirisk antibiotikabehandling uten testbekreftelse ved skår 3-4 fører imidlertid til en høy andel unødvendige resepter hos voksne [4].

Å bruke skåren til å styre testingen, i stedet for å teste alle eller behandle empirisk ved høy skår, kan redusere antibiotikaforskrivningen til pasienter med negativ dyrkning med over 60 % og den totale antibiotikaforskrivningen med drøyt halvparten, samtidig som antallet dyrkningsprøver reduseres med omkring en tredjedel [1].

Validering og ytelse

I den opprinnelige valideringskohorten viste skåren en sensitivitet på 85,0 % og en spesifisitet på 92,1 % for identifisering av gruppe A-streptokokkfaryngitt, uten statistisk signifikant forskjell fra den akademiske utledningskohorten (83,1 % respektive 94,3 %) [1].

Den store valideringsstudien fra amerikanske klinikker i butikkjeder (206 870 pasienter i 26 delstater) bekreftet skårens diskriminerende evne med en AUC på 0,71 for McIsaac-skåren og 0,72 for Centor-skåren [2]. Dette er lavere enn den opprinnelige Centor-studiens AUC på 0,78, men på nivå med tidligere uavhengige valideringer. De observerte andelene streptokokkpositive ved den enkelte skåren overlappet konfidensintervallene fra tidligere studier, noe som støtter kalibreringen [2].

En logistisk regresjonsanalyse på valideringsmaterialet valgte de samme fire kliniske prediktorene som i den opprinnelige Centor-modellen. Tonsilleksudat hadde høyest oddsratio (3,1), fulgt av ømme fremre halslymfeknuter (2,2), feber (1,7) og fravær av hoste (1,6) [2].

Begrensninger

Skåren er beregnet for pasienter med akutt sår hals og er ikke validert for kroniske eller residiverende symptomer. Den skal ikke brukes for barn under 3 år.

En systematisk oversikt og metaanalyse av studier i spesialisthelsetjenesten fant at både Centor- og McIsaac-skåren har begrenset nytte som triageringsverktøy ved sykehuspoliklinikker, der pasientsammensetningen skiller seg fra primærhelsetjenesten. Ved høye terskelverdier overses for mange sanne tilfeller, og ved lave terskler behandles for mange falskt positive, med bredt overlappende konfidensintervaller mellom skårene [3].

Empirisk behandling av voksne med skår 3-4 uten testbekreftelse er forbundet med høy andel unødvendige antibiotikaresepter, fordi spesifisiteten på dette skårnivået er lav [4]. Skåren bør derfor ikke brukes som eneste grunnlag for antibiotikabeslutning ved skår ≥3; en POCT eller dyrkning bør bekrefte streptokokkinfeksjon før behandling startes.

Skåren kan ikke skille streptokokkbærere fra pasienter med akutt infeksjon. En positiv POCT eller dyrkning kan dermed representere kolonisering snarere enn symptomgivende infeksjon, særlig hos barn der bærerskap er vanlig. Sesongmessig variasjon i forekomsten av gruppe A-streptokokkfaryngitt påvirker i tillegg den prediktive verdien: ved lav forekomst i befolkningen synker den positive prediktive verdien selv ved høy skår.

Skåren forutsetter at tilstanden er en ukomplisert akutt faryngitt. Ensidige kraftige smerter, trismus, sikling, grøtet stemme, stridor, hevelse på halsen eller påvirket allmenntilstand skal utredes som mulig peritonsillær abscess, dyp halsinfeksjon eller epiglotitt, uavhengig av poengsummen, og skåren har ingen plass i den vurderingen. Hos ungdom og unge voksne med langvarige eller forverrede plager bør også mononukleose og, ved sepsispreget forløp, Lemierres syndrom tas med i differensialdiagnosen. I Storbritannia anbefaler NICE skåringsverktøyet FeverPAIN som et alternativ til Centor-skår for samme beslutning; de to verktøyene bruker delvis ulike kriterier og skal ikke blandes i samme vurdering.

Lav forekomst av revmatisk feber

I høyinntektsland er forekomsten av akutt revmatisk feber svært lav (omkring 3,4 tilfeller per 100 000 innbyggere sammenlignet med 444 per 100 000 i lavinntektsland), noe som begrunner en restriktiv holdning til antibiotika ved sår hals [5]. En sammenlignende studie av ni håndteringsstrategier, med svensk deltakelse, viste at det for pasienter med lav risiko for revmatisk feber er rimelig bare å vurdere antibiotika dersom pasienten har 3-4 McIsaac-poeng og en POCT bekrefter at det foreligger gruppe A-streptokokker [5]. Denne strategien ville kreve testing av bare 10-15 % av pasientene og antibiotikabehandling til bare 3,5-6,6 %, samtidig som pasienter med faktisk streptokokkinfeksjon ikke forblir ubehandlet i ukompliserte tilfeller [5].

Kilder

1. McIsaac WJ m.fl. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000. PMID: 11033707
2. Fine AM m.fl. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012. PMID: 22566485
3. Kanagasabai A m.fl. Systematic review and meta-analysis of the accuracy of McIsaac and Centor score in patients presenting to secondary care with pharyngitis. Clin Microbiol Infect. 2024. PMID: 38182052
4. McIsaac WJ m.fl. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004. PMID: 15069046
5. Gunnarsson R m.fl. What is the optimal strategy for managing primary care patients with an uncomplicated acute sore throat? BMJ Open. 2022. PMID: 35487741