CAGE-spørsmål for alkoholbruk

Klinisk bakgrunn

Alkoholproblemer er vanlige både i primærhelsetjenesten og hos inneliggende pasienter, og de identifiseres ofte for sent eller ikke i det hele tatt. I en sykehuskohort med 1 133 innlagte pasienter oppfylte 30 % av mennene og 8 % av kvinnene DSM-IV-kriteriene for alkoholmisbruk eller alkoholavhengighet, men helsepersonellet merket seg problemet hos bare en liten andel av disse [2]. Behovet for et kort screeninginstrument som kan brukes uten særskilt utstyr eller laboratorieprøver, er åpenbart.

CAGE-spørsmålene fyller nettopp denne funksjonen: fire ja/nei-spørsmål som kan stilles muntlig på under ett minutt. Instrumentet er ikke ment å stille diagnose eller å tallfeste forbruket, men å vekke mistanke om problematisk drikking som gir grunn til fordypet anamnese. Det er særlig utformet for å fange opp alkoholmisbruk og alkoholavhengighet, ikke risikobruk i seg selv, og dette er et viktig skille sammenlignet med nyere instrumenter som AUDIT.

Beregning av CAGE-spørsmålene

CAGE-spørsmålene består av fire binære spørsmål, hvert gitt 0 poeng (nei) eller 1 poeng (ja):

$$\text{CAGE} = C + A + G + E$$

der:

• $C$: Følt at du burde skjære ned (Cut down) på drikkingen
• $A$: Følt deg irritert (Annoyed) over kritikk av drikkingen din
• $G$: Følt skyld (Guilty) over drikkingen
• $E$: Tatt en morgendrink som oppkvikker (Eye-opener)

Samlet skår går fra 0 til 4. En verdi på 2 eller høyere taler for alkoholisme og bør føre til videre utredning.

Instrumentet ble publisert i 1984 av Ewing og beskrevet som et klinisk verktøy utarbeidet på grunnlag av erfaring fra pasientintervjuer [1]. Originalartikkelen var ikke en formell valideringsstudie med definert kohort og utfallsmål i moderne forstand, men en klinisk beskrivelse av hvordan spørsmålene ble identifisert og hvordan de ble brukt i klinisk arbeid og forskning. Det gikk flere år før CAGE-spørsmålenes diagnostiske egenskaper ble systematisk testet mot strukturerte diagnostiske intervjuer.

Tolkning i praksis

Et enkelt positivt svar, særlig "Eye-opener" (morgendrink), bør tas på alvor selv om samlet skår ikke når 2. Eye-opener er det enkeltspørsmålet som sterkest korrelerer med fysiologisk avhengighet. En pasient som trenger alkohol om morgenen for å fungere, har sannsynligvis en etablert avhengighet uansett hva de øvrige svarene viser.

En positiv screening er ikke en diagnose. CAGE-spørsmålene tallfester verken forbruksnivå eller abstinensrisiko. Før behandlingsbeslutninger tas, bør pasienten også vurderes med henblikk på abstinenssymptomer, tidligere abstinenskramper eller delirium, samt somatisk påvirkning.

Spørsmålene er i originalformen livstidsorienterte ("noen gang"), og et positivt svar kan derfor gjelde en periode som ligger år tilbake. Når skåren brukes til å vurdere den aktuelle situasjonen, bør hvert positivt svar følges av et spørsmål om tidspunkt, for eksempel om det gjelder siste året. En variant tilpasset også rusmidler, CAGE-AID (CAGE Adapted to Include Drugs), brukes der både alkohol og andre rusmidler er aktuelle.

Validering og ytelse

CAGE-spørsmålene er validert i en rekke settinger med varierende resultat. En diagnostisk metaanalyse av Aertgeerts og medarbeidere inkluderte 10 studier som brukte DSM-kriterier som referansestandard [3]. Ved terskelen ≥2 var samlet sensitivitet 0,87 for inneliggende pasienter, men bare 0,71 i primærhelsetjenesten og 0,60 i poliklinisk virksomhet. Samlet AUC var 0,87 (95 % KI 0,85 til 0,89). Sannsynlighetsratene var relativt konstante på tvers av populasjonene: LR+ 3,44 og LR− 0,18. Forfatterne konkluderte med at CAGE ved den anbefalte terskelen ≥2 har begrenset verdi som screeninginstrument i primærhelsetjenesten, der sensitiviteten er for lav til å identifisere en betydelig andel av tilfellene [3].

I en systematisk oversikt av Fiellin og medarbeidere over screeningmetoder i primærhelsetjenesten varierte CAGE-spørsmålenes sensitivitet mellom 43 og 94 % og spesifisiteten mellom 70 og 97 % for alkoholmisbruk og alkoholavhengighet [4]. Oversikten fant at CAGE var overlegent til å identifisere misbruk og avhengighet, mens AUDIT gjorde det bedre for risikobruk og skadelig drikking [4]. Dette er et sentralt skille: CAGE-spørsmålene er konstruert for å fange opp etablert problematisk drikking, ikke et forbruk som ligger over risikogrensene, men som ennå ikke har gitt konsekvenser.

I en sykehuskohort med 1 133 innlagte voksne pasienter ble CAGE-spørsmålenes sensitivitet målt til 77 % og spesifisiteten til 99 % ved terskelen ≥2, med DSM-IV som referansestandard [2]. Her var altså spesifisiteten svært høy, noe som betyr få falskt positive, men sensitiviteten lot en fjerdedel av tilfellene bli uoppdaget. AUDIT gjorde det i samme studie bedre når det gjelder sensitivitet (89 %) ved sammenlignbar spesifisitet (91 %).

Mitchell og medarbeidere foreslo i en metaanalyse fra 2014 en totrinnsmodell: to korte forbruksspørsmål som første trinn, fulgt av CAGE som andre trinn for dem som screenes positive [5]. Denne kombinasjonen oppnådde en samlet treffsikkerhet på 90,9 % og krevde i gjennomsnitt bare 3,3 spørsmål per pasient. Enkeltspørsmål alene hadde lav sensitivitet (54,5 %), og to spørsmål alene hadde høy sensitivitet (87,2 %), men lavere spesifisitet (79,8 %) [5].

Begrensninger

CAGE-spørsmålene har flere velkjente svakheter:

Fanger ikke opp risikobruk. Spørsmålene handler om reaksjoner på og konsekvenser av drikking, ikke om forbruksnivå. En pasient med høyt, men ennå konsekvensfritt forbruk kan screenes negativ. For å identifisere risikobruk er AUDIT eller AUDIT-C bedre egnet [4].

Dårligere ytelse i primærhelsetjenesten. Sensitiviteten ved terskelen ≥2 er betydelig lavere i primærhelsetjenestens populasjoner enn hos inneliggende pasienter, fordi forekomsten av etablert avhengighet er lavere og sykdomsspekteret bredere [3]. Det betyr at instrumentet hos fastlegen overser en andel av pasientene som faktisk har problematisk drikking.

Avhengig av ærlige svar. Siden spørsmålene er selvrapporterte og berører skyld og irritasjon, kan pasienter med skam eller fornektelse unngå å svare ærlig. Dette gjelder særlig i sammenhenger der pasienten opplever at svarene kan få rettslige eller arbeidsrelaterte konsekvenser.

Mindre godt studert hos kvinner og eldre. CAGE-spørsmålene ble utviklet i en tid da alkoholproblemer hos kvinner var underdiagnostisert, og spørsmålene gjenspeiler et drikkemønster som historisk har vært vanligere hos menn. Hos eldre pasienter kan "Eye-opener"-spørsmålet blandes sammen med bruk av sovemidler eller smertestillende legemidler om morgenen, noe som kan gi falskt positive svar.

Ikke egnet til tallfesting. Skåren sier ingenting om forbruksvolum, abstinensrisiko eller alvorlighetsgrad. En positiv screening må alltid følges av en strukturert vurdering.

Kilder

1. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 1984. PMID: 6471323
2. Hearne R, Connolly A, Sheehan J. Alcohol abuse: prevalence and detection in a general hospital. J R Soc Med 2002. PMID: 11823551
3. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol 2004. PMID: 15019008
4. Fiellin DA, Reid MC, O'Connor PG. Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med 2000. PMID: 10888972
5. Mitchell AJ, Bird V, Rizzo M m.fl. Accuracy of one or two simple questions to identify alcohol-use disorder in primary care: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2014. PMID: 24982493