Bush-Francis vurderingsskala for katatoni

Klinisk bakgrunn

Katatoni er et nevropsykiatrisk syndrom med motoriske, atferdsmessige og autonome trekk som kan opptre ved psykose, affektive lidelser, organisk hjernesykdom, autoimmun encefalitt og somatisk sykdom. Tilstanden blir ofte ikke erkjent, særlig på somatiske sengeposter og intensivavdelinger, der symptomene lett tolkes som delirium, akatisi eller sedasjon. Konsekvensen av et oversett tilfelle kan være alvorlig, fordi forsinket behandling øker morbiditet og mortalitet, og fordi antipsykotika, som ofte gis ved mistanke om psykose, kan forverre katatoni eller utløse et malignt katatont syndrom.

Bush-Francis skåringsskala for katatoni fyller to funksjoner samtidig: den screener for forekomst av katatoni, og den kvantifiserer alvorlighetsgraden for oppfølging av behandlingsrespons. Instrumentet er det mest utbredte i litteraturen og utgjør referansestandarden i de fleste kliniske studiene av katatoni.

Den alvorligste formen, malign katatoni, kjennetegnes av feber, autonom instabilitet og rigiditet, og den er en akuttmedisinsk tilstand. Bildet overlapper klinisk med malignt nevroleptikasyndrom, og de to kan være vanskelige å skille fra hverandre hos en pasient som nylig har fått antipsykotika. Dette er en av grunnene til at en strukturert vurdering av katatoni hører med i utredningen av en akutt forvirret eller stiv pasient, og ikke bare hos dem som er henvist til psykiatrisk vurdering.

Beregning av Bush-Francis skåringsskala

Instrumentet består av to deler. De første 14 leddene utgjør Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI), som brukes for å avgjøre om katatoni foreligger. Hvert ledd vurderes på en firegradig skala: 0 (fraværende), 1 (enkeltstående eller lett), 2 (hyppig eller moderat), 3 (konstant eller alvorlig). Screeningkriteriet er oppfylt når minst 2 av de 14 leddene skåres høyere enn 0 og symptomene har vart i minst 24 timer:

$$\text{Katatoni foreligger hvis} \geq 2 \text{ av ledd 1-14 har skår} > 0 \text{ i} \geq 24 \text{ timer}$$

Alle 23 leddene vurderes deretter for en samlet skår for alvorlighetsgrad:

$$\text{BFCRS}$${\text{total}} = \sum{i=1}^{23} \text{skår}_i, \quad \text{skår}_i \in {0,1,2,3}

Teoretisk spennvidde er altså 0 til 69. Høyere skår indikerer alvorligere katatoni, men skalaen har ingen anerkjent terskel for "alvorlig katatoni" i den forstand at et bestemt poengnivå styrer valget av behandling. Den viktigste kliniske verdien av skåren er snarere å følge endring over tid, for eksempel før og etter en lorazepamtest eller ECT-behandling.

Utledningskohorten besto av 215 konsekutivt innlagte pasienter ved en akademisk psykiatrisk sengepost i USA [1]. Av disse oppfylte 15 (7 prosent) kriteriene for katatoni. Instrumentet ble konstruert ut fra operasjonaliserte definisjoner av katatone tegn hentet fra publiserte kilder. Reliabiliteten mellom vurderere for totalskåren var høy i den opprinnelige studien, med en intraklassekorrelasjon på 0,93 for hele skalaen og 0,95 for screeninginstrumentet [1].

Tolkning i praksis

Skalaen gir to atskilte beslutningsgrunnlag: et diagnostisk (BFCSI) og et kvantitativt (BFCRS totalskår).

En positiv lorazepamtest, med tydelig reduksjon av symptomene innen 30 til 60 minutter etter 1 til 2 mg iv eller im, støtter diagnosen og er samtidig en terapeutisk test. Manglende respons utelukker likevel ikke katatoni, fordi noen pasienter, særlig ved alvorlig eller langvarig katatoni, trenger høyere doser eller ECT.

To praktiske forhold avgjør om gjentatte skåringer er tolkbare. Antipsykotika bør unngås eller trappes ned mens katatonien står ubehandlet, fordi de både kan forverre tilstanden og gjøre skåren vanskelig å tolke. Og skåringen bør gjøres på omtrent samme tid i forhold til doseringen av benzodiazepin, ellers måler man svingninger i legemiddeleffekt snarere enn forløpet av tilstanden.

Validering og ytelse

Flere eksterne valideringsstudier er gjennomført i ulike populasjoner og språkversjoner. En brasiliansk validering med 30 pasienter med katatoni og 30 uten viste en reliabilitet mellom vurderere på 0,96 for hele skalaen og 0,97 for screeninginstrumentet, som er på nivå med originalstudien [2]. Pasienter med katatoni hadde en gjennomsnittlig totalskår på 20,1 mot 0,47 hos dem uten katatoni, noe som indikerer god diskriminerende evne mellom gruppene [2].

En indisk studie med 300 akuttinnlagte psykiatriske pasienter fant at BFCSI med terskelen ≥ 2 ledd ga en sensitivitet på 100 prosent og en spesifisitet på 96,2 prosent for katatoni, med et AUC på 0,98 [3]. Tilsvarende for hele BFCRS med ≥ 2 ledd var sensitivitet 100 prosent, spesifisitet 90,7 prosent og AUC 0,95 [3]. Studien fant også at BFCRS fanget opp flere tilfeller enn BFCSI, med en økning i prevalens fra 16,3 til 20,3 prosent, noe som tyder på at screeninginstrumentet kan overse tegn som krever aktiv provokasjon (for eksempel mitgehen, gegenhalten, ambitendens) [3].

På en intensivavdeling, i en kohort med 136 mekanisk ventilerte eller vasopressorbehandlede pasienter, presterte BFCSI annerledes [4]. Med standardterskelen ≥ 2 ledd var sensitiviteten 100 prosent, men spesifisiteten bare 65 prosent målt mot DSM-5-kriteriene. For å optimalisere ytelsen i denne populasjonen ble det beregnet en høyere terskel: ≥ 4 BFCSI-ledd ga 91 prosent sensitivitet og 91 prosent spesifisitet, mens ≥ 5 ledd ga 59 prosent sensitivitet og 99 prosent spesifisitet [4]. Studien viste også at katatoni og delirium forekom samtidig hos 31 prosent av pasientene, noe som utfordrer eksklusjonskriteriet i DSM-5 for medisinsk betinget katatoni ved samtidig delirium [4].

En Rasch-analyse av 225 innlagte pasienter med kronisk schizofreni fant at BFCRS i hovedsak var unidimensjonal, men at tre ledd som avvek fra modellen måtte fjernes for å få god modelltilpasning [5]. Den opprinnelige firegradige skalaen (0-3) viste dårlig differensiering mellom trinnene, og en binær skala (fraværende mot til stede) fungerte bedre i denne populasjonen [5]. Noen ledd ble påvirket av negative symptomer, og det innebærer en risiko for overrapportering av katatoni ved schizofreni med uttalt negativt symptombilde [5].

Begrensninger

Skalaen er utviklet for og validert i psykiatriske sengepostpopulasjoner. Ytelsen hos somatiske pasienter, særlig på intensivavdelinger, er dårligere når det gjelder spesifisitet, og standardterskelen ≥ 2 ledd gir mange falskt positive i den populasjonen [4]. En høyere terskel kan være berettiget hos kritisk syke pasienter, men dette er ikke etablert i retningslinjer og bør brukes med klinisk skjønn.

Firegradig skåring kan være vanskelig å bruke konsekvent. Rasch-analysen hos pasienter med kronisk schizofreni viste at trinnene 1-3 ikke ble differensiert pålitelig, og at vurderingen av flere ledd ble påvirket av negative symptomer snarere enn av egentlig katatoni [5]. Dette gjør at BFCRS kan overvurdere katatoni hos pasienter med schizofreni og dominerende negative symptomer.

Skalaen krever en strukturert undersøkelse med både observasjon og fysisk manipulasjon (passiv posisjonering, nevrologisk provokasjon). Flere ledd, som mitgehen, gegenhalten og ambitendens, kan ikke vurderes hos en pasient i dyp sedasjon eller koma, og skalaen kan derfor ikke brukes meningsfullt i slike tilstander. Mutisme og immobilitet kan ikke skilles fra effekten av sedasjon uten at det tas hensyn til medisineringen.

Skalaen stiller ingen diagnose om underliggende årsak. Katatoni kan være sekundær til autoimmun encefalitt, endokrin forstyrrelse, infeksjon, intoksikasjon eller abstinens ved seponering, og en positiv screeningskår må følges av en bred somatisk utredning med laboratorieanalyser. Å behandle katatoni symptomatisk med benzodiazepin uten å søke etter årsaken er en hyppig og alvorlig fallgruve.

Kilder

1. Bush G, Fink M, Petrides G, Dowling F, Francis A. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatr Scand. 1996;93(2):129-136. PMID: 8686483
2. Nunes AL, Filgueiras A, Nicolato R m.fl. Development and validation of the Bush-Francis Catatonia Rating Scale, Brazilian version. Arq Neuropsiquiatr. 2017;75(1):44-49. PMID: 28099562
3. Aandi Subramaniyam B, Muliyala KP, Suchandra HH, Reddi VSK. Diagnosing catatonia and its dimensions: Cluster analysis and factor solution using the Bush Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS). Asian J Psychiatr. 2020;52:102002. PMID: 32506001
4. Wilson JE, Carlson R, Duggan MC m.fl. Delirium and catatonia in critically ill patients: the DeCat prospective cohort investigation. Crit Care Med. 2017;45(11):1837-1844. PMID: 28841632
5. Wong E, Ungvari GS, Leung SK, Tang WK. Rating catatonia in patients with chronic schizophrenia: Rasch analysis of the Bush-Francis Catatonia Rating Scale. Int J Methods Psychiatr Res. 2007;16(3):161-170. PMID: 17849434