Risikokriterier for BRUE (brief resolved unexplained event)

Klinisk bakgrunn

BRUE-klassifiseringen ble utarbeidet av American Academy of Pediatrics (AAP) i 2016 for å erstatte det tidligere begrepet ALTE (apparent life-threatening event), og dermed begrense utredningen til de spedbarna der en alvorlig underliggende årsak faktisk kan foreligge [1]. Kjerneproblemet er at en plutselig, kort og nå tilbakegått episode hos et spedbarn, med cyanose/blekhet, avvikende respirasjon, tonusendring eller påvirket bevissthet, utløser sterk uro hos helsepersonell og foreldre, men i de fleste tilfellene finnes det ingen alvorlig årsak. Uten en risikostratifisering fører dette ofte til bred utredning med lavt utbytte, unødvendig sykehusinnleggelse og iatrogen skade.

Klassifiseringen tjener den spesifikke beslutningen om omfanget av utredningen: om spedbarnet kan sendes hjem med sikkerhetsveiledning og poliklinisk kontroll, eller om ytterligere diagnostikk og observasjon er berettiget. Den bygger på premisset at et mindretall av BRUE-pasientene har en alvorlig underliggende diagnose, og at disse kan skilles ut med et begrenset antall kliniske kriterier.

Selve definisjonen må være oppfylt før kriteriene i det hele tatt er relevante. En BRUE er en episode hos et barn under ett år som varer kort, har gått helt tilbake ved vurderingen, og som ikke kan forklares etter anamnese og klinisk undersøkelse, med minst ett av følgende trekk: cyanose eller blekhet, fravær av, redusert eller irregulær respirasjon, uttalt endring i tonus (hypertoni eller hypotoni), eller endret responsivitet [1]. Episoder med forklaring, for eksempel gastroøsofageal refluks, en forkjølelse med nesetett barn eller et dokumentert feilsvelg, er per definisjon ikke en BRUE.

Beregning av risikokriterier for BRUE

I motsetning til poengbaserte instrumenter er BRUE-klassifiseringen en binær terskel: bare dersom alle fem kriteriene er oppfylt, klassifiseres episoden som lavere risiko. Mangler ett av kriteriene, klassifiseres den som høyere risiko. Kalkulatoren regner altså:

$$\text{Lavere risiko} = \begin{cases} 1 & \text{hvis } \text{alder} > 60,\text{dager} ,\land, \text{GA} \geq 32,\text{uker} ,\land, \text{PKA} \geq 45,\text{uker} \ & \quad \land, \neg\text{HLR} ,\land, \text{varighet} < 1,\text{min} ,\land, \text{første episode} \ 0 & \text{ellers (høyere risiko)} \end{cases}$$

der GA er gestasjonsalder og PKA er postkonsepsjonell alder.

De fem kriteriene er:

1. Alder >60 dager
2. Gestasjonsalder ≥32 uker og postkonsepsjonell alder ≥45 uker
3. Ingen HLR utført av kvalifisert helsepersonell
4. Episoden varte <1 minutt
5. Første episode (ingen tidligere BRUE)

Klassifiseringen ble ikke utledet fra en statistisk modell, men gjennom ekspertkonsensus i underkomiteen til AAP i 2016 [1]. Valget av kriterier bygger på litteraturgjennomgang og klinisk resonnering rundt hvilke egenskaper som sannsynligvis indikerer lav risiko for alvorlig underliggende årsak eller residiv. Dette skiller instrumentet fra regresjonsutledede skårer og har betydning for hvordan det skal vurderes: kriteriene er ikke optimalisert mot et utfall i en kohort, og verken c-statistikk eller kalibreringsmål ble presentert i utledningen.

Tolkning i praksis

For lavere risiko anbefaler AAP-retningslinjen uttrykkelig å avstå fra rutinemessige laboratorieanalyser, EKG, røntgen og henvisninger til poliklinikk, fordi utbyttet av slike undersøkelser er svært lavt i denne gruppen [1]. Sikkerhetsveiledning og oppfølging skal erstatte utredningen, ikke supplere den.

For høyere risiko angir retningslinjen at utredningen skal rettes mot de kliniske funnene ved anamnese og undersøkelse, men den gir ingen kunnskapsbaserte algoritmer for hvilke undersøkelser som skal gjøres.

Begrepet høyere risiko bør leses som nettopp det, og ikke som høy risiko. Det betyr bare at ett eller flere av kriteriene for lavere risiko ikke er oppfylt, og det sier ingenting om hvor stor sannsynligheten for en alvorlig diagnose er hos den enkelte pasienten. Et ellers friskt tre måneder gammelt spedbarn som har hatt to korte episoder, havner i samme kategori som et prematurt spedbarn der helsepersonell har gitt hjerte-lunge-redning, og de to krever åpenbart ulik oppfølging.

Validering og ytelse

Den største sammenstillingen er en systematisk oversikt med metaanalyse fra 2026 med 24 studier og 6603 spedbarn [2]. Den poolede prevalensen av en alvorlig underliggende diagnose var 6,0 % (95 % KI 4,6 til 7,9 %, høy sikkerhet), og den kumulative tremånedersmortaliteten var 1 dødsfall per 1851 spedbarn (95 % KI 1 per 597 til 5739, moderat sikkerhet). I samme metaanalyse ble det undersøkt hvilke faktorer som faktisk predikerte risiko: anamnese med mer enn én episode var assosiert med økt risiko (risikoforskjell 3,7 %, 95 % KI 1,7 til 6,2 %, høy sikkerhet), det samme var prematuritet (risikoforskjell 2,6 %, 95 % KI 0,6 til 5,2 %, høy sikkerhet). Derimot var alder ≤60 dager ikke assosiert med økt risiko for alvorlig diagnose (risikoforskjell -0,5 %, 95 % KI -2,7 til 3,0 %, høy sikkerhet) [2]. Dette utfordrer ett av de fem kriteriene i kalkulatoren og er viktig å ta hensyn til ved bruken.

I en kanadisk multisenterkohort med 1042 BRUE-pasienter ved 11 sykehus (2017 til 2021) ble 93,8 % klassifisert som høyere risiko etter AAP-kriteriene [3]. Bare 7,6 % (n=79) fikk en alvorlig underliggende diagnose, og blant disse dominerte epilepsi/spasmer (2,0 %). Gastroøsofageal refluks var den vanligste ikke-alvorlige diagnosen (25,7 %). Det ble ikke påvist noen invasive bakterielle infeksjoner, arytmier eller metabolske sykdommer. Ett dødsfall inntraff innen 90 dager. At nesten 94 % av pasientene havner i høyrisikokategorien, illustrerer hvor få som faktisk oppfyller samtlige lavrisikokriterier, og det begrenser den kliniske rekkevidden til instrumentet [3].

Flere retrospektive valideringer bekrefter at lavrisikokategorien har lav risiko for uønskede hendelser. I en amerikansk ALTE-database (762 pasienter, 1997 til 2007) oppfylte 21,5 % av BRUE-pasientene lavrisikokriteriene; uønskede hendelser inntraff hos 2,9 % av disse, mot 9,0 % i høyrisikogruppen, og samtlige dødsfall (n=4) tilhørte høyrisikogruppen eller gruppen som ikke hadde BRUE [4]. I en japansk kohort (192 pasienter) hadde ingen av de 9 lavrisikopasientene en uønsket hendelse [5]. En italiensk studie (84 pasienter) fant ingen dødsfall og ingen alvorlig morbiditet i noen BRUE-gruppe, men én lavrisikopasient fikk senere diagnosen epileptiske anfall [6].

En metaanalyse som spesifikt tok for seg mortalitet (12 studier, 3005 pasienter), anslo dødeligheten etter ALTE/BRUE til omtrent 1 per 800 innen fire måneder, noe som ligger på nivå med bakgrunnsrisikoen for spedbarnsdødelighet i det første leveåret [7]. Forfatterne konkluderer med at rutinemessig sykehusinnleggelse ikke er berettiget for lavrisikopasienter.

Utbyttet av rutinemessig diagnostikk var svært lavt i metaanalysen: metabolske analysepakker hadde 0 % utbytte (NNT 852), EKG 0,2 % (NNT 623) og røntgen thorax 0,4 % (NNT 256) [2]. Dette støtter anbefalingen i AAP-retningslinjen om ikke å screene lavrisikopasienter bredt.

Begrensninger

BRUE-diagnosen forutsetter at ingen forklaring blir funnet etter grundig anamnese og klinisk undersøkelse. Dersom en årsak blir identifisert, uansett hvilken, er det ikke en BRUE, og klassifiseringen skal ikke brukes. Dette er den vanligste feildiagnosen: å klassifisere et spedbarn som BRUE når anamnesen eller undersøkelsen faktisk forklarer episoden.

De fleste spedbarn med BRUE havner i høyrisikokategorien, og det gjør klassifiseringen i praksis til et filter for å identifisere et svært lite antall pasienter der utredningen kan begrenses, snarere enn til et bredt verktøy for risikostratifisering [3].

Alderskriteriet (>60 dager) blir satt spørsmålstegn ved i den største tilgjengelige metaanalysen, som fant at alder ≤60 dager ikke var assosiert med økt risiko for alvorlig underliggende diagnose [2]. Kalkulatoren beholder kriteriet i samsvar med AAP-retningslinjen, men klinikeren bør være klar over at kunnskapsgrunnlaget for nettopp dette kriteriet er svakt og muligens motbevist.

Instrumentet bygger på ekspertkonsensus, ikke på statistisk utledning mot et utfall i en kohort. Det mangler derfor mål på diskriminasjon (c-statistikk) og kalibrering fra utledningen, og de eksterne valideringene har vært retrospektive og små i lavrisikogruppene.

En egen fallgruve er at anamnesen må dekke mer enn selve episoden. Omsorgssvikt og påført skade, blant annet påført hodeskade, kan gi en sykehistorie som i form likner en BRUE, og en vurdering som bare tar for seg varighet, farge og tonus, vil ikke avdekke dette. Uoverensstemmelser i historien, forsinket kontakt med helsetjenesten, gjentatte episoder eller funn ved undersøkelsen som ikke passer med fortellingen, bør derfor føre til utredning uavhengig av hvilken risikoklasse kriteriene gir.

Kilder

1. Tieder JS m.fl. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics 2016;137(5):e20160590. PMID: 27244835
2. Nama N m.fl. Infant Outcomes, Risk Factors, and Diagnostic Yield After a Brief Resolved Unexplained Event: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatrics 2026;180(3):250-262. PMID: 41587068
3. Nama N m.fl. Identifying serious underlying diagnoses among patients with brief resolved unexplained events (BRUEs): a Canadian cohort study. BMJ Paediatrics Open 2024;8(1):e002525. PMID: 39317653
4. Ramgopal S m.fl. Brief Resolved Unexplained Events: Analysis of an Apparent Life Threatening Event Database. Academic Pediatrics 2019;19(8):963-968. PMID: 31401230
5. Tanaka D m.fl. Clinical Utility and Patient Distribution of Brief Resolved Unexplained Event Classification for Apparent Life-Threatening Events. Pediatric Emergency Care 2023;39(7):507-510. PMID: 37318851
6. Colombo M m.fl. Brief resolved unexplained events: Retrospective validation of diagnostic criteria and risk stratification. Pediatric Pulmonology 2019;54(1):61-65. PMID: 30549452
7. Brand DA, Fazzari MJ. Risk of Death in Infants Who Have Experienced a Brief Resolved Unexplained Event: A Meta-Analysis. The Journal of Pediatrics 2018;197:63-67. PMID: 29398048