Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score med SR (ASDAS-SR)

Klinisk bakgrunn

ASDAS ble utviklet for å fylle et tomrom som BASDAI ikke kunne fylle: behovet for en sykdomsaktivitetsindeks som kombinerer pasientrapporterte variabler med en objektiv inflammasjonsmarkør. BASDAI, som lenge har vært standard for oppfølging ved ankyloserende spondylitt, mangler en akuttfasemarkør og har begrenset sensitivitet for endring. ASDAS-SR er den versjonen av ASDAS som bruker senkningsreaksjon (SR, Westergren) i stedet for CRP, og er beregnet på situasjoner der CRP ikke er tilgjengelig, men der en objektiv inflammasjonsmarkør likevel skal inngå i vurderingen.

Instrumentet tjener to beslutninger: å klassifisere nivået av sykdomsaktivitet på et gitt tidspunkt og å kvantifisere behandlingsrespons over tid. Begge beslutningene står sentralt i en treat-to-target-strategi, der målet er inaktiv sykdom.

ASDAS er det foretrukne målet på sykdomsaktivitet ved aksial spondylartritt i ASAS-EULAR-anbefalingene for håndtering av aksial spondylartritt (2022-oppdateringen), og det er ASDAS, ikke BASDAI, som anbefales som grunnlag for behandlingsmål og behandlingsjustering.

Beregning av ASDAS-SR

$$\text{ASDAS-SR} = 0{,}08 \times \text{ryggsmerter} + 0{,}07 \times \text{varighet av morgenstivhet} + 0{,}11 \times \text{pasientens globale vurdering} + 0{,}09 \times \text{perifere smerter/hevelse} + 0{,}29 \times \sqrt{\text{SR}}$$

De fire pasientrapporterte variablene vurderes på en numerisk vurderingsskala (NRS) fra 0 til 10, der 0 betyr fravær av symptomer og 10 er verst tenkelig. Ryggsmerter, varighet av morgenstivhet og perifere smerter/hevelse hentes fra BASDAI-spørsmålene 2, 6 og 3. Pasientens globale vurdering angis separat på en NRS fra 0 (ikke aktiv) til 10 (svært aktiv). SR angis i mm/time (Westergren-metoden) og transformeres gjennom kvadratroten i formelen, noe som gir akuttfasemarkøren en ikke-lineær vekt: ved lave SR-verdier bidrar markøren mindre, ved høye verdier mer.

Utledningskohorten besto av 708 pasienter med ankyloserende spondylitt inkludert i ISSAS (International Study on Starting tumour necrosis factor blocking agents in Ankylosing Spondylitis). Elleve kandidatvariabler over seks domener ble valgt ut av ASAS-eksperter i en Delphi-prosess og testet i en tretrinnsmetodikk inspirert av utviklingen av DAS for revmatoid artritt. Prinsipalkomponentanalyse identifiserte tre faktorer med egenverdier over 0,75: pasientvurderinger, perifere leddvurderinger og akuttfasereaktanter. Diskriminantfunksjonsanalyse klassifiserte omtrent 72 % av tilfellene korrekt mot en prior probability på rundt 50 %. Kryssvalidering ble gjort i OASIS-kohorten (Outcome in Ankylosing Spondylitis International Study). Fire kandidatindekser ble utarbeidet, og av disse ble ASDAS-CRP valgt som førstevalg og ASDAS-SR som alternativ [1].

Tolkning i praksis

Grenseverdiene for nivåene av sykdomsaktivitet er felles for ASDAS-CRP og ASDAS-SR og ble fastsatt i en egen studie av Machado m.fl. med data fra det norske NOR-DMARD-registeret, med kryssvalidering i ASSERT (infliksimabstudien) [2]:

For behandlingsrespons gjelder to terskler: en reduksjon på ≥ 1,1 enheter defineres som klinisk betydningsfull bedring og ≥ 2,0 enheter som uttalt bedring [2]. Disse endringstersklene er validert for ASDAS-CRP, og ASAS/EULAR anbefaler derfor ASDAS-CRP framfor ASDAS-SR når begge markørene er tilgjengelige, ettersom det var CRP-versjonen som ble validert for grenseverdier ved behandlingsrespons.

Praktisk forutsetter skåren at alle fem komponentene stammer fra samme konsultasjon: en SR-prøve tatt flere uker før de pasientrapporterte variablene gir en skår som ikke beskriver noen reell tilstand. Mangler én av de fem komponentene, kan skåren ikke beregnes, og den bør ikke anslås ved å erstatte den manglende verdien med et antatt tall. Hvilken versjon som er brukt, bør journalføres sammen med verdien, slik at senere sammenligninger gjøres mot samme markør.

Validering og ytelse

I utledningsstudien korrelerte ASDAS-SR med BASDAI (r = 0,67 til 0,80 for de fire kandidatindeksene), med pasientens globale vurdering (r = 0,58 til 0,75) og med legens globale vurdering (r = 0,41 til 0,48). Alle fire ASDAS-versjonene presterte bedre enn BASDAI og enkeltvariabler når det gjaldt å skille mellom høy og lav sykdomsaktivitet, både etter legenes og pasientenes vurdering i OASIS-kohorten [1].

I en italiensk valideringskohort med 397 pasienter med aksial spondylartritt (298 menn, 99 kvinner, gjennomsnittsalder 53,4 år) korrelerte ASDAS-SR sterkt med ASDAS-CRP (r = 0,805) og med BASDAI (r = 0,886 for SASDAS, en forenklet variant). Avsnittet om responsivitet viste at ASDAS-CRP var mest sensitiv for endring (effect size 1,95, standardized response mean 0,97), fulgt av ASDAS-SR (effect size 1,33, SRM 0,71). BASDAI var minst responsiv (effect size 0,93, SRM 0,52) [3].

Et viktig spørsmål er hvor godt ASDAS-SR og ASDAS-CRP samsvarer i klassifiseringen av sykdomsaktivitet. I en prospektiv tverrsnittsstudie med 251 pasienter med aksial spondylartritt ved fem revmatologiske sentre i Berlin ble samsvaret mellom ASDAS-CRP, ASDAS-SR og en hurtig-CRP-variant (ASDAS-Q) undersøkt. ASDAS-Q og ASDAS-CRP klassifiserte 96,4 % av pasientene i samme sykdomsaktivitetskategori (vektet kappa 0,966). Studien påpekte at SR er mindre spesifikk for systemisk inflammasjon ved aksial spondylartritt enn CRP, og at SR-måling tar minst én time, noe som vanskeliggjør bruk i klinisk hverdag [4].

I den hittil største sammenligningen ble 3 664 pasienter med aksial spondylartritt fra ni europeiske registre analysert, alle med oppstart av tumornekrosefaktorhemmer. Gjennomsnittlig ASDAS-CRP var høyere enn ASDAS-SR både ved baseline (3,6 mot 3,4) og ved oppfølging (1,9 mot 1,8). Diskordans i klassifiseringen av sykdomsaktivitet mellom ASDAS-SR og ASDAS-CRP forekom hos 22,9 % ved baseline og 27,2 % ved oppfølging. Forskerne anslo optimale ASDAS-SR-terskler tilsvarende grenseverdiene for ASDAS-CRP til 1,4, 1,9 og 3,3, men å anvende disse reduserte ikke diskordansen i noen klinisk meningsfull grad. Konklusjonen ble at de etablerte grenseverdiene for ASDAS-SR ikke kunne forkastes [5].

Begrensninger

ASDAS-SR er ikke utbyttbar med ASDAS-CRP. I en tredjedel av tilfellene klassifiseres pasienten i ulik sykdomsaktivitetskategori avhengig av hvilken akuttfasemarkør som brukes, og forskjellen kan ikke fjernes ved å justere tersklene [5]. Dette er den viktigste begrensningen: dersom pasienten følges med ASDAS-SR ved én anledning og ASDAS-CRP ved en annen, kan en tilsynelatende endring i sykdomsaktivitet i realiteten gjenspeile forskjellen mellom markørene.

SR påvirkes av faktorer uten sammenheng med spondylartritt, blant annet anemi, alder, kjønn og polyklonale gammopatier. CRP anses som mer spesifikk for inflammasjon ved aksial spondylartritt [4]. Ved mistanke om at SR er forhøyet av annen årsak, bør ASDAS-SR tolkes med forsiktighet og helst suppleres med CRP.

Instrumentet er validert for pasienter som oppfyller ASAS-klassifikasjonskriteriene for aksial spondylartritt. Det er ikke validert for psoriasisartritt med aksialt engasjement utenfor denne klassifikasjonen, og ikke for reaktiv artritt eller uspesifisert spondylartritt med perifer dominans. Pasienter med samtidig fibromyalgi kan få forhøyede pasientrapporterte verdier som ikke gjenspeiler inflammatorisk aktivitet, noe som kan føre til overvurdering av ASDAS-SR.

Grenseverdiene for nivåene av sykdomsaktivitet ble utledet med ASDAS-CRP som referanse [2]. At de samme tersklene anvendes for ASDAS-SR, bygger på en praktisk enighet, ikke på at de er validert separat for SR-versjonen. Endringstersklene (≥ 1,1 og ≥ 2,0) er enda dårligere studert for ASDAS-SR.

Kilder

1. Lukas C, Landewé R, Sieper J, m.fl. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2009;68(1):18-24. PMID: 18625618
2. Machado P, Landewé R, Lie E, m.fl. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): defining cut-off values for disease activity states and improvement scores. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53. PMID: 21068095
3. Salaffi F, Ciapetti A, Carotti M, m.fl. Construct validity and responsiveness of the simplified version of Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (SASDAS) for the evaluation of disease activity in axial spondyloarthritis. Health Qual Life Outcomes. 2014;12:129. PMID: 25146299
4. Proft F, Schally J, Brandt HC, m.fl. Validation of the ASDAS with a quick quantitative CRP assay (ASDAS-Q) in patients with axial SpA: a prospective multicentre cross-sectional study. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2022;14:1759720X221085951. PMID: 35368376
5. Georgiadis S, Ørnbjerg LM, Michelsen B, m.fl. Cut-Offs for Disease Activity States in Axial Spondyloarthritis With ASDAS Based on CRP and ASDAS Based on ESR: Are They Interchangeable? J Rheumatol. 2024;51(7):673-677. PMID: 38621792