ARISCAT-score for postoperative pulmonale komplikasjoner

Klinisk bakgrunn

Postoperative pulmonale komplikasjoner (PPC) er en av de hyppigste årsakene til forlenget liggetid og økt dødelighet etter kirurgi. I utledningskohorten var 30-dagersmortaliteten 19,5 prosent hos pasienter som fikk en PPC, sammenlignet med 0,5 prosent hos dem som ikke fikk det [1]. Beslutningen om hvor aggressiv perioperativ respirasjonsbehandling som skal settes inn, og hvilke pasienter som kan opereres uten særskilte tiltak, bygger ofte på uformell vurdering snarere enn på en strukturert risikomodell. ARISCAT Score ble utviklet nettopp for å fylle dette tomrommet: et poenginstrument basert på sju objektive, lett tilgjengelige variabler som kan samles inn preoperativt ved sengekanten.

Beregning av ARISCAT Score

Poengsummen er en vektet sum av sju variabler:

$$\text{ARISCAT} = P_{\text{alder}} + P_{\text{SpO}$$2} + P{\text{luftveisinfeksjon}} + P_{\text{anemi}} + P_{\text{snitt}} + P_{\text{varighet}} + P_{\text{akutt}}

der hver variabel bidrar med poeng som følger:

Risikoklassene etter kalkulatoren er: lav risiko <26 poeng, **intermediær risiko** 26-44 poeng, **høy risiko** >=45 poeng.

Utledningsstudien (ARISCAT-gruppen, Canet m.fl.) ble gjennomført som en prospektiv multisenterstudie ved 59 spanske sykehus. Totalt 2 464 pasienter som gjennomgikk kirurgi under generell, nevroaksial eller regional anestesi ble inkludert, og kohorten ble tilfeldig delt i en utviklingsgruppe og en valideringsgruppe. Det primære utfallet var en sammensatt variabel: minst én av respirasjonsinfeksjon, respirasjonssvikt, bronkospasme, atelektase, pleuravæske, pneumotoraks eller aspirasjonspneumonitt. PPC oppstod hos 123 pasienter (5 prosent) med totalt 252 enkelthendelser [1]. Sju variabler ble identifisert som uavhengige risikofaktorer i logistisk regresjon og dannet grunnlaget for poengsystemet.

Praktiske feilkilder ved poengberegningen

Tre forhold avgjør om poengsummen blir riktig. Preoperativ SpO2 skal måles i romluft og i hvile; tilskudd av oksygen løfter verdien kunstig og kan flytte pasienten ned en hel kategori. Variabelen for luftveisinfeksjon gjelder en symptomatisk infeksjon i siste måned, ikke tilfeldige funn uten kliniske symptomer. Operasjonens varighet er den anslåtte varigheten på vurderingstidspunktet, og et anslag som er satt for lavt er en systematisk kilde til undervurdert risiko, særlig ved inngrep med forventet konvertering fra laparoskopi til åpen kirurgi.

Tolkning i praksis

Poengsummen er særlig nyttig for å identifisere pasienter der profylaktiske tiltak lønner seg. I den opprinnelige kohorten var dødeligheten dramatisk forhøyet hos dem som faktisk fikk en PPC, noe som begrunner en proaktiv strategi allerede preoperativt [1].

Poengsummen sier noe om pasienten, ikke om inngrepet ut over snitt og varighet. Den erstatter derfor ikke en samlet vurdering sammen med inngrepets egen risiko og pasientens funksjonelle kapasitet, og den bør leses som en terskel for hvor mye forebyggende arbeid som er berettiget, ikke som et argument for å avstå fra nødvendig kirurgi.

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble det oppnådd en AUC på 90 prosent (95 prosent KI 85-94) i utviklingsgruppen og 88 prosent (95 prosent KI 84-93) i den interne valideringsgruppen [1]. Disse tallene er påfallende høye og gjenspeiler dels modellens konstruksjon, dels sammensetningen av den spesifikke kohorten.

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2025, som omfattet 123 studier og 116 prediksjonsmodeller for PPC, poolet diskriminasjonen til ARISCAT-poengsummen over flere kohorter til en samlet c-statistikk på 0,76 (95 prosent KI 0,67-0,86) [2]. Dette innebærer en nedgang fra den opprinnelige AUC på omkring 0,90 til en mer moderat diskriminasjon i eksterne data, noe som er et forventet men markert fall.

En ekstern validering i en dansk kohort som omfattet 585 pasienter som gjennomgikk akutt abdominalkirurgi viste god diskriminasjon med AUC 0,83 og god kalibrering etter Hosmer-Lemeshow-testen, selv om modellen undervurderte den observerte PPC-frekvensen (predikert 24,9 prosent mot observert 36,1 prosent) [3].

I en indisk retrospektiv studie som omfattet 501 pasienter som gjennomgikk laparotomi presterte ARISCAT Score derimot mye dårligere, med en AUC på 0,567 (95 prosent KI 0,5-0,7) og signifikant dårlig kalibrering (Hosmer-Lemeshow p=0,0001) [4]. Ingen av de sju enkeltvariablene var signifikant assosiert med PPC i denne kohorten. Forfatterne tilskriver resultatet at institusjonen deres praktiserte omfattende perioperativ optimalisering (ERAS-protokoll, epidural analgesi, røykeslutt, pustetrening), noe som senket PPC-forekomsten til 4,9 prosent til tross for en høy andel pasienter i høyrisikogruppen etter ARISCAT. Dette illustrerer at ytelsen til instrumentet påvirkes av i hvilken grad forebyggende tiltak allerede er innført.

I en spesifikk kirurgisk subpopulasjon, pasienter som gjennomgikk McKeown-øsofagektomi for plateepitelkarsinom (n=366), var ARISCAT Score en uavhengig prediktor for postoperativ pneumoni med justert OR 1,40 per poengtrinn (95 prosent KI 1,22-1,60) [5]. Gjennomsnittspoengsummen var 59,6 hos dem som utviklet pneumoni sammenlignet med 44,4 hos dem som ikke gjorde det, noe som tyder på at poengsummen beholder prediktiv verdi også ved høyrisikokirurgi der basisrisikoen er høy.

Begrensninger

ARISCAT Score ble utledet i en bred kirurgisk populasjon med generell, nevroaksial eller regional anestesi, men med en overveiende andel elektive inngrep og en lav basisrisiko for PPC (5 prosent). I populasjoner med høyere basisrisiko, som akutt abdominalkirurgi eller torakalkirurgi, kan poengsummen undervurdere den faktiske risikoen, slik den danske valideringen viste [3].

Instrumentet mangler variabler for flere etablerte risikofaktorer for PPC, blant annet røyking, KOLS, BMI og funksjonell kapasitet. Dette er en bevisst avveining for å holde poengsummen enkel og basert på objektive data, men det innebærer at en pasient med alvorlig KOLS men ellers lav poengsum kan feilklassifiseres som lav risiko.

Poengsummen er statisk og fanger ikke opp endringer i pasientens tilstand mellom vurderingstidspunktet og operasjonsdagen. En luftveisinfeksjon som var til stede ved poengberegningen kan ha gått over, og en anemi kan ha blitt behandlet, men poengsummen gjenspeiler ikke dette med mindre den regnes om.

Den store variasjonen i ekstern ytelse, fra AUC 0,83 i den danske kohorten til 0,567 i den indiske, understreker at påliteligheten til instrumentet er kontekstavhengig [3,4]. I miljøer der strukturert perioperativ optimalisering allerede er etablert, kan poengsummen miste mye av sin prediktive verdi, fordi de risikofaktorene den fanger opp delvis nøytraliseres av forebyggende tiltak.

Metaanalysen fant at 90,2 prosent av alle prediksjonsmodeller for PPC ble vurdert å ha høy risiko for bias, og ARISCAT var ikke noe unntak [2]. Mangel på tilstrekkelige eksterne valideringskohorter var et gjennomgående problem.

Kilder

1. Canet J, Gallart L, Gomar C, m.fl. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology 2010;113(6):1338-50. PMID: 21045639
2. Huang Z, Han Y, Zhuang H, m.fl. Prediction models for postoperative pulmonary complications: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 2025;135(5):1415-1427. PMID: 40473567
3. Kokotovic D, Degett TH, Ekeloef S, m.fl. The ARISCAT score is a promising model to predict postoperative pulmonary complications after major emergency abdominal surgery: an external validation in a Danish cohort. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2022;48(5):3863-3867. PMID: 35050387
4. Chikkala RKP, Pratyusha AC, Durga P, m.fl. Validation of the Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia (ARISCAT) Score for Predicting Postoperative Pulmonary Complications After Laparotomy in an Indian Population in the Present Era: A Retrospective Study. Cureus 2025;17(9):e92743. PMID: 41122551
5. Zhang P, Chen Y, Xu Z, m.fl. Prognostic value of the ARISCAT score for postoperative pneumonia in patients with esophageal squamous cell carcinoma: a retrospective cohort study. European Journal of Medical Research 2025;30:478380. PMID: 41024281