Aldrete-score for postoperativ oppvåkning

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om når en pasient kan skrives ut fra postoperativ overvåkingsenhet (PACU) handler om å balansere sikkerhet mot gjennomstrømning. En for tidlig utskrivning gir risiko for luftveiskomplikasjoner, hemodynamisk instabilitet og hypoksemi, mens en for sen utskrivning legger unødig beslag på kostbare ressurser. Aldrete-skåren ble utviklet nettopp for å erstatte tidsbaserte rutiner med et strukturert, reproduserbart vurderingsverktøy som sikrer at pasienten har gjenvunnet tilstrekkelig bevissthetsnivå, respirasjonskontroll og sirkulatorisk stabilitet før utflytting [1].

Instrumentet er det mest utbredte skåringssystemet for postoperativ oppvåkning og er integrert i kliniske rutiner globalt. Den modifiserte versjonen, der hudfarge er byttet ut med pulsoksymetri (SpO2), er den som brukes i klinisk praksis i dag, og er den kalkulatoren regner med [2, 3].

Beregning av Aldrete-skår

Skåren består av fem variabler, hver skåret 0 til 2 som følger:

$$\text{Aldrete} = \text{Aktivitet} + \text{Respirasjon} + \text{Sirkulasjon} + \text{Bevissthet} + \text{Oksygenmetning}$$

Den opprinnelige versjonen, publisert av Aldrete og Kroulik i 1970, hadde hudfarge som femte variabel i stedet for pulsoksymetri [1]. Siden vurderingen av hudfarge er subjektiv og vanskelig å standardisere, særlig hos pasienter med mørkere hudtone, ble den senere erstattet av SpO2 som en mer objektiv og kvantifiserbar målemetode. Den modifiserte varianten er den som brukes i moderne klinisk praksis, og som kalkulatoren bygger på.

Utledningskohorten besto av voksne postoperative pasienter ved en anestesiavdeling i USA. Originalartikkelen beskrev et system for vurdering av restitusjon etter anestesi med fem fysiologiske parametre som skulle evalueres regelmessig under oppvåkningen [1].

Tolkning i praksis

Terskelen ≥9 er etablert som standard for utskrivningsklarhet og er validert i flere eksterne kohorter [2, 3]. I praksis skåres pasienten ved ankomst til PACU og deretter med regelmessige intervaller, vanligvis hvert 5-15 min, til terskelen er nådd [2].

Hos pasienter som har gjennomgått spinalanestesi eller annen regional anestesi kan motorisk og sensorisk blokade vedvare og påvirke aktivitetspoengene. Noen klinikere bruker en modifisert tolkning der motorisk blokade etter spinalanestesi ikke regnes som manglende aktivitet, og tillater utskrivning når de øvrige parametrene er oppnådd og blokkenivået har falt tilstrekkelig lavt. Dette er imidlertid ikke standardisert i skåringssystemet.

Skåren bør dokumenteres med klokkeslett ved hver vurdering, ikke bare når terskelen nås. Et fall i skåren etter at ≥9 er oppnådd, er et varselsignal om residual anestesieffekt, ny blødning eller opioidindusert respirasjonsdepresjon, og skal utløse ny vurdering framfor utflytting.

Aldrete-skåren gjelder utskrivning fra oppvåkningsfasen, ikke hjemreise. Ved dagkirurgi må pasienten i tillegg oppfylle egne kriterier for hjemreiseklarhet, for eksempel vurdert med Post Anesthesia Discharge Scoring System (PADSS); en Aldrete-skår på 10 er i seg selv ikke tilstrekkelig for hjemreise.

Validering og ytelse

I en indisk observasjonsstudie som omfattet 375 pasienter (ASA I-II, generell anestesi, blandede kirurgiske inngrep) oppnådde pasientene en mediantid til utskrivningsklarhet på 15 minutter med modifisert Aldrete, sammenlignet med 30 minutter med fast-track-skår (som i tillegg tar hensyn til smerte og kvalme) og 240 minutter med tradisjonell tidsbasert utskrivning [2]. Det forekom ingen luftveis- eller hemodynamiske komplikasjoner i tiden mellom oppnådd Aldrete-skår og faktisk utskrivning. Gjennomsnittet var 19 minutter (SD 21,7), noe som gjenspeiler at de fleste pasientene oppnår ≥9 raskt, men at et mindretall har forlenget oppvåkning, særlig ved høy alder, komorbiditet som diabetes eller hypertyreose, og lengre operasjonstid [2].

En annen indisk studie på 100 pasienter (ASA I-II, 18-65 år, dagkirurgiske mindre inngrep under generell anestesi) viste at 93 av 100 pasienter oppnådde Aldrete ≥9 innen 10 minutter og de resterende 7 innen 20 minutter, med en gjennomsnittlig tid på 10,7 minutter (SD 2,6) sammenlignet med 60 minutters fast rutine [3]. Det inntraff ingen respiratorisk eller hemodynamisk komplikasjon i intervallet mellom oppnådd skår og faktisk utskrivning.

I en iransk tverrsnittsstudie på 830 pasienter under generell anestesi ble maskinlæringsmodeller for prediksjon av PACU-utskrivning evaluert mot både personalvurdering og Aldrete-skår som referanse [4]. Random Forest oppnådde en AUC på 0,75 (99,5 % KI 0,70-0,80) mot personalvurdering og 0,87 (99,5 % KI 0,83-0,91) mot Aldrete-skår ved tidsprediksjon i 15-minuttersintervaller. Det sistnevnte indikerer samsvar mellom modell og Aldrete, men viser også at Aldrete-skåren og den kliniske vurderingen til personalet ikke er fullt ut synonyme, særlig i grensetilfeller.

Begrensninger

Den modifiserte Aldrete-skåren tar ikke hensyn til smerte, kvalme eller oppkast, som er de vanligste postoperative symptomene som forlenger det faktiske PACU-oppholdet [2, 3]. I den indiske sammenligningsstudien nådde pasientene Aldrete ≥9 raskt, men smerte og PONV vedvarte og krevde behandling før faktisk utskrivning kunne skje, noe som reduserte den praktiske verdien av skåren som eneste utskrivningskriterium [2]. Fast-track-skåren, som supplerer Aldrete med smerte og kvalme, gir en mer dekkende vurdering, men forlenger PACU-oppholdet [2, 3].

En pediatrisk studie på 81 barn (ASA I, ikke-premedisinerte) viste at den modifiserte Aldrete-skåren ikke korrelerte med postoperativ hypoksemi [5]. Andelen barn med SaO2 <95 % skilte seg ikke signifikant mellom dem med lave poeng (≤6) og høye poeng (7-10), uavhengig av aldersgruppe. Skåren kan altså ikke brukes som endepunkt for oksygentilførsel hos barn, og pulsoksymetri og/eller oksygentilførsel anbefales uavhengig av Aldrete-skår hos alle barn som våkner etter anestesi [5]. Dette er særlig relevant fordi oksygenmetningsvariabelen i skåren kan overvurdere tilstanden dersom pasienten midlertidig holder SpO2 >92 %, men har periodisk desaturasjon.

Skåren er videre ikke validert for pasienter med American Society of Anesthesiologists (ASA) klasse III eller høyere, barn under 18 år eller pasienter som har gjennomgått akuttkirurgi. De eksterne valideringsstudiene som finnes, har primært inkludert ASA I-II-pasienter ved elektiv kirurgi med generell anestesi [2, 3].

Sirkulasjonsvariabelen bygger på sammenligning med preoperativt blodtrykk, noe som forutsetter at en pålitelig utgangsverdi er registrert. Ved hypertensjon eller labilt blodtrykk kan terskelen for >50 mmHg avvik nås uten at det gjenspeiler en klinisk relevant forverring, og pasienten kan dermed bli holdt unødig tilbake i PACU.

Oksygenmetningsvariabelen forutsetter at romluft er pasientens normaltilstand. Hos pasienter med langtidsoksygenbehandling eller kronisk hyperkapnisk respirasjonssvikt vil kriteriet aldri kunne oppnås fullt ut, og skåren må da tolkes mot pasientens eget utgangsnivå framfor den absolutte grenseverdien. Pulsoksymetri fanger heller ikke opp hypoventilasjon med adekvat metning, slik man ser ved oksygentilførsel, og erstatter derfor ikke klinisk observasjon av respirasjonsfrekvens og respirasjonsmønster.

Kilder

1. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg. 1970;49(6):924-34. PMID: 5534693
2. Aggarwal S, Misquith JCR, Rao ST m.fl. Comparison of three scoring criteria to assess recovery from general anesthesia in the postanesthesia care unit in the Indian population. Ann Afr Med. 2024;23(1):82-86. PMID: 38358176
3. Jain A, Muralidhar V, Aneja S m.fl. A prospective observational study comparing criteria-based discharge method with traditional time-based discharge method for discharging patients from post-anaesthesia care unit undergoing ambulatory or outpatient minor surgeries under general anaesthesia. Indian J Anaesth. 2018;62(1):61-65. PMID: 29416152
4. Maroufi SS, Movahed MS, Ejmalian A m.fl. Post-Anesthesia Care Unit (PACU) readiness predictions using machine learning: a comparative study of algorithms. BMC Med Inform Decis Mak. 2025;25(4):146. PMID: 40133849
5. Soliman IE, Patel RI, Ehrenpreis MB m.fl. Recovery scores do not correlate with postoperative hypoxemia in children. Anesth Analg. 1988;67(1):53-56. PMID: 3337345