Klinisk bakgrunn
Klassifikasjonskriterier er laget for forskning, ikke for diagnostikk hos den enkelte pasienten. Formålet er å gjøre det mulig å rekruttere ensartede pasientgrupper til kliniske studier, og derfor prioriteres spesifisiteten framfor sensitiviteten: en person som ikke har gikt, har ingen forventet nytte av giktbehandling, men kan få bivirkninger [2]. Diagnostiske kriterier skal derimot fange opp alle tilfeller og utelukke alle som ikke har sykdommen, noe som krever både høy sensitivitet og høy spesifisitet [2].
De tidligere ARA-kriteriene fra 1977 bygde på legens diagnose som referanse, noe som skaper sirkularitet, og manglet moderne bildediagnostikk [1]. I en kohort med krystallpåvist gikt hadde tidligere kriteriesystemer en sensitivitet på 57,6 til 100 prosent og en spesifisitet på 34,3 til 86,4 prosent, uten at noe enkelt system hadde både god sensitivitet og god spesifisitet [1]. Dette var drivkraften bak ACR/EULAR-klassifikasjonskriteriene fra 2015, som integrerer ultralyd og DECT samt en datadrevet metodikk for fastsetting av vekter [1].
Beregning av ACR/EULAR-klassifikasjonskriteriene fra 2015
Inngangskriteriet er minst én episode med hevelse, smerte eller ømhet i et perifert ledd eller en bursa [1]. Dersom inngangskriteriet ikke er oppfylt, skal kriteriene ikke brukes.
Deretter gjelder to nivåer:
Tilstrekkelig kriterium: Monosodiumuratkrystaller påvist i et symptomgivende ledd eller en bursa, eller i en tofus, klassifiserer pasienten som gikt. Det gjøres ingen ytterligere poengberegning [1].
Poengbasert klassifikasjon: Dersom krystaller ikke er påvist, summeres vektede domener:
der en poengsum på klassifiserer som gikt [1].
Domenene og vektene deres ble fastsatt gjennom en flerkriteriebeslutningsanalyse (discrete-choice conjoint analysis), der et internasjonalt ekspertpanel rangerte pasientkasus og kvantifiserte den relative vekten til hvert domene med programvaren 1000Minds [1]. Serumurat og bildediagnostisk påvist uratdeposisjon veier tyngst (opptil 4 poeng hver), noe som gjenspeiler at hyperurikemi og påvisbar uratdeposisjon er de sterkeste uavhengige prediktorene for gikt [1]. Kliniske tofi og radiologisk erosjon gir også 4 poeng hver. Leddmønster gir 0 til 2 poeng, der første metatarsofalangealledd gir mest. Episodekarakteristika (erytem, palpasjonsømhet, gangvansker) gir 0 til 3 poeng. Tidsforløp gir 0 til 2 poeng. Et lavt serumurat under 4 mg/dL (under 0,24 mmol/L) gir minus 4 poeng, og leddvæske uten monosodiumuratkrystaller gir minus 2 poeng [1].
Utledningskohorten var SUGAR-studien (Study for Updated Gout Classification Criteria): 983 fortløpende pasienter med leddhevelse eller subkutan knute i løpet av de siste to ukene, rekruttert fra revmatologiske poliklinikker i 16 land [1]. To tredjedeler (n=653) utgjorde utledningsdata og en tredjedel (n=330) valideringsdata [1]. Gullstandarden var monosodiumuratkrystaller i leddvæske eller tofus, vurdert av en sertifisert observatør med polarisasjonsmikroskopi [1].
Tolkning i praksis
| Utfall | Tolkning | Klinisk tiltak |
|---|---|---|
| Krystaller påvist | Gikt bekreftet | Behandle som gikt; ingen ytterligere poengberegning |
| Poeng ≥8 (uten krystaller) | Klassifisert som gikt | Egnet for inklusjon i giktstudier; klinisk behandlingsindikasjon sterk |
| Poeng <8 (uten krystaller) | Ikke klassifisert som gikt | Ikke egnet for giktstudier; vurder differensialdiagnoser, men gikt kan ikke utelukkes med sikkerhet |
Et lavt serumurat eller leddvæske uten monosodiumuratkrystaller kan trekke en pasient som ellers har typiske episoder, under terskelen, og det er tilsiktet: fravær av hyperurikemi og negativ krystallanalyse taler sterkt mot gikt [1]. Serumurat bør måles uten pågående uratsenkende behandling og helst mer enn fire uker etter en akutt episode, ettersom uratnivået kan synke forbigående under et anfall [1].
Kriteriene er utformet for å klassifisere pasientens samlede sykdomsforløp, ikke enkeltepisoder [1]. Elementer kan akkumuleres over tid: en pasient som ikke oppfyller terskelen ved første konsultasjon, kan gjøre det senere når flere domener blir tilgjengelige, for eksempel når bildediagnostikk eller en ny måling av serumurat kommer til [1].
Inngangskriteriet gjør samtidig at asymptomatisk hyperurikemi faller utenfor: et høyt serumurat uten noen episode med hevelse, smerte eller ømhet i et perifert ledd eller en bursa gir ikke grunnlag for å bruke kriteriene i det hele tatt, og skal ikke behandles som gikt.
Validering og ytelse
I valideringsdataene fra SUGAR-studien (n=330) oppnådde den fullstendige versjonen av kriteriene en sensitivitet på 92 prosent og en spesifisitet på 89 prosent [1]. Fradragene for leddvæske uten monosodiumuratkrystaller og for lavt serumurat bidro til spesifisiteten ved å senke poengsummen hos pasienter som ikke hadde gikt [1].
De bildediagnostiske domenene er vurdert separat i en systematisk oversikt med krystallidentifikasjon som gullstandard [2]. Dobbeltkonturtegnet ved ultralyd hadde en sensitivitet på 83 prosent (95 % KI 72 til 91) og en spesifisitet på 76 prosent (95 % KI 68 til 83). DECT for uratdeposisjon hadde en sensitivitet på 87 prosent (95 % KI 79 til 93) og en spesifisitet på 84 prosent (95 % KI 75 til 90) [2]. Ingen av modalitetene har perfekt ytelse, noe som understreker at bildefunn skal tolkes sammen med kliniske og laboratoriemessige data, ikke isolert [2].
SUGAR-studien kan ha vært beheftet med spektrumbias, ettersom pasientene ble rekruttert fra revmatologiske poliklinikker, mens de fleste giktpasienter håndteres i allmennpraksis [1]. I tillegg ble det krevd krystallpositivitet for å regnes som et tilfelle, noe som kan ha gitt en skjevhet mot større ledd, mer uttalt sykdom og tofaceøs gikt [1]. Det betyr at ytelsen i allmennpraksis og hos pasienter med tidlig sykdom kan avvike fra utledningskohortens, og at sensitiviteten synker når bare kliniske variabler brukes, uten tilgang til krystallanalyse og avansert bildediagnostikk [1].
Begrensninger
Klassifikasjon, ikke diagnose. Kriteriene er ikke laget for klinisk diagnostikk [2]. En pasient som ikke kommer til 8 poeng, kan likevel ha gikt, særlig ved tidlig sykdom med kort anamnese og normalt serumurat, og en pasient som kommer til 8 poeng, kan teoretisk ha en annen krystallartropati dersom krystallanalyse ikke er utført [2]. Klinisk vurdering sammen med krystallanalyse er fortsatt gullstandarden for diagnose hos den enkelte [1,2].
Serumurat som domene. Serumurat kan være normalt under og like etter et akutt anfall, noe som kan føre til feilklassifisering av pasienter som undersøkes under anfallet [1]. På den annen side kan andre tilstander gi hyperurikemi, slik at pasienter med en annen leddlidelse, men forhøyet urat av andre årsaker, kan få falskt positive poeng [1].
Tidlig sykdom. Pasienter med kort sykdomsvarighet har ennå ikke utviklet tofi, radiologiske erosjoner eller dobbeltkonturtegn, noe som setter et tak for hvor høy poengsummen kan bli, og dermed senker sensitiviteten [1].
Bildekrav. DECT og godt utført ultralyd er ikke allment tilgjengelig utenfor revmatologiske enheter, noe som i praksis begrenser full bruk av kriteriene [1]. Den kliniske versjonen (uten bildediagnostikk og leddvæskeanalyse) har dårligere ytelse [1].
Samtidig sykdom i leddet. Verken en høy poengsum eller påviste uratkrystaller utelukker septisk artritt, og de to kan forekomme samtidig i samme ledd. Ved feber, raskt innsettende monoartritt, uttalt allmennpåvirkning eller manglende respons på anfallsbehandling skal leddpunksjon med gramfarging og dyrkning gjennomføres uavhengig av poengsummen. Pyrofosfatartritt (pseudogikt) kan dessuten gi et klinisk bilde som ligner på gikt, og krystallene skilles bare sikkert ved polarisasjonsmikroskopi.
Kilder
- Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N m.fl. 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheumatol 2015;67(10):2557-2568. PMID: 26352873
- Vargas-Santos AB, Taylor WJ, Neogi T. Gout Classification Criteria: Update and Implications. Curr Rheumatol Rep 2016;18(7):46. PMID: 27342957