ABIC-score for alkoholutløst hepatitt

Klinisk bakgrunn

Alkoholrelatert hepatitt strekker seg fra lette, selvbegrensende former til alvorlig sykdom med 1-månedsmortalitet på 20 til 50 % [4]. Vurderingen av alvorlighetsgrad er avgjørende for to beslutninger: om kortikosteroidbehandling skal startes, og om pasienten er aktuell for kliniske studier. Kortikosteroider er den eneste farmakologiske behandlingen med påvist overlevelsesgevinst ved alvorlig alkoholrelatert hepatitt, men behandlingen gir risiko for infeksjoner, og bør derfor ikke gis til pasienter med lav mortalitetsrisiko [4]. Flere prognostiske instrumenter er utviklet for å støtte denne beslutningen, blant dem Maddrey discriminant function (DF), MELD, Glasgow alcoholic hepatitis score (GAHS) og ABIC. Ifølge ACG-retningslinjen fra 2024 er MELD det best validerte instrumentet for alvorlighetsgrad ved alkoholrelatert hepatitt, med terskelen >20 for alvorlig sykdom [4].

Beregning av ABIC

$$\text{ABIC} = (\text{alder} \times 0{,}1) + (\text{totalbilirubin}$${\text{mg/dL}} \times 0{,}08) + (S\text{-kreatinin}{\text{mg/dL}} \times 0{,}3) + (\text{INR} \times 0{,}8)

Variablene er alder i hele år, totalbilirubin i mg/dL, serumkreatinin (S-kreatinin) i mg/dL og INR. Merk at norske laboratorier rapporterer bilirubin og kreatinin i µmol/L; disse må divideres med henholdsvis 17,1 og 88,4 før de settes inn i formelen.

ABIC ble utviklet av Dominguez og medarbeidere ved Hospital Clinic i Barcelona [1]. Utledningskohorten omfattet 103 pasienter med biopsiverifisert alkoholrelatert hepatitt, prospektivt inkludert fra 2000 til 2006. Med Cox-regresjon ble alder, totalbilirubin, serumkreatinin og INR identifisert som uavhengige prediktorer for 90-dagersmortalitet. Skåren ble validert i en uavhengig prospektiv kohort på 80 pasienter ved det samme senteret [1]. Terskelverdiene 6,71 og 9,00 ble utledet fra Kaplan-Meier-analysen av utledningskohorten og delte pasientene inn i tre risikobånd med tydelig forskjellig overlevelse ved 90 dager og 1 år.

Tolkning i praksis

Lavrisikobåndet er det mest robuste: i utledningskohorten hadde ingen pasient med ABIC under 6,71 dødd ved 90 dager [1]. Det gjør skåren mest verdifull for å identifisere pasienter som kan håndteres uten spesifikk behandling av hepatitten. Ved intermediær risiko bør beslutningen om kortikosteroider styres av en klinisk helhetsvurdering og av kontraindikasjoner. Høyrisikogruppen har en mortalitet som overstiger det kortikosteroider alene kan påvirke, og tidlig kontakt med transplantasjonssenter er berettiget hos dem som oppfyller kriteriene [4].

Skåren forutsetter at diagnosen er riktig, og at verdiene som settes inn er representative. I praksis bør ABIC beregnes på verdiene ved innleggelse, før væskebehandling og diurese har flyttet kreatinin og bilirubin. To forhold gjør kreatininleddet sårbart: ved langtkommet leversykdom med lav muskelmasse undervurderer kreatinin den reelle nyrefunksjonen, mens hepatorenalt syndrom og hypovolemi kan løfte kreatinin og dermed skåren raskt over en terskel. Beregnes skåren på nytt senere i forløpet, bør det derfor framgå hvilket tidspunkt verdiene er hentet fra.

Validering og ytelse

Papastergiou og medarbeidere validerte ni prognostiske instrumenter i en britisk kohort på 71 pasienter med biopsiverifisert alkoholrelatert hepatitt (Royal Free Hospital, London, 2007 til 2011) [2]. ABIC oppnådde en AUROC på 0,71 for 30-dagersmortalitet og 0,78 for 90-dagersmortalitet. Det var numerisk lavere enn MELD (0,79 og 0,84), men forskjellene mellom instrumentene var ikke statistisk signifikante. Samtlige testede statiske instrumenter (MELD, DF, GAHS, ABIC) hadde utmerket negativ prediktiv verdi, 86 til 100 %, men lav positiv prediktiv verdi, 17 til 50 % [2]. Det betyr at instrumentene er mest pålitelige til å utelukke høy risiko, ikke til å bekrefte den.

Ny beregning av skåren på dag 7 etter sykdomsdebut ga en tendens til bedre prediktiv nøyaktighet for samtlige instrumenter, men ingen av forbedringene nådde statistisk signifikans [2].

Louvet og medarbeidere viste i en stor multisenterstudie (utledningskohort n=538, valideringskohort n=604) at en kombinasjon av statiske og dynamiske instrumenter (MELD+Lille, ABIC+Lille og Maddrey+Lille) bedret prognostiseringen sammenlignet med noe enkeltinstrument [3]. Kombinasjonen MELD+Lille var likevel bedre enn ABIC+Lille, noe som taler for at MELD er et sterkere statisk basisinstrument, og at Lille-skåren etter 1 ukes behandling tilfører prognostisk informasjon som ABIC ikke fanger [3].

Mønsteret på tvers av kohortene er at ABIC er mest konsistent der den negative prediktive verdien er høy, altså i lavrisikobåndet. Det er også der skåren har sin tydeligste plass i dag: som et strukturert grunnlag for å la være å starte kortikosteroider hos en pasient som ikke trenger dem, mens valget av behandling i de to øvrige båndene hviler på en bredere vurdering.

Begrensninger

Diagnosekrav. ABIC er bare validert ved biopsiverifisert alkoholrelatert hepatitt. En klinisk diagnose uten biopsi gir en risiko for feilklassifisering på 10 til 50 %, der pasienter med dekompensert cirrhose uten aktiv hepatitt, eller med alkoholrelatert steatose, kan bli feilaktig inkludert [2]. Dette rammer samtlige prognostiske instrumenter, men begrenser særlig tolkbarheten av kohortstudier uten biopsiverifisering.

Statisk karakter. ABIC måles på ett tidspunkt og fanger ikke endring over tid. Lille-skåren, som krever bilirubinverdier ved sykdomsdebut og etter 1 ukes kortikosteroidbehandling, tilfører dynamisk prognostisk informasjon som ingen statisk skår kan erstatte [3].

Konkurranse fra MELD. ACG-retningslinjen fra 2024 anbefaler MELD >20 som primært instrument for å definere alvorlig alkoholrelatert hepatitt og for å styre indikasjonen for kortikosteroider [4]. I den eksterne valideringen var MELD numerisk bedre enn ABIC for både 30- og 90-dagersmortalitet, selv om forskjellen ikke var signifikant [2]. MELD er dessuten mer utbredt og er etablert for transplantasjonsvurdering, noe som gjør kommunikasjonen mellom beslutningsnivåene enklere.

Manglende kalibrering. Ingen ekstern kalibreringsanalyse er publisert for ABIC. Diskriminasjonsdata (AUROC) finnes fra en britisk kohort [2], men hvor godt den forventede mortaliteten etter skåren stemmer med observert mortalitet i andre populasjoner, er ikke undersøkt.

Infeksjon og kortikosteroider. Aktiv infeksjon ved sykdomsdebut er en viktig kontraindikasjon mot kortikosteroider og en uavhengig risikofaktor for mortalitet. ABIC fanger ikke infeksjon, og skåren kan derfor ikke alene styre behandlingsbeslutningen.

Avgrenset populasjon. Utledningskohorten besto av spanske pasienter ved ett enkelt senter [1]. Ekstern validering finnes fra en britisk kohort [2], men ikke fra skandinaviske eller nordamerikanske populasjoner, der forekomsten av samtidig hepatitt C, fedme og annen bakgrunn kan være forskjellig.

Kilder

1. Dominguez M, Rincón D, Abraldes JG, m.fl. A new scoring system for prognostic stratification of patients with alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol 2008;103(11):2747-56. PMID: 18721242
2. Papastergiou V, Tsochatzis EA, Pieri G, m.fl. Nine scoring models for short-term mortality in alcoholic hepatitis: cross-validation in a biopsy-proven cohort. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(7):721-32. PMID: 24612165
3. Louvet A, Labreuche J, Artru F, m.fl. Combining data from liver disease scoring systems better predicts outcomes of patients with alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2015;149(2):398-406.e8. PMID: 25935634
4. Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, m.fl. ACG clinical guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol 2024;119(1):30-54. PMID: 38174913