ABCD2-score for slagrisiko etter TIA

Klinisk bakgrunn

ABCD2-skåren ble utviklet for å besvare et konkret spørsmål i akutt håndtering: hvilken pasient med mistenkt transitorisk iskemisk anfall (TIA) har så høy risiko for hjerneslag i løpet av de nærmeste dagene at umiddelbar utredning og behandling er berettiget? Spørsmålet er vanskelig å besvare ut fra anamnesen alene, ettersom symptomene ofte har gått tilbake på vurderingstidspunktet og de differensialdiagnostiske mulighetene er mange. Skåren bygger utelukkende på kliniske variabler som kan samles inn uten bildediagnostikk, et bevisst valg for at den skulle fungere i primærhelsetjenesten og i akuttmottak der rask tilgang til MR ikke er selvsagt.

Beregning av ABCD2

Skåren er summen av fem komponenter:

$$\text{ABCD2} = \text{Alder}$${\geq 60} + \text{BT}{\geq 140/90} + \text{Kliniske funn} + \text{Symptomvarighet} + \text{Diabetes}

der:

• Alder $\geq 60$ år gir 1 poeng
• Blodtrykk $\geq 140/90$ mmHg ved første vurdering gir 1 poeng
• Kliniske funn: ensidig svakhet gir 2 poeng, talevansker uten svakhet gir 1 poeng, andre symptomer gir 0 poeng
• Symptomvarighet: $\geq 60$ minutter gir 2 poeng, 10 til 59 minutter gir 1 poeng, under 10 minutter gir 0 poeng
• Diabetes mellitus gir 1 poeng

Intervallet er 0 til 7.

Utledningsstudien til Johnston og medarbeidere ble publisert i 2007 og kombinerte to tidligere skåringssystemer, California-score og ABCD-score, til en enhetlig modell optimalisert for 2-dagers risiko for hjerneslag [1]. De to opprinnelige kohortene (totalt 1 916 pasienter) ble brukt til utledning med logistisk regresjon, og fire uavhengige valideringskohorter (totalt 2 893 pasienter) fra akuttmottak og klinikker i USA og Storbritannia ble brukt til ekstern validering. Modellert utfall var hjerneslag innen 2, 7 og 90 dager.

Tolkning i praksis

I utledningsstudien ble pasientene delt inn i tre risikobånd ut fra sammenhengen mellom skåren og 2-dagers risiko for hjerneslag [1]:

Det viktige budskapet fra utledningsstudien var at en høy skår begrunner umiddelbart tiltak, ikke at en lav skår utelukker behov for utredning. Dette er en distinksjon som ofte går tapt i klinisk bruk.

Nyere retningslinjer har beveget seg bort fra å bruke ABCD2 som et triagefilter. Den britiske NICE-retningslinjen for hjerneslag og TIA (NG128, 2019) sier uttrykkelig at skåringssystemer som ABCD2 ikke skal brukes til å gradere risikoen for et påfølgende hjerneslag, og at alle pasienter med mistenkt TIA skal vurderes av spesialist raskt, uavhengig av skår. Praktisk innebærer dette at ABCD2 i dag er nyttigst som en strukturert beskrivelse av hendelsen og som et felles språk mellom legevakten, fastlegen og mottakende avdeling, ikke som en terskel for om pasienten skal utredes.

Validering og ytelse

I utledningsstudien oppnådde ABCD2 en c-statistikk mellom 0,62 og 0,83 i de fire valideringskohortene [1]. Spredningen er betydelig og tilsier at ytelsen varierer sterkt med populasjon og studiemiljø.

En systematisk oversikt og metaanalyse av Wardlaw og medarbeidere, som omfattet 29 studier og 13 766 TIA-pasienter, viste at ABCD2 $\geq 4$ var sensitiv (86,7 %, 95 % KI 81,4 til 90,7 %), men uspesifikk (35,4 %, 95 % KI 33,3 til 37,6 %) for hjerneslag innen 7 dager [2]. Det betyr at skåren fanger opp de fleste pasientene som får hjerneslag, men at en stor andel pasienter uten hjerneslag havner i kategoriene for høy eller middels risiko. Blant pasienter med ABCD2 under 4 hadde 20 % likevel en karotisstenose over 50 % eller atrieflimmer, altså tilstander som krever umiddelbar intervensjon uansett skår [2]. Videre hadde 35 til 41 % av pasientene med TIA-liknende tilstander en ABCD2-skår $\geq 4$, noe som ytterligere begrenser evnen skåren har til å skille ekte TIA fra andre tilstander [2].

En nettverksmetaanalyse fra 2025 av Deris og medarbeidere, som inkluderte 8 217 pasienter i seks studier med direkte sammenligninger mellom ulike skåringssystemer, fant at samtlige skårer hadde lav prediktiv evne, med poolet sensitivitet på 48 til 64 % og spesifisitet på 59 til 72 % [3]. ABCD2 ble rangert som nest dårligst av de seks skårene som ble sammenlignet når det gjelder diagnostisk odds ratio, etter SPI-II. Ingen skår presterte signifikant bedre enn noen annen [3].

Giles og medarbeidere undersøkte ytelsen til ABCD2-skåren opp mot en vevsbasert TIA-definisjon i en multisenterstudie med 4 574 pasienter [4]. Blant pasienter som gjennomgikk diffusion-weighted imaging var risikoen for hjerneslag innen 7 dager 7,1 % etter vevspositive hendelser (med infarkt på bildet), mot 0,4 % etter vevsnegative hendelser. ABCD2-skåren hadde en AUC på 0,68 for vevspositive og 0,73 for vevsnegative hendelser. Det avgjørende var at vevspositive pasienter med lav ABCD2-skår og vevsnegative pasienter med høy ABCD2-skår hadde liknende risiko for hjerneslag, særlig ved 90 dagers oppfølging [4]. Dette viser at skåren og bildediagnostikken delvis fanger ulike risikomarkører, og at ingen av dem alene er tilstrekkelig.

Begrensninger

ABCD2-skåren bygger bare på kliniske variabler og mangler helt informasjon om underliggende slagmekanisme. Den identifiserer ikke pasienter med karotisstenose, atrieflimmer eller intrakraniell aterosklerose, som utgjør de viktigste årsakene til tidlig nytt hjerneslag og som krever spesifikk akutt behandling [2]. Opptil en femtedel av pasientene med lav skår har likevel en slik underliggende årsak [2].

Skåren er utledet i kohorter der TIA ble definert tidsbasert (symptomer under 24 timer). Med den moderne vevsbaserte definisjonen, der også forbigående symptomer med infarkt på bildet regnes som hjerneslag, synker den prediktive verdien av skåren, ettersom vevspositive pasienter med lav skår bærer en risiko som skåren undervurderer [4].

Retrospektiv skåring er et metodologisk problem i mange valideringsstudier. I metaanalysen til Wardlaw ble ABCD2-skåren beregnet retrospektivt i 48 % av studiene [2], noe som systematisk overvurderer ytelsen sammenlignet med prospektiv bruk.

Skåren fanger heller ikke symptomer fra bakre kretsløp på en tilfredsstillende måte. Ataksi, svimmelhet og dysmetri, som kan dominere ved TIA i bakre kretsløp, gir ofte lav skår selv om de kan representere mekanismer med høy risiko, som vertebrobasilar stenose [3].

To av komponentene er dessuten sårbare for hvordan de registreres. Blodtrykket er en enkeltmåling ved første kontakt, og en forbigående stressrelatert stigning gir samme poeng som etablert hypertensjon. Varigheten og de kliniske funnene må som regel hentes fra pasientens egen beskrivelse i etterkant, siden anfallet er over når pasienten blir vurdert, og både varighet og skillet mellom ensidig svakhet og isolerte talevansker blir da usikre. To leger kan derfor komme til ulik skår på samme pasient uten at noen av dem har gjort en feil.

Til slutt skal skåren ikke brukes som grunnlag for å avstå fra utredning. Det opprinnelige formålet var å prioritere mellom pasienter til akutt vurdering, ikke å fungere som et filter som holder pasienter utenfor videre håndtering. I moderne behandlingskjeder, der rask spesialistvurdering og bildediagnostikk anbefales ved all mistenkt TIA uansett skår, er ABCD2 først og fremst et hjelpemiddel for prioritering, ikke et beslutningsverktøy for å avstå fra tiltak.

Kilder

1. Johnston SC m.fl. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007. PMID: 17258668
2. Wardlaw JM m.fl. ABCD2 score and secondary stroke prevention: meta-analysis and effect per 1,000 patients triaged. Neurology 2015. PMID: 26136519
3. Deris D m.fl. Performance of Stratification Scores on the Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Med 2025. PMID: 40944027
4. Giles MF m.fl. Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined TIA: a multicenter study. Neurology 2011. PMID: 21865578