Abbey Pain Scale for pasienter med demens

Klinisk bakgrunn

Smerte hos pasienter med langtkommet demens er systematisk underdiagnostisert og underbehandlet. Når evnen til verbal kommunikasjon er tapt, finnes det ingen selvrapport som gullstandard, og atferdsmessige tegn som agitasjon eller aggresjon kan like gjerne tolkes som demenssymptomer som som uttrykk for smerte. Observasjonsbaserte vurderinger er derfor nødvendige, men ingen enkelt metode har entydig vist seg overlegen i den vitenskapelige litteraturen [5]. Abbey Pain Scale dekker funksjonen som et raskt, strukturert screeningverktøy som kan brukes ved sengen av personale som kjenner pasienten, for å fange opp smerte og for å følge effekten av analgetisk behandling over tid.

Beregning av Abbey Pain Scale

Skalaen omfatter seks domener, hvert skåret fra 0 (fraværende) til 3 (alvorlig):

$$\text{Totalskår} = \sum_{i=1}^{6} d_i, \quad d_i \in {0, 1, 2, 3}$$

Domenene er:

1. Lydytringer (klynking, stønning, gråt)
2. Ansiktsuttrykk (spent, rynket panne, grimasering, skremt)
3. Endret kroppsspråk (uro, rugging, beskyttende holdning, tilbaketrukket)
4. Atferdsendring (økt forvirring, matvegring, endret vanemønster)
5. Fysiologisk endring (temperatur, endring i puls eller blodtrykk, svetting, rødme, blekhet)
6. Fysiske endringer (hudavskrapninger, trykksår, artritt, kontrakturer, tidligere skade)

Totalskåren går fra 0 til 18. Skalaen ble utviklet av Abbey og medarbeidere i australske sykehjem, der verktøyet ble utviklet og testet på beboere med demens i sluttstadiet som ikke kunne uttrykke behovene sine verbalt, identifisert av sykepleiere som kjente dem godt [1]. I utledningsstudien falt gjennomsnittsskåren med mer enn halvparten etter smertelindrende intervensjon (p < 0,001). Validiteten ble vurdert med Gamma og den interne reliabiliteten med Cronbachs alfa, begge rapportert som tilfredsstillende. Reliabiliteten mellom vurderere ble ikke testet i originalstudien, og forfatterne påpekte dette som en viktig oppgave for videre forskning [1].

Skalaen er utformet som en indikator som skal kunne fylles ut på omtrent ett minutt, mens pasienten observeres, gjerne i forbindelse med mobilisering eller stell. Det er derfor den egner seg til gjentatt bruk i daglig drift og ikke krever en egen utredningssituasjon.

Tolkning i praksis

Terskelen for at smerte anses å foreligge, settes ved 3 poeng, som er den grensen som brukes i klinisk praksis og i senere valideringsstudier [3, 4]. En verdi på 0-2 tolkes som fravær av smerte. Fordi skalaen er observasjonsbasert og ikke diagnostisk for smertetype, må en pasient som havner i moderat eller alvorlig bånd, alltid vurderes klinisk for årsak: akutt, kronisk eller akutt på kronisk.

Den største verdien av vurderingen ligger i gjentatte målinger over tid snarere enn i en enkeltstående observasjon. En fallende skårkurve etter at behandling er iverksatt, bekrefter effekt, mens uendret høye verdier tross analgetika bør gi mistanke om utilstrekkelig behandling eller feil smertediagnose.

En praktisk anbefaling som følger av valideringslitteraturen, er å skåre pasienten både i ro og under bevegelse eller stell, og dokumentere begge verdiene. Smerte som bare kommer fram ved mobilisering, er vanlig ved artrose, kontrakturer og trykksår, og en vurdering gjort på en pasient som ligger i ro, kan gi falsk trygghet.

Validering og ytelse

Den systematiske oversikten til Zwakhalen og medarbeidere identifiserte tolv observasjonsbaserte smerteskalaer for personer med alvorlig demens, blant dem Abbey Pain Scale [2]. Oversikten fant at de fleste skalaene befant seg i et utviklingsstadium med moderate psykometriske egenskaper. Forfatterne anbefalte PACSLAC og DOLOPLUS2 som de best egnede, basert på psykometri og klinisk nytte, mens Abbey Pain Scale ikke ble løftet fram blant de fremste [2].

I en sammenlignende studie av fire observasjonsbaserte smerteskalaer (PAINAD, Abbey Pain Scale, PACSLAC og DS-DAT) hos 124 eldre med artrosesmerte fant Liu og medarbeidere at PAINAD og Abbey Pain Scale presterte best når det gjaldt å påvise smerte utløst av bevegelse [3]. For at Abbey Pain Scale skulle vise en enhetlig faktorstruktur (én enkelt smertedimensjon), måtte imidlertid domenet fysiologisk endring fjernes, noe som tyder på at dette domenet måler noe annet enn smerte og kan vanne ut vurderingen [3]. Samtlige skalaer presterte bedre under aktivitet enn i ro, noe som understreker at observasjonsbaserte smerteskalaer er mer sensitive når smerten provoseres.

I en valideringsstudie av det digitale verktøyet ePAT ble Abbey Pain Scale brukt som kriteriereferanse (omtalt som "silver standard") hos 34 beboere med moderat til alvorlig demens i australske sykehjem [4]. Ved 400 parede vurderinger klassifiserte Abbey Pain Scale 307 tilfeller som smerte (skår ≥3) og 93 som fravær av smerte (skår ≤2), noe som gir en smerteprevalens på omtrent 77 prosent i denne selekterte populasjonen med kjente smertetilstander [4]. Dette bekrefter at terskelen på 3 poeng er den etablerte grenseverdien i senere litteratur.

En metaoversikt av Lichtner og medarbeidere, som sammenstilte åtte systematiske oversikter over i alt 28 smertevurderingsverktøy for personer med demens, konkluderte med at ingen enkelt verktøy kan anbefales ut fra foreliggende kunnskapsgrunnlag [5]. Svakhetene som ble identifisert, var små studiepopulasjoner, mangelen på en gullstandard for smertevurdering og utilstrekkelig rapportering av klinisk nytte. Dette gjelder Abbey Pain Scale så vel som konkurrerende verktøy [5].

Begrensninger

Abbey Pain Scale er et screeningverktøy, ikke et diagnostisk instrument. Den sier om pasienten sannsynligvis har smerte, men ikke hvilken type smerte eller hvilken underliggende årsak. Klinisk undersøkelse av smertekilden er alltid nødvendig, særlig ved moderate og høye skårer.

Domenet fysiologisk endring er problematisk. Fysiologiske responser som takykardi, hypertensjon og svetting er uspesifikke og kan utløses av angst, delirium, infeksjon eller andre stressorer, noe som reduserer spesifisiteten til vurderingen [3]. I faktoranalytiske studier har dette domenet vist seg ikke å lade på samme dimensjon som de øvrige fem domenene, og at det inkluderes, kan derfor føre til at smerte overvurderes hos pasienter med fysiologisk aktivering av andre grunner enn smerte [3].

Reliabiliteten mellom vurderere er ikke robust etablert. Originalstudien testet ikke dette, og senere studier har vært små. Vurderingen bygger delvis på tolkning av atferd som er subjektiv, og samsvaret mellom ulike vurderere kan variere, særlig hvis de ikke kjenner pasienten godt.

Skalaen er utledet for beboere i sykehjem med demens i sluttstadiet. Ytelsen i akutt sykehusbehandling, i akuttmottak eller hos pasienter med lettere kognitiv svikt er ikke godt studert. Populasjonen i utledningen var australsk, og overførbarheten til andre pleiekulturer og språkmiljøer er ikke systematisk evaluert.

To av domenene, atferdsendring og endret kroppsspråk, forutsetter at den som skårer, kjenner pasientens vanlige væremåte. Ved innleggelse i sykehus, i vikarbemannede vakter eller ved første kontakt med pasienten kan disse domenene ikke vurderes pålitelig, og skåren bør da tolkes med dette forbeholdet og helst suppleres med opplysninger fra pårørende eller fra personalet som kjenner pasienten.

En vanlig feil er å bruke en enkeltstående vurdering som grunnlag for beslutning om analgetika uten å vurdere alternative årsaker til atferdsendringene. Agitasjon, matvegring og endret kroppsspråk kan skyldes delirium, depresjon, udekkede pleiebehov eller forhold i omgivelsene, og skåren bør alltid tolkes i sin kliniske sammenheng.

Kilder

1. Abbey J m.fl. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. Int J Palliat Nurs 2004. PMID: 14966439
2. Zwakhalen SM m.fl. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 2006. PMID: 16441889
3. Liu JY m.fl. The psychometric qualities of four observational pain tools (OPTs) for the assessment of pain in elderly people with osteoarthritic pain. J Pain Symptom Manage 2010. PMID: 20692806
4. Hoti K m.fl. Clinimetric properties of the electronic Pain Assessment Tool (ePAT) for aged-care residents with moderate to severe dementia. J Pain Res 2018. PMID: 29910632
5. Lichtner V m.fl. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatr 2014. PMID: 25519741