2HELPS2B-score for anfallsrisiko ved cEEG

Klinisk bakgrunn

Kontinuerlig EEG (cEEG) er en ressurskrevende undersøkelse der etterspørselen ofte overstiger kapasiteten, også ved store universitetsklinikker. Samtidig har omtrent 30 % av kritisk syke pasienter som gjennomgår cEEG, epileptiske anfall, og mer enn halvparten av disse er ikke-konvulsive og kan bare påvises med EEG [3]. Beslutningen om hvor lenge overvåkningen skal pågå, blir derfor en avveining mellom å ikke overse anfall og å ikke binde opp begrensede ressurser unødig. Før 2HELPS2B fantes det ikke noe validert verktøy som kombinerte risikofaktorer fra anamnesen med de initiale EEG-funnene til en samlet sannsynlighet for anfall.

Beregning av 2HELPS2B

Skåren bygger på seks variabler, der fem hentes fra den initiale EEG-registreringen og én fra pasientens anamnese:

$$\text{2HELPS2B} = 2 \times \text{BIRDs} + \text{LPD/LRDA/BIPD} + \text{SED} + \text{freq}_{>2,\text{Hz}} + \text{plus} + \text{tidligere anfall}$$

der:

• BIRDs (korte, potensielt iktale rytmiske utladninger): 2 poeng hvis de foreligger, ellers 0
• LPD/LRDA/BIPD (lateraliserte periodiske utladninger, lateralisert rytmisk deltaaktivitet, eller bilaterale uavhengige periodiske utladninger): 1 poeng hvis de foreligger, ellers 0
• SED (sporadiske epileptiforme utladninger): 1 poeng hvis de foreligger, ellers 0
• freq$_{>2,\text{Hz}}$ (periodisk eller rytmisk mønster med frekvens over 2,0 Hz): 1 poeng hvis det foreligger, ellers 0
• plus ("plus"-trekk, det vil si overlagret rask eller rytmisk aktivitet): 1 poeng hvis det foreligger, ellers 0
• tidligere anfall (klinisk anfall før eller under det aktuelle sykehusoppholdet): 1 poeng hvis det foreligger, ellers 0

Skåren går fra 0 til 7 poeng.

Siden BIRDs teller 2 poeng, plasserer dette funnet alene pasienten i den høyeste risikogruppen, mens hvert av de øvrige funnene gir 1 poeng. Vektingen er et resultat av modelleringen og ikke et uttrykk for at BIRDs er mer behandlingskrevende enn de andre mønstrene.

Utledningskohorten besto av 5 427 cEEG-sesjoner hos 4 772 pasienter (medianalder 61 år, omtrent halvparten menn) ved tre amerikanske universitetssykehus (Emory, Brigham and Women's, Yale) [1]. Data ble samlet prospektivt over omtrent tre år innenfor rammen av Critical Care EEG Research Consortium. EEG-variablene ble tolket med standardisert terminologi for intensivmedisinsk EEG av sertifiserte granskere. Modellen ble utviklet med maskinlæringsmetoden RiskSLIM, som er laget for å gi risikokalibrerte skåringssystemer med få variabler og små heltallsvekter. Utfallsmålet var forekomst av elektrografiske anfall under cEEG-overvåkningen. AUC var 0,819 og gjennomsnittlig kalibreringsfeil 2,7 % (95 % KI 2,0 til 3,6 %) [1].

Tolkning i praksis

Skåren oversettes til en sannsynlighet for epileptisk anfall under den videre overvåkningen. I utledningskohorten så sammenhengen slik ut [1]:

Den eksterne valideringen viste at skåren kan beregnes på den første timen av EEG og likevel stratifisere pasientene i tre klinisk handlingsrettede risikogrupper med tilhørende anbefalt overvåkningstid [2]:

En pasient med 0 poeng på et screening-EEG over én time uten epileptiforme funn og uten tidligere anfall har så lav anfallsrisiko at forlenget cEEG ikke er berettiget, forutsatt at det kliniske bildet ikke taler for pågående ikke-konvulsiv status. Ved 1 poeng bør overvåkningen fortsette i minst 12 timer for å komme ned til en gjenstående anfallsrisiko under 5 %. Ved 2 poeng eller mer anbefales minst 24 timer, fordi anfallsrisikoen initialt er betydelig forhøyet og en stor andel av anfallene opptrer senere i det første døgnet [2].

Skåren besvarer ett spørsmål: hvor lenge skal denne pasienten overvåkes. Den sier ingenting om hvilket antiepileptikum som skal velges, eller om profylaktisk behandling er indisert. Den er heller ikke en tidsavhengig modell som skal regnes om fortløpende; den beregnes på den initiale registreringen, og nye kliniske hendelser eller nye EEG-funn håndteres som selvstendig informasjon.

Validering og ytelse

Den eksterne valideringen omfattet 2 111 pasienter (medianalder 51 år, 52,7 % menn, median EEG-tid 48 timer) ved seks sentre i USA og Europa, med data innsamlet fra januar 2012 til januar 2019 [2]. Kalibreringsfeilen var 4,0 % sammenlignet med 2,7 % i utledningskohorten, en forskjell som ikke var statistisk signifikant (P = 0,13). Når skåren ble beregnet på bare den første timen av EEG hos pasienter uten anfall i løpet av den timen, holdt kalibreringsfeilen seg under 5,0 % (4,2 %), noe som bekrefter at en kort screeningregistrering er tilstrekkelig for risikostratifisering [2].

En separat multisenterstudie fra 2024 sammenlignet 2HELPS2B beregnet på én times hurtig-EEG (rapid response EEG, rrEEG) med samme skår beregnet på konvensjonell cEEG [3]. Studien omfattet 240 pasienter med både rrEEG og oppfølgende cEEG ved fire tertiary care-sentre. AUC for rrEEG var 0,85 (95 % KI 0,78 til 0,90) og oppfylte noninferiority-kriteriet sammenlignet med cEEG (p = 0,001). Falskt negativ rate for 0 poeng var 2,1 % for rrEEG og 1,6 % for cEEG, uten signifikant forskjell. Studien gir klasse II-dokumentasjon for at skåren fungerer likeverdig uansett om EEG innhentes med bærbart hurtigutstyr eller konvensjonell cEEG-teknikk [3].

Begrensninger

Utlednings- og valideringskohortene ekskluderte pasienter etter hjertestans, fordi anfallsmønstrene ved postanoksisk encefalopati skiller seg vesentlig og sammenhengen mellom EEG-funn og anfallsrisiko er en annen i denne populasjonen [1, 2]. Skåren skal derfor ikke brukes på pasienter etter hjertestans.

Pasienter ved epilepsimonitoreringsenhet ble også ekskludert; verktøyet er beregnet på akutt syke inneliggende pasienter med klinisk indikasjon for cEEG, ikke på elektiv epilepsiutredning [1].

Alle EEG-variablene bygger på den standardiserte terminologien for intensivmedisinsk EEG fra American Clinical Neurophysiology Society (ACNS). Skåren forutsetter at granskeren identifiserer mønstre som LPD, BIPD, BIRDs og plus-trekk korrekt og konsekvent med denne terminologien. Ved ikke-standardisert tolkning eller mangel på erfaren nevrofysiolog synker påliteligheten i ukjent grad. Det er også verdt å merke seg at ACNS-terminologien er revidert etter at skåren ble utledet, senest i 2021-versjonen, der blant annet definisjonen av BIRDs ble presisert. Konsekvensene av dette for skårens kalibrering er ikke formelt undersøkt, men det understreker at variablene må vurderes etter en definert terminologiversjon og ikke etter et uformelt inntrykk av registreringen.

Skåren er utviklet for å veilede beslutninger om overvåkningstid, ikke for å erstatte klinisk vurdering av om en pasient trenger antiepileptisk behandling. En pasient med ikke-konvulsiv status epilepticus kan ha et mønster som gir høy skår, men behandlingsbeslutningen bygger på det samlede kliniske bildet, ikke på skåren alene.

En skår på 0 innebærer omtrent 5 % gjenstående risiko, ikke null risiko. Dette er viktig å formidle når man beslutter å avslutte overvåkningen, særlig hvis den kliniske mistanken om pågående anfallsaktivitet vedvarer tross lav skår.

Kilder

1. Struck AF, Ustun B, Ruiz AR m.fl. Association of an Electroencephalography-Based Risk Score With Seizure Probability in Hospitalized Patients. JAMA Neurology 2017;74(12):1419-1425. PMID: 29052706
2. Struck AF, Tabaeizadeh M, Schmitt SE m.fl. Assessment of the Validity of the 2HELPS2B Score for Inpatient Seizure Risk Prediction. JAMA Neurology 2020;77(4):500-507. PMID: 31930362
3. Kalkach-Aparicio M, Fatima S, Selte A m.fl. Seizure Assessment and Forecasting With Efficient Rapid-EEG: A Retrospective Multicenter Comparative Effectiveness Study. Neurology 2024;103(2):e209621. PMID: 38875512