Voksplugg: behandling

Sammendrag

Voksplugg defineres som en opphopning av cerumen som gir symptomer, hindrer nødvendig undersøkelse av øregang eller trommehinne, eller begge deler. Asymptomatisk cerumen som ikke vanskeliggjør undersøkelsen, skal ikke fjernes rutinemessig. Behandling er indisert ved for eksempel hørselsnedsettelse, følelse av tett øre, tinnitus, kløe eller ubehag, samt når trommehinnen må inspiseres før diagnostikk eller behandling [1].

Før behandling skal øregangen undersøkes og risikofaktorer kartlegges, særlig mistenkt trommehinneperforasjon, ventilasjonsrør, tidligere ørekirurgi, øregangsstenose eller eksostoser, pågående otitis externa, ett hørende øre, diabetes, immunsuppresjon og antikoagulasjonsbehandling. Cerumenløsende behandling, skånsom skylling og instrumentell fjerning er etablerte metoder. Ingen metode er generelt overlegen, og behandlingen velges ut fra anatomi, voksets egenskaper, pasientens risikoprofil, samarbeidsevne og behandlerens kompetanse [1,2].

Vann eller fysiologisk koksaltløsning er rimelige førstevalg for oppmykning når trommehinnen vurderes som intakt. Det finnes ikke tilstrekkelig evidens for at kommersielle cerumenløsende preparater, oljebaserte dråper eller peroksidpreparater er bedre enn vann eller koksalt. Skylling skal utføres med kroppstemperert væske og kontrollert lavt trykk. Instrumentell fjerning eller mikrosuging er særlig egnet når skylling er kontraindisert, men krever god visualisering, riktig utstyr og erfaring. Behandlingsresultatet skal alltid kontrolleres med ny otoskopi. Vedvarende symptomer etter at vokspluggen er fjernet, krever ny diagnostisk vurdering.

Bakgrunn og epidemiologi

Cerumen består av avstøtte keratinocytter samt sekret fra talgkjertler og modifiserte apokrine kjertler i den ytre, bruskholdige delen av øregangen. Det smører øregangen og bidrar til dens mekaniske og mikrobielle beskyttelse. Under normale forhold transporteres cerumen lateralt ved epitelmigrasjon, understøttet av kjevebevegelser. Rutinemessig rengjøring inne i øregangen er derfor ikke nødvendig [2].

Voksplugg oppstår når produksjonen overstiger transportkapasiteten eller når den normale utransporten hindres. Bidragende faktorer er blant annet:

• trang, kronglete eller hårete øregang
• eksostoser eller osteomer
• arrdannelse eller stenose etter inflammasjon eller traume
• høy alder, med tørrere cerumen og grovere hårvekst
• ørepropper, in-ear-hodetelefoner eller andre gjenstander som blokkerer utransporten
• bomullspinner eller annen manipulasjon som presser vokset medialt
• nedsatt evne til selv å legge merke til eller rapportere symptomer
• enkelte hudsykdommer i øregangen

Prevalenstallene varierer med definisjon og populasjon. Voksplugg angis å forekomme hos omtrent 5 prosent av voksne, 10 prosent av barn og opptil en tredjedel av eldre eller personer med utviklingshemming [2,3]. I enkelte særskilte eldrepopulasjoner er det rapportert betydelig høyere forekomst.

Høreapparater kan mekanisk vanskeliggjøre cerumentransport og kan skades av voks, men sammenhengen mellom bruk av høreapparat og økt risiko for voksplugg er ikke sikkert påvist. I en retrospektiv studie av 164 pasienter ved en cerumenpoliklinikk ble det ikke funnet noen assosiasjon mellom bruk av høreapparat og graden av cerumenopphopning [4]. Personer med høreapparat bør likevel få øregangene inspisert regelmessig, siden selv en moderat opphopning av voks kan forringe apparatets funksjon eller tette til øreprop og lydkanal [1].

Klinisk bilde

Voksplugg kan være ensidig eller bilateral og gi:

• konduktivt hørselstap
• følelse av tett øre eller trykk
• autofoni eller endret opplevelse av egen stemme
• tinnitus
• kløe
• lett otalgi eller ubehag
• følelse av vann i øret
• noen ganger hoste ved stimulering av øregangens vagale innervasjon

Symptomene er ikke spesifikke. Forekomst av cerumen i øregangen betyr derfor ikke automatisk at pasientens symptomer skyldes vokset. Uttalte smerter, sekresjon, blødning, feber, kraftig svimmelhet, nevrologiske symptomer eller raskt progredierende hørselstap taler for annen eller samtidig sykdom.

Påvirkningen av hørselen varierer med pluggens størrelse, konsistens og beliggenhet. En plugg som ikke helt okkluderer øregangen, kan gi plutselige symptomer når den sveller etter dusj eller bad. Hos eldre på sykehjem har hørselen blitt bedre etter fjerning av voks i små intervensjonsstudier. I én studie ble hørselen bedre i 80 prosent av de behandlede ørene, sammenlignet med 3 prosent av ører uten voksplugg [5]. Små forbedringer i kognitive testresultater er også rapportert, men resultatene må tolkes med forsiktighet, siden studiene har vært små og ikke utformet for å påvise varige kognitive effekter [5,6].

Små barn og personer med demens, utviklingshemming eller kommunikasjonsvansker kan mangle typisk symptombeskrivelse. Tegn kan i stedet være svekket kommunikasjon, økt lydvolum, tilbaketrekning, atferdsendring eller vansker med å gjennomføre otoskopi og hørselsundersøkelse. Hos disse gruppene bør obstruerende cerumen vurderes aktivt [1].

Vurdering før behandling

Diagnose

Diagnosen stilles med otoskopi. Cerumenopphopningen regnes som voksplugg dersom den:

1. gir symptomer som med rimelighet kan forklares av cerumen,
2. hindrer en nødvendig undersøkelse av øregang eller trommehinne,
3. eller oppfyller begge kriteriene [1].

Fullstendig okklusjon er altså ikke et krav. Cerumen som delvis skjuler trommehinnen, kan måtte fjernes før vurdering av for eksempel mistenkt otitis media, ventilasjonsrør, trommehinneperforasjon, traume eller nyoppstått hørselstap.

Anamnese

Spør spesielt om:

• debut og tidsforløp
• ensidige eller bilaterale symptomer
• smerter, sekresjon, blødning, kløe, tinnitus og svimmelhet
• plutselig eller raskt forverret hørsel
• tidligere trommehinneperforasjon eller ventilasjonsrør
• ørekirurgi, inkludert tympanoplastikk og mastoidkirurgi
• tilbakevendende otitis externa
• tidligere komplikasjon ved skylling eller instrumentell rengjøring
• diabetes eller immunsuppresjon
• antikoagulantia eller blødningssykdom
• tidligere strålebehandling mot hode eller hals
• om øret er pasientens eneste funksjonelt hørende øre
• bruk av høreapparat, hørselvern, in-ear-hodetelefoner eller bomullspinner
• forsøk på egenbehandling og hvilke stoffer eller redskaper som er brukt

Funn

Inspiser ytre øre og øregangsåpningen. Otoskopien bør dokumentere:

• om cerumen er delvis eller helt okkluderende
• om det er tørt, hardt, flassende, mykt eller klebrig
• om det finnes fri passasje mellom pluggen og øregangsveggen
• pluggens dybde og forhold til trommehinnen
• øregangens bredde, retning og eventuelle eksostoser
• inflammasjon, hevelse, eksem, sekresjon eller granulasjonsvev
• fremmedlegeme eller blod
• trommehinnens utseende, dersom den kan visualiseres

Ved nyoppstått hørselstap kan stemmegaffeltest med Weber og Rinne bidra til å skille konduktivt fra sensorinevralt hørselstap. Voksplugg kan gi et konduktivt funn, men må ikke brukes som forklaring på plutselig hørselstap uten rimelig klinisk korrelasjon.

Risikofaktorer som påvirker metodevalget

Differensialdiagnoser og varselsignaler

Voksplugg kan forekomme samtidig med annen øresykdom. Særlig følgende tilstander må vurderes:

Plutselig sensorinevralt hørselstap er tidskritisk. Akutt hørselstap bør vurderes som mulig sensorinevral skade dersom otoskopifunnet ikke tydelig forklarer hørselstapet eller dersom hørselen ikke normaliseres etter fjerning av voks. Audiometri bør da ordnes raskt, ifølge internasjonal retningslinje helst innen 14 dager etter symptomdebut [7].

Behandling

Behandlingsprinsipper

Målet er ikke å gjøre øregangen fullstendig fri for fysiologisk cerumen. Målet er å:

• lindre symptomer,
• gjenopprette tilstrekkelig passasje i øregangen,
• muliggjøre nødvendig inspeksjon av trommehinnen,
• og unngå skade på øregang eller trommehinne.

Valget står mellom avventende holdning, cerumenløsende behandling, skylling, instrumentell fjerning og mikrosuging. Metodene kan kombineres. Evidensen er begrenset, studiene er heterogene, og noen generelt overlegen strategi er ikke påvist [8,9].

flowchart TD
A["Cerumen ved otoskopi"] --> B["Symptomer eller hindret<br>nødvendig undersøkelse?"]
B -->|"Nei"| C["Ingen rutinebehandling<br>Gi hygieneråd"]
B -->|"Ja"| D["Vurder perforasjon, kirurgi,<br>infeksjon og risikofaktorer"]
D --> E["Skylling uegnet eller<br>økt komplikasjonsrisiko?"]
E -->|"Ja"| F["Instrumentell fjerning<br>eller mikrosuging"]
E -->|"Nei"| G["Mykgjør med vann,<br>NaCl eller egnet preparat"]
G --> H["Kontrollert skylling<br>med kroppstemperert væske"]
F --> I["Ny otoskopi og<br>symptomvurdering"]
H --> I
I --> J["Voksplugg gjenværende?"]
J -->|"Ja"| K["Gjenta egnet metode<br>eller henvis til ØNH"]
J -->|"Nei"| L["Vedvarende symptomer?"]
L -->|"Ja"| M["Utred annen diagnose<br>og vurder audiometri"]
L -->|"Nei"| N["Avslutt og gi<br>forebyggende råd"]

Avventende holdning

Asymptomatisk cerumen som ikke hindrer nødvendig undersøkelse, bør bli værende. Forsøk på å gjøre øregangen helt ren rutinemessig kan fjerne dens beskyttende overflatelag og forårsake irritasjon, mikrotraume eller otitis externa [1,2].

Avventende holdning er derimot uegnet dersom cerumen hindrer diagnostikk ved mistenkt øresykdom, før en hørselsundersøkelse der okklusjonen kan påvirke resultatet, eller hos en person som sannsynligvis har symptomer, men ikke kan uttrykke dem.

Cerumenløsende og oppmykende behandling

Cerumenløsende midler kan brukes som eneste behandling ved mindre plugger, som forbehandling før skylling eller før instrumentell fjerning. Hovedfunksjonen deres er å myke opp og fragmentere vokspluggen.

Cochrane-oversikten inkluderte 10 randomiserte studier med 623 deltakere og 900 behandlede ører. Aktiv behandling med øredråper økte muligens sjansen for fullstendig spontan rengjøring sammenlignet med ingen behandling, men evidensen var av lav kvalitet. Ingen tydelig forskjell kunne påvises mellom vannbaserte og oljebaserte preparater eller mellom kommersielle preparater og vann eller koksalt [8].

En eldre systematisk oversikt fant også at flere mykgjørende behandlinger kunne være bedre enn ingen behandling, men studienes kvalitet og sammenlignbarhet var utilstrekkelig til å rangere preparatene sikkert [9]. I en pragmatisk observasjonsstudie lyktes skyllingen i 70 prosent av 298 ører. Forbehandling ga ingen statistisk sikker forbedring sammenlignet med ingen forbehandling, og behandlingen var mindre vellykket hos personer som var 70 år eller eldre [10].

Vann eller fysiologisk koksaltløsning er derfor rimelige førstevalg når trommehinnen er intakt og øregangen ikke er betent. Kort forbehandling på poliklinikken kan være nok ved mykt cerumen. En hard eller helt okkluderende plugg kan måtte behandles hjemme i noen dager før nytt forsøk.

Dokusat er undersøkt som cerumenløsende middel. I en liten randomisert studie ga 1 ml dokusatløsning i 15 minutter, etterfulgt av skylling ved behov, bedre visualisering av trommehinnen enn trietanolaminpolypeptid [11]. Resultatet er ikke konsekvent bekreftet i større oversikter. Dokusat til bruk i øret er ikke etablert standardbehandling i Sverige, og slik bruk kan ligge utenfor godkjent produktinformasjon.

Peroksidbaserte preparater kan gi bobling og mekanisk fragmentering, men har ikke vist seg å være generelt bedre enn enklere alternativer. De kan gi svie eller irritasjon og skal ikke brukes ved mistenkt perforasjon eller betent øregang. En liten ukontrollert studie av et kombinasjonspreparat med blant annet glykolsyre, bikarbonat og glyserol rapporterte høy rengjøringsgrad, men designet uten kontrollgruppe og det begrensede antallet deltakere gir ikke grunnlag for konklusjon om overlegenhet [12].

Svenske produkter, konsentrasjoner og godkjente indikasjoner varierer. Kontroller alltid gjeldende preparatomtale. Produkter basert på mandel- og peanøttolje krever dessuten oppmerksomhet på allergi og innholdsstoffer.

Oppmykende behandling skal avbrytes ved tiltakende smerte, uttalt svimmelhet, sekresjon, blødning eller hudreaksjon.

Skylling

Skylling er en effektiv og vanlig metode når trommehinnen vurderes som intakt og det ikke foreligger infeksjon eller risikoanatomi. Elektrisk irrigator eller annet system med kontrollert trykk er å foretrekke fremfor metallsprøyte eller kraftig manuell skylling.

Praktisk gjennomføring

1. Bekreft indikasjonen og gå gjennom kontraindikasjonene.
2. Forbehandle hardt cerumen ved behov.
3. Bruk vann eller fysiologisk koksaltløsning nær kroppstemperatur, cirka 37 °C.
4. Plasser pasienten sittende og beskytt klærne. Hold et oppsamlingskar tett under øret.
5. Rett ut øregangen ved å trekke det ytre øret oppover og bakover hos voksne. Hos små barn trekkes det forsiktig bakover og noe nedover.
6. Før aldri spissen dypt inn i øregangen og tett ikke øregangsåpningen.
7. Rett strålen langs øregangsveggen, ikke direkte mot trommehinnen.
8. Bruk lavt, kontrollert trykk og gi pasienten mulighet til å signalisere ubehag.
9. Avbryt umiddelbart ved kraftig smerte, uttalt svimmelhet, blødning eller plutselig endring i hørselen.
10. Tørk det ytre øret og øregangsåpningen forsiktig.
11. Avslutt med otoskopi og dokumenter resultatet.

Væske som er kaldere eller varmere enn kroppstemperatur, kan gi kalorisk stimulering med svimmelhet og nystagmus. I en observasjonsstudie ble det registrert fem tilfeller av temperaturutløst nystagmus da temperaturkontrollen sviktet [10].

Hos yngre barn har irrigasjonsmetoder og kurette vist liknende resultater i en liten randomisert studie. Til sammen ble tilstrekkelig rengjøring oppnådd i 61 prosent av de behandlede ørene. Tre barn fikk mindre skrubbsår i øregangen. Nesten 40 prosent av prosedyrene ble avbrutt i henhold til forhåndsbestemte stoppregler, noe som illustrerer betydningen av posisjonering og samarbeidsevne [13].

En større prospektiv barnestudie rapporterte vellykket behandling i 76,8 prosent etter manuell fjerning og 66,4 prosent etter skylling. Komplikasjonene var få i begge gruppene, men resultatene kom fra en spesialisert barneklinikk med erfarent personell og kan ikke direkte overføres til utrente behandlere [14].

Kontraindikasjoner mot skylling

Ikke skyll ved:

• kjent eller mistenkt trommehinneperforasjon
• fungerende ventilasjonsrør
• mastoidhule eller relevant tidligere ørekirurgi
• pågående otitis externa eller betydelig inflammasjon i øregangen
• fremmedlegeme som ikke sikkert er identifisert som cerumen
• øregangsstenose eller anatomi som kan hindre tilbakestrømning
• tidligere alvorlig komplikasjon ved skylling
• eneste funksjonelt hørende øre, dersom sikrere alternativer finnes
• manglende evne til å holde hodet i ro

Diabetes, immunsuppresjon, antikoagulasjonsbehandling og tidligere strålebehandling er ikke alltid absolutte kontraindikasjoner, men tilsier særlig forsiktighet og ofte valg av tørr instrumentell metode.

Komplikasjoner

Mulige komplikasjoner er:

• smerte
• forbigående svimmelhet og nystagmus
• skrubbsår i øregangen eller blødning
• otitis externa
• vann som blir stående igjen bak vokspluggen
• trommehinneperforasjon
• forverret hørsel
• mislykket fjerning

I en eldre britisk spørreundersøkelse ble komplikasjoner som krevde henvisning til spesialist anslått å forekomme etter omtrent 1 av 1 000 skylte ører. Materialet bygger imidlertid på selvrapportert praksis og eldre utstyr [15]. Risikoen reduseres ved nøye pasientutvalg, kroppstemperert væske, kontrollert trykk, opplært personell og obligatorisk etterkontroll.

Instrumentell fjerning

Instrumentell fjerning kan gjøres med løkke, vokskrok, kurette eller tang under direkte visualisering. Metoden er egnet når:

• pluggen ligger lateralt og kan gripes sikkert
• cerumen er tørt og flassende
• skylling er kontraindisert
• øregangen må holdes tørr
• tidligere skylling har mislykkes
• pasienten har endret anatomi etter kirurgi
• rask rengjøring er nødvendig for diagnostikk

Fordelen er at behandlingen kan fullføres umiddelbart og uten tilførsel av fuktighet. Ulempen er risikoen for smerte, traume i øregangen og trommehinneperforasjon. Risikoen øker ved dårlig visualisering, dypt sittende hardt voks, plutselige hodebevegelser og begrenset erfaring.

Bruk sterkt lys og om mulig otoskop, endoskop eller mikroskop som gir kontinuerlig sikt. Instrumentet skal hele tiden være synlig. Ikke forsøk å arbeide medialt for pluggen når avstanden til trommehinnen er usikker. Behandlingen skal avbrytes dersom pasienten ikke kan holde hodet i ro eller dersom pluggen sitter fast mot huden i øregangen.

Mikrosuging

Mikrosuging innebærer at cerumen fjernes med et tynt sug under mikroskopisk eller endoskopisk visualisering. Metoden er særlig nyttig ved:

• kontraindikasjon mot skylling
• trommehinneperforasjon eller ventilasjonsrør
• operert øre
• mastoidhule
• øregangsstenose eller eksostoser
• mykt cerumen eller debris som kan suges bort
• behov for detaljert inspeksjon

I en spørreundersøkelse med 159 pasienter ble tilstrekkelig rengjøring for å se trommehinnen oppnådd i 91 prosent av tilfellene. Smerte, lydubehag og svimmelhet ble i snitt skåret lavt. Personer som hadde brukt cerumenløsende forbehandling, rapporterte mindre smerte og svimmelhet [16].

Mikrosuging kan samtidig generere svært høye lydnivåer i øregangen. En liten studie målte toppnivåer over 120 dB(A) hos to pasienter, uten påvisbar audiometrisk terskelendring umiddelbart etter behandlingen [17]. En senere studie fant derimot en forbigående terskelforskyvning i 43 av 50 ører, vanligvis liten, men tydeligst ved 6 kHz [18]. Sugespissen bør derfor ikke holdes i samme posisjon lenger enn nødvendig. Kontakt med hardt cerumen, øregangsvegg eller væske kan øke lyden. Informer pasienten og ta pauser ved ubehag.

Egenbehandling

Pasienten kan anbefales kortvarig oppmykning før en planlagt konsultasjon på poliklinikken dersom det ikke foreligger risikoanamnese. Selvskylling er mer kontroversielt, siden pasienten ikke kan inspisere trommehinnen eller kontrollere strålens retning.

I en randomisert studie med 237 pasienter ga dråper og selvskylling med myk ballongsprøyte noe mindre symptomlindring og lavere andel som slapp ytterligere skylling enn profesjonell behandling. Til tross for dette var 71 prosent fornøyde, og 75 prosent kunne tenke seg metoden igjen [19]. Etter to år hadde gruppen som hadde fått utstyr og instruksjon for selvskylling, færre nye cerumenrelaterte konsultasjoner enn kontrollgruppen [20].

Disse studiene ble gjennomført i et strukturert primærhelsetjenesteprogram med pasientutvalg og instruksjon. Resultatene kan ikke overføres til ukontrollert bruk av høytrykksprodukter. Selvskylling bør ikke anbefales ved smerte, sekresjon, tidligere ørekirurgi, perforasjon, ventilasjonsrør, diabetes med ørebesvær, immunsuppresjon, ett hørende øre eller usikker diagnose.

Pasienten skal aldri bruke harde skylledyser, dusjstråle, tannspyleapparat eller andre høytrykkssystemer i øregangen.

Metoder som bør unngås

Bomullspinner og andre gjenstander

Bomullspinner, hårnåler, fyrstikker og liknende gjenstander skal ikke føres inn i øregangen. De presser ofte cerumen dypere og kan forårsake traume i øregangen, infeksjon eller trommehinneperforasjon. Rengjør bare det ytre øret og den delen av øregangsåpningen som er synlig uten instrument.

Ørelys

Ørelys har ingen plass i behandling eller forebygging. Metoden skaper ikke det negative trykket som påstås å suge ut cerumen. I én studie ble det ikke fjernet noe voks fra de undersøkte ørene, mens stearin i noen tilfeller ble avsatt i øregangen. Brannskader, okklusjon med stearin og trommehinneskader er rapportert [21].

Spesielle pasientgrupper

Barn

Cerumen skal ikke fjernes bare fordi barnet har litt voks i øregangen. Indikasjon foreligger når vokset gir sannsynlige symptomer eller hindrer nødvendig diagnostikk, for eksempel ved mistenkt otitis media.

Planlegg posisjoneringen før inngrepet. Et barn som plutselig vrir på hodet, har større risiko for instrumentell skade enn et barn der behandlingen utsettes. Yngre barn kan trenge støtte fra en foresatt og ytterligere personell for at hodet skal holdes stabilt. Fastholding skal stå i forhold til situasjonen, og behandlingen skal avbrytes dersom den ikke kan gjennomføres trygt. Cerumenløsende forbehandling og ny time er ofte bedre enn gjentatte forsøk med tvang.

Eldre og personer med kognitiv svikt

Hos eldre er vokset ofte tørrere og hardere, noe som kan kreve lengre oppmykning eller kombinert behandling. Hørselstap etter avsluttet rengjøring er vanlig på grunn av samtidig presbyakusis. Pasienten og pårørende bør derfor informeres om at fjerning av voks ikke garanterer normal hørsel.

I en nylig befolkningsbasert studie av eldre personer med selvrapporterte hørselsproblemer hadde 39,3 prosent cerumenpåvirkning i minst ett øre. Drøyt halvparten viste noen forbedring av tonemiddelverdien etter behandling, men forbedringen i gruppen var i snitt liten, og vedvarende sensorinevralt hørselstap var vanlig [22].

Personer med kognitiv svikt bør få øregangene inspisert ved nyoppståtte kommunikasjonsvansker, atferdsendring eller svekket funksjon av høreapparatet. Unngå samtidig gjentatte traumatiske behandlingsforsøk hos en pasient som ikke kan medvirke.

Brukere av høreapparat

Etter fjerning av voks skal også høreapparatets øreprop, filter og lydkanal kontrolleres. Cerumen kan bli sittende igjen i apparatet selv om øregangen er fri. Regelmessig otoskopi er rimelig ved tilbakevendende plager, men det finnes ikke støtte for planlagt profylaktisk rengjøring hos alle brukere av høreapparat [1,4].

Oppfølging

Rett etter behandling

Etter hver behandlingsrunde skal det gjøres ny otoskopi. Dokumenter:

• om pluggen er fjernet helt eller delvis
• om trommehinnen nå kan inspiseres
• huden i øregangen og eventuell blødning
• trommehinnens utseende
• pasientens opplevde hørsel og gjenværende symptomer
• hvilken metode og væske som er brukt
• eventuelle komplikasjoner

Dersom pluggen ikke er fjernet, kan det være behov for ytterligere oppmykning, bytte av metode eller henvisning. Gjentatte skyllinger ved samme konsultasjon bør unngås dersom de gir tiltakende smerte eller hudirritasjon.

Vedvarende symptomer

Dersom hørselstap, tinnitus, smerte, følelse av tett øre eller svimmelhet vedvarer til tross for fri øregang, skal symptomene ikke lenger tilskrives vokspluggen, og ny vurdering er nødvendig. Vurder:

• toneaudiometri
• tympanometri
• otitis externa eller otitis media
• trommehinneperforasjon
• sensorinevralt hørselstap
• dysfunksjon i øretrompeten
• smerte relatert til kjeveleddet
• retrocochleær eller annen otologisk sykdom

Plutselig eller uttalt vedvarende hørselstap krever rask utredning.

Indikasjoner for henvisning til ØNH

Henvis eller rådfør deg med ØNH ved:

• vedvarende voksplugg etter rimelige behandlingsforsøk
• mistenkt eller kjent trommehinneperforasjon når pluggen sitter dypt
• ventilasjonsrør, mastoidhule eller komplisert ørekirurgisk anatomi
• øregangsstenose, uttalte eksostoser eller anatomi som er vanskelig å overskue
• granulasjon, bloottlagt ben eller mistanke om kolesteatom
• kraftig smerte, tilbakevendende blødning eller sekresjon
• eneste funksjonelt hørende øre når sikker fjerning ikke kan garanteres
• plugg som krever behandling hos en pasient som ikke kan medvirke
• mistenkt fremmedlegeme
• komplikasjon som trommehinneperforasjon eller betydelig traume i øregangen
• vedvarende hørselstap som ikke forklares av voks

Forebygging og pasientinformasjon

Informer pasienten om at cerumen er normalt og beskyttende. Forebyggende råd bør være enkle:

• Ikke før bomullspinner eller andre gjenstander inn i øregangen.
• Rengjør bare det ytre øret og øregangsåpningen.
• Unngå ørelys.
• Kontroller og rengjør høreapparatets voksfilter i henhold til produsentens instruksjoner.
• Søk helsehjelp ved smerte, sekresjon, blødning, plutselig hørselstap eller uttalt svimmelhet.
• Ved dokumenterte tilbakevendende voksproblemer kan individuelt tilpasset oppmykning eller planlagt kontroll vurderes.

Det mangler god evidens for en bestemt profylaktisk dosering eller et fast kontrollintervall. Oppfølgingen bør tilpasses hvor raskt pluggene kommer tilbake, tidligere komplikasjoner, bruk av høreapparat og pasientens mulighet til selv å legge merke til symptomer. Overbehandling bør unngås.

Kilder

1. Schwartz SR et al. Clinical Practice Guideline (Update): Earwax (Cerumen Impaction). Otolaryngology Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28045591
2. Horton GA et al. Cerumen Management: An Updated Clinical Review and Evidence-Based Approach for Primary Care Physicians. Journal of Primary Care and Community Health 2020. PMID: 31994443
3. Munro KJ et al. Ear wax management in primary care: what the busy GP needs to know. British Journal of General Practice 2023. PMID: 36702606
4. Manchaiah V et al. Does Hearing Aid Use Increase the Likelihood of Cerumen Impaction? Journal of Audiology and Otology 2015. PMID: 26771016
5. Moore AM et al. Cerumen, hearing, and cognition in the elderly. Journal of the American Medical Directors Association 2002. PMID: 12807656
6. Sugiura S et al. Effect of cerumen impaction on hearing and cognitive functions in Japanese older adults with cognitive impairment. Geriatrics and Gerontology International 2014. PMID: 24650066
7. Chandrasekhar SS et al. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). Otolaryngology Head and Neck Surgery 2019. PMID: 31369359
8. Aaron K et al. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30043448
9. Clegg AJ et al. The safety and effectiveness of different methods of earwax removal: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2010. PMID: 20546687
10. Meyer F et al. Cerumen Impaction Removal in General Practices: A Comparison of Approved Standard Products. Journal of Primary Care and Community Health 2020. PMID: 33334227
11. Singer AJ et al. Ceruminolytic effects of docusate sodium: a randomized, controlled trial. Annals of Emergency Medicine 2000. PMID: 10969225
12. Fullington D et al. Evaluation of the safety and efficacy of a novel product for the removal of impacted human cerumen. BMC Ear, Nose and Throat Disorders 2017. PMID: 28588421
13. Shope TR et al. Randomized Trial of Irrigation and Curetting for Cerumen Removal in Young Children. Frontiers in Pediatrics 2019. PMID: 31245333
14. Lian Y et al. Evaluation of the safety and efficacy of manual removal and irrigation in cerumen removal in children. Science Progress 2025. PMID: 40420807
15. Sharp JF et al. Ear wax removal: a survey of current practice. BMJ 1990. PMID: 2271824
16. Prowse SJ, Mulla O. Aural microsuction for wax impaction: survey of efficacy and patient perception. Journal of Laryngology and Otology 2014. PMID: 25017385
17. Snelling JD et al. Noise levels generated within the external auditory canal during microsuction aural toilet and the effect on hearing: a prospective controlled series. Clinical Otolaryngology 2009. PMID: 19260881
18. Cronin T, Zhao F. Temporary threshold shift following ear canal microsuction. International Journal of Audiology 2020. PMID: 32282254
19. Coppin R et al. Managing earwax in primary care: efficacy of self-treatment using a bulb syringe. British Journal of General Practice 2008. PMID: 18186996
20. Coppin R et al. Randomized trial of bulb syringes for earwax: impact on health service utilization. Annals of Family Medicine 2011. PMID: 21403136
21. Seely DR et al. Ear candles: efficacy and safety. Laryngoscope 1996. PMID: 8849790
22. Manganye SM et al. Hearing loss characteristics and cerumen management efficacy in low-income South African communities: a cross-sectional study. Primary Health Care Research and Development 2025. PMID: 40059819