Resultatet av en suturering avgjøres før den første nålen settes. Et sår som ikke er skylt rent, ikke er inspisert i bunnen og ikke er vurdert med tanke på sene- og nerveskade, gror dårlig uansett hvor pent tråden legges. Den vanligste årsaken til sårinfeksjon er gjenværende forurensning, ikke feil suturteknikk, og den vanligste årsaken til varig funksjonstap er en seneskade som ble sydd igjen uten å bli oppdaget.

Indikasjoner

Traumatisk sår som gaper og ikke kan ventes å gro med god funksjon eller kosmetikk uten adaptasjon.
Sår som blør fordi kantene holdes fra hverandre.
Sår gjennom hele dermis, særlig over ledd og i kosmetisk følsomme områder.

Overflatiske sår med godt adapterte kanter, skrubbsår og små sår under omkring 5 mm klarer seg ofte bedre med sårteip, hudlim eller bare en bandasje.

Kontraindikasjoner

Primærsutur skal unngås eller vurderes nøye ved:

Bittsår: særlig katte- og menneskebitt, og alle bitt på hånd. Lates som regel åpne. Ansiktsbitt kan sutureres etter nøye revisjon av hensyn til kosmetikken, ofte med antibiotikaprofylakse.
Dype stikksår, der bunnen ikke kan inspiseres eller skylles ren.
Sår med gjenværende fremmedmateriale eller devitalisert vev som ikke lar seg fjerne.
Klinisk infisert sår.
Kraftig kontaminerte sår der det har gått lang tid siden skaden (se nedenfor).

Vær særlig tilbakeholden ved nedsatt tilhelingsevne: perifer karsykdom, diabetes med nevropati, immunsuppresjon, høydose kortison.

Tidsgrense og valg av lukningsstrategi

Den klassiske grensen på 6–8 timer for primærsutur bygger på svak evidens. Nyere data taler for at rene, godt rengjorte sår kan lukkes senere enn det, og i ansiktet og hodebunnen, der gjennomblødningen er god og arret stigmatiserende, aksepteres i praksis ofte opptil omkring 24 timer. Grensen er ikke klokken, men graden av kontaminasjon, sårets dybde og lokalisasjon samt hvor godt såret lar seg rengjøre. Praksis varierer mellom klinikker; følg lokalt behandlingsprogram der slikt finnes.

flowchart TD
  A[Traumatisk sår] --> B[Rikelig skylling og inspeksjon i sårets bunn]
  B --> C[Gjenværende skitt, dødt vev eller fremmedlegeme?]
  C -- Ja --> D[Revider. Går det ikke: la såret stå åpent]
  C -- Nei --> E[Tegn på infeksjon, bittsår eller dypt stikksår?]
  E -- Ja --> F[La såret stå åpent]
  E -- Nei --> G[Rent sår, akseptabel tid siden skaden?]
  G -- Ja --> H[Primærsutur]
  G -- Nei --> I[Forsinket primærsutur etter 3–5 døgn]
  F --> J[Sekundærtilheling eller forsinket primærsutur]
  D --> J

Forberedelser og utstyr

Vurder og dokumenter før bedøvelsen: distal sensibilitet, motorikk, kapillærfylning og puls, samt aktiv bevegelighet i alle sener som krysser såret. En seneskade kan være smertefri og gir normal passiv bevegelighet. Test aktivt mot motstand, sene for sene. Ved glasskade: vurder røntgen, glass ses oftest på vanlig røntgen.

Skyllevæske: rikelig mengde springvann av drikkevannskvalitet eller NaCl 9 mg/mL. Volumet er viktigere enn væsken; skyll med trykk via en 20 mL sprøyte og grov kanyle.
Klorheksidinsprit til huden rundt såret, ikke ned i såret.
Sterile hansker, hulduk, pinsett med tenner, nåleholder, saks, peang, skalpell nr. 15.
Lokalanestesi, suturer, saks, bandasje.

Lokalanestesi

Preparat	Anslag	Varighet	Kommentar
Lidokain 10 mg/mL	Raskt	1–2 timer	Standardvalg
Lidokain 10 mg/mL med adrenalin 5 µg/mL	Raskt	2–6 timer	Blodtomt felt, mindre blødning
Mepivakain 10 mg/mL	Raskt	Noe lengre enn lidokain	Vanlig alternativ
Bupivakain 2,5 mg/mL	Langsomt	Lang	Når langvarig analgesi ønskes

Maksdosen for lidokain angis i preparatomtalen og anestesioversikter til omkring 3–4 mg/kg uten adrenalin og 7 mg/kg med adrenalin. Adrenalin gir blodtomt felt og lengre varighet. Den gamle regelen om at adrenalin er forbudt på fingre, tær, nese, ører og penis, er forlatt i moderne litteratur for kommersielle preparater i normal konsentrasjon; vær likevel forsiktig ved kjent perifer karsykdom, og følg lokal rutine.

Injiser gjennom sårkanten, ikke gjennom intakt hud. Det gjør betydelig mindre vondt. Injiser langsomt. Ved sår på finger brukes fingerbasisblokade.

Gjennomføring

Bedøv, vask huden rundt såret og legg hulduk.
Skyll rikelig. Rettesnor: minst 50–100 mL per centimeter sårlengde, mer ved skitne sår.
Inspiser sårbunnen i blodtomt felt med god belysning. Let etter fremmedlegemer, leddkapsel, seneskjede, beinoverflate.
Revider: klipp bort tydelig devitalisert vev og trim ødelagte sårkanter sparsomt, slik at de blir rette og vinkelrette på huden.
Lukk dypet ved behov med resorberbar subkutan sutur som avlaster hudsuturen og utsletter dødrom. Unngå det i kontaminerte sår: hver knute er et fremmedlegeme.
Adapter huden. Sett den første suturen midt i såret og halver deretter avstandene.
Nålen føres inn vinkelrett på huden, buer ned i dermis og tar mer vev i dypet enn ved overflaten. Da everteres sårkantene, som er målet. Innstikket 3–5 mm fra kanten på truncus og ekstremiteter, 2–3 mm i ansiktet.
Knyt slik at kantene ligger kant i kant uten å bli hvite. En sutur som strammer, er en sutur som gir nekrose og stingmerker. Knuten legges ved siden av sårlinjen.
Tørr bandasje. Ved sår over ledd: immobiliser.

Hudens spenningslinjer tegnet som tynne buede linjer på ansiktet forfra og på truncus forfra — Figur 1. Hudens relakserte spenningslinjer. I ansiktet løper de vinkelrett på de mimiske musklenes fiberretning: horisontalt over pannen, vertikalt i glabella, radiært rundt øyehulen og skrått fra nesevingen ned mot kjevevinkelen. På truncus følger de ribbeinas retning over brystet, bøyer seg halvsirkelformet rundt skulderen og løper horisontalt over buken. Et sår som ligger langs en spenningslinje, står under lav dragkraft og gror med et smalt arr; et sår som krysser linjene vinkelrett, drar fra hverandre og blir bredere.

Suturteknikker

Tre tverrsnitt gjennom huden som viser enkel knutet sutur, vertikal madrassutur og fortløpende intrakutan sutur — Figur 2. Tre grunnteknikker i gjennomskjæring. Til venstre enkel knutet sutur: trådbanen er flaske- eller dråpeformet og tar mer vev dypt i dermis enn ved overflaten, noe som everterer kantene; knuten ligger ved siden av sårlinjen. I midten vertikal madrassutur: et dypt bitt langt fra kanten kombineres med et overflatisk bitt nær kanten, noe som gir kraftig eversjon og avlastning i sår med spenning. Til høyre fortløpende intrakutan sutur: tråden løper helt inne i dermis parallelt med hudoverflaten og veksler mellom sårkantene uten å bryte gjennom epidermis, noe som gir best kosmetisk resultat og ingen stingmerker.

Enkel knutet sutur: førstevalg for de fleste traumatiske sår. Enkel å legge, enkel å fjerne én og én dersom såret blir infisert.
Vertikal madrassutur: ved sår med spenning eller der kantene inverteres. Gir kraftig eversjon, men flere stingmerker; fjern den tidlig.
Horisontal madrassutur: hemostase i hodebunnen, avlastning i skjør hud.
Subkutan resorberbar sutur: avlaster hudsuturen og utsletter dødrom i dype sår.
Intrakutan fortløpende sutur: best kosmetikk i rene, spenningsfrie sår. Uegnet i kontaminerte sår.

Valg av suturmateriale

Lokalisasjon	Tykkelse	Suturfjerning
Ansikt, øyelokk	6-0	5 døgn
Hals	5-0	5–7 døgn
Hodebunn	3-0 eller 4-0	7–10 døgn
Truncus	3-0 eller 4-0	10–14 døgn
Overekstremitet, hånd	4-0 eller 5-0	10–14 døgn
Underekstremitet	3-0 eller 4-0	14 døgn
Fotsåle, over ledd	3-0	14 døgn eller lenger

Bruk monofil ikke-resorberbar tråd (polypropylen, polyamid) til hud: flettet tråd fester bakterier. Resorberbar tråd i dypet. Hos barn og i hodebunnen er hudlim, agraffer eller resorberbar tråd gode alternativer.

Tetanusprofylakse

Vaksinasjonsstatus skal etterspørres ved enhver sårskade. Intervallene for oppfriskningsdose varierer mellom land, og det nasjonale vaksinasjonsprogrammet gjelder. Et internasjonalt eksempel er prinsippene fra amerikanske CDC:

Minst tre doser, rent og lite sår: boosterdose dersom det er 10 år eller mer siden siste dose.
Minst tre doser, forurenset, dypt eller vanskelig rengjort sår: boosterdose dersom det er 5 år eller mer siden siste dose.
Færre enn tre doser eller ukjent status: start eller fullfør grunnvaksinasjonen. Ved skittent eller vanskelig rengjort sår gis i tillegg humant tetanusimmunglobulin.

Komplikasjoner

Sårinfeksjon: rødhet, varmeøkning, økende smerte, sekresjon, oftest dag 3–5.
Sårruptur etter suturfjerning, særlig over ledd.
Oversett sene-, nerve- eller karskade.
Gjenværende fremmedlegeme, ofte glass eller grus.
Stygt arr: stingmerker, breddeøkt arr, hypertrofisk arr eller keloid.
Hudnekrose ved for hardt knyttede suturer.

Antibiotikaprofylakse er ikke indisert ved ukompliserte, rene sår. Vurder det ved bitt, dype sår mot ledd eller sene, åpne frakturer og nedsatt tilhelingsevne; flukloksacillin er førstevalg, klindamycin ved penicillinallergi. Ved hunde- og kattebitt dekker flukloksacillin ikke Pasteurella; der er amoksicillin med klavulansyre førstevalg (Ortiz m.fl., PMID 37983702). Følg lokale retningslinjer for antibiotikabruk.

Etterbehandling og oppfølging

Bandasjen kan sitte det første døgnet, deretter kan såret dusjes. Pasienten skal ta kontakt ved tiltakende smerte, rødhet som brer seg, sekresjon eller feber. Suturfjerning etter tabellen ovenfor; ved spenning eller langsom tilheling kan suturene sitte lenger, og sårteip kan deretter avlaste arret i omkring en uke. Et nytt arr skal solbeskyttes i minst ett år for å unngå hyperpigmentering.

Vanlige fallgruver

Utilstrekkelig skylling. Volumet er det enkeltstående viktigste tiltaket mot infeksjon.
Ingen inspeksjon av sårbunnen: den oversette seneskaden og den gjenglemte glassbiten blir aldri oppdaget etter at såret er lukket.
Nevrovaskulær status dokumenteres etter bedøvelsen, eller ikke i det hele tatt.
For hardt knyttede eller for tett satte suturer gir nekrose, stingmerker og infeksjon.
Primærsutur av bittsår på hånd: den klassiske og mest funksjonsødeleggende feilen.
Inverterte sårkanter. Bittet skal være bredere i dypet enn ved overflaten.
Glemt spørsmål om tetanus.
Suturer i ansiktet som blir sittende for lenge gir varige stingmerker.