Subtrokantær femurfraktur: klassifikasjon og behandling

Sammendrag

En subtrokantær femurfraktur defineres vanligvis som en fraktur der den viktigste frakturlinjen ligger mellom trochanter minor og 5 cm distalt for denne. Frakturen skiller seg biomekanisk fra både trokantære frakturer og femurskaftfrakturer. Høye bøyemomenter, kort proksimalt fragment og kraftig muskelpåvirkning gir typisk fleksjon, abduksjon og utadrotasjon av det proksimale fragmentet samt varusstilling av skaftet. Dette gjør frakturen vanskelig å reponere og øker risikoen for forsinket tilheling, pseudartrose og implantatbrudd.

Diagnosen stilles med frontal- og sidebilde av hele femur inkludert hofte og kne. CT brukes selektivt ved uklar frakturutbredelse, mistenkt trokantær eller intraartikulær komponent og før rekonstruksjon av komplekse frakturer. Frakturen bør beskrives ut fra anatomisk utbredelse, antall fragmenter, komminusjon, medial støtte, eventuell trokantær ekstensjon og om den er atypisk, patologisk, åpen eller periprotetisk. Seinsheimers og Russell-Taylors klassifikasjoner kan lette kommunikasjonen, men ingen klassifikasjon erstatter en konkret morfologisk beskrivelse.

Definitiv behandling er nesten alltid operativ. Førstevalgsmetode hos voksne er en lang, distalt låst antegrad margnagle, vanligvis en cefalomedullær nagle. Margnagle gir kortere tilhelingstid samt lavere risiko for pseudartrose og reoperasjon enn ekstramedullær fiksasjon i en subtrokantær populasjon [1]. Det viktigste påvirkbare prognostiske momentet er imidlertid ikke implantatmodellen, men reposisjonen. Varus, gjenværende translasjon og manglende medial kortikal kontakt skal unngås. Lukket reposisjon bør tilstrebes, men ikke aksepteres hvis resultatet er utilstrekkelig. Perkutane instrumenter, begrenset åpen reposisjon og selektiv cerklasje er begrunnet når de bedrer alignment og kortikal kontakt.

Etter stabil fiksasjon og god reposisjon kan eldre pasienter vanligvis mobiliseres med belastning etter evne. Kontrollene skal særlig være oppmerksomme på vedvarende fraktursmerte, manglende radiologisk progresjon, skruebrudd, spontan dynamisering og tiltakende varus. Tidlig spontan dynamisering er et varselsignal om mekanisk instabilitet og bør føre til rask revurdering, ikke bare fortsatt avventende holdning [2].

Bakgrunn og epidemiologi

Subtrokantære frakturer utgjør omtrent 5 til 20 prosent av proksimale femurfrakturer, avhengig av definisjon og studiepopulasjon [2]. I en svensk prospektiv kohort tilsvarte de omtrent 5 til 10 prosent av hoftebruddene [3]. Gruppen er heterogen og har en bimodal aldersfordeling:

• Yngre pasienter rammes først og fremst ved høyenergitraume, for eksempel trafikkulykke eller fall fra høyde. Frakturen er da ofte komminutt, og samtidige skader på bekken, ipsilateralt lårhode eller lårhals, kne og andre ekstremiteter må aktivt ettersøkes.
• Eldre pasienter rammes vanligvis etter et fall i samme plan og har ofte osteoporose, multisykelighet og en klinisk situasjon som kan sammenlignes med annet hoftebrudd.
• En mindre, men viktig gruppe har atypisk femurfraktur, patologisk fraktur, periprotetisk fraktur eller fraktur gjennom et tidligere implantat.

Eldre pasienter har betydelig mortalitet og varig funksjonstap. I en svensk kohort med 87 eldre pasienter var mortaliteten 14 prosent etter ett år og 25 prosent etter to år. Bare 46 prosent fikk tilbake sin tidligere gangfunksjon og 48 prosent sitt tidligere ADL-nivå. EQ-5D-indeksen sank fra 0,73 før bruddet til 0,52 etter to år [3]. Prognosen styres derfor både av osteosyntesen og av pasientens skrøpelighet, ernæring, kognisjon, samsykelighet og mulighet for tidlig rehabilitering.

Atypisk femurfraktur

Atypiske femurfrakturer, AFF, er stress- eller insuffisiensfrakturer lokalisert fra like distalt for trochanter minor til like proksimalt for det suprakondylære området. De er assosiert med langvarig behandling med bisfosfonat og er også rapportert ved denosumabbehandling, men kan oppstå uten slik eksponering [4].

Risikoen er lav i absolutte tall. ASBMRs sammenstilling anslo insidensen ved bisfosfonatbehandling til omtrent 3,2 til 50 tilfeller per 100 000 personår, med nivåer rundt 100 per 100 000 personår etter langvarig behandling [4]. I en populasjonsbasert studie var minst fem års bisfosfonatbehandling assosiert med økt risiko for subtrokantær eller diafysær femurfraktur, justert oddsratio 2,74. Samtidig ble risikoen for typiske osteoporosefrakturer redusert, og bare 0,13 prosent av kvinnene med minst fem års behandling fikk en subtrokantær eller diafysær fraktur i løpet av det følgende året [5].

En subtrokantær fraktur skal derfor ikke automatisk betegnes som atypisk bare på grunn av bisfosfonateksponering. Diagnosen krever karakteristisk morfologi.

Biomekanikk og frakturdeformitet

Den subtrokantære regionen består i stor grad av kortikalt ben og utsettes for høye bøye- og rotasjonskrefter. Medial korteks står under kompresjon og lateral korteks under tensjon. Hvis medial kortikal kontakt mangler, må implantatet bære en større andel av belastningen gjennom hele tilhelingsperioden.

Muskelkreftene gir et karakteristisk feilstillingsmønster:

Frakturen har således en tendens til å stå med et fleksert, abdusert og utadrotert proksimalt fragment samt et medialisert skaft. Traksjon korrigerer lengde, men sjelden alle feilstillingene. Kraftig adduksjon av benet for å skaffe tilgang til naglens inngangspunkt kan dessuten fremkalle eller forsterke varus.

Varus øker bøyemomentet over frakturen og naglen. I en kohort med margnaglede subtrokantære frakturer var varus over 5 grader, manglende medial kortikal støtte og spontan dynamisering i løpet av de første 12 ukene uavhengige varselsignaler for pseudartrose. Pseudartrosefrekvensen steg fra 2,9 prosent uten risikofaktor til 23,8 prosent med én, 52,9 prosent med to og 100 prosent med alle tre risikofaktorene [2].

Klinisk bilde

Anamnese

Ved lavenergitraume hos eldre foreligger vanligvis:

• Smerte i hofte, lyske eller proksimale lår
• Manglende evne til å belaste
• Forkortet og utadrotert ben
• Fall i samme plan
• Ofte osteoporose, skrøpelighet og tidligere fragilitetsfraktur

Ved høyenergitraume skal anamnese og primærvurdering omfatte skadeenergi, blødning, hode- og thoraxtraume, bekken- og ryggskade samt andre ekstremitetsskader. Subtrokantær fraktur kan gi betydelig skjult blodtap i låret.

Spør særlig om:

• Smerte i lår eller lyske i uker eller måneder før traumet
• Bilaterale symptomer
• Bisfosfonat eller denosumab
• Kjent malignitet
• Tidligere strålebehandling
• Infeksjon, feber eller tidligere operasjon i femur
• Hofte- eller kneprotese og andre implantater
• Tidligere gangfunksjon, boform og hjelpebehov
• Antikoagulantia og platehemmere

Prodromal belastningssmerte og et ubetydelig eller manglende traume skal vekke mistanke om inkomplett AFF eller patologisk fraktur.

Status

Undersøk og dokumenter:

• Feilstilling, forkortning og rotasjonsstilling
• Hud, hematom, hevelse og eventuell åpen skade
• Distal sirkulasjon og sensibilitet
• Motorikk i fot og ankel når smerten tillater det
• Hele den ipsilaterale ekstremiteten, inkludert kne
• Bekken, kontralateral hofte og femur
• Trykkømhet langs motsatt femur ved mistenkt AFF
• Tegn på kompartmentsyndrom ved høyenergitraume, selv om dette er uvanlig

Ved åpen fraktur skal sårets lokalisasjon beskrives og fotograferes etter lokal rutine. Gjentatt sondering på akuttmottaket skal unngås.

Utredning og diagnostikk

Initial bildediagnostikk

Basisutredningen omfatter:

1. Frontalbilde av bekkenet.
2. Frontal- og sidebilde av hele femur.
3. Bilder som sikkert inkluderer både hofte og kne.

Hele femur må avbildes for å identifisere distal frakturkomponent, eksisterende implantat, protese, femoral bøyning og mulig ipsilateral lårhalsfraktur. Frontalbildet skal vurderes med tanke på varus, komminusjon, trokantær utbredelse og medial korteks. Sidebildet er nødvendig fordi sagittal translasjon og fleksjonsfeilstilling lett overses. Bildediagnostikken er sentral både for klassifikasjon og operasjonsplanlegging [6].

CT er ikke rutine ved en tydelig isolert fraktur, men bør vurderes ved:

• Uklar overgang mellom trokantær og subtrokantær fraktur
• Mistenkt ekstensjon til lårhals, trokantærregion eller ledd
• Kompleks flerfragmentfraktur der morfologien ikke fremgår av vanlig røntgen
• Patologisk fraktur
• Planlegging av rekonstruktiv revisjon
• Vanskelig vurderbar fraktur rundt eksisterende implantat

MR eller isotopundersøkelse kan bli aktuelt ved inkomplett AFF med normale eller vanskelig tolkbare røntgenbilder.

Praktisk anatomisk avgrensning

En fraktur regnes vanligvis som primært subtrokantær når sentrum for den viktigste frakturlinjen ligger mellom nedre kant av trochanter minor og 5 cm distalt [2]. En omvendt skrå trokantær fraktur med subtrokantær utbredelse kan i stedet klassifiseres som AO/OTA 31A3. Grensedragningen er viktig fordi studier av og til blander disse frakturene, til tross for forskjeller i morfologi.

Beskrivelse før operasjon

Operasjonsplanleggingen bør baseres på en strukturert morfologisk beskrivelse:

Laboratorieutredning

Før akutt kirurgi tas vanligvis blodstatus, elektrolytter, kreatinin, blodtypebestemmelse og forlikelighetsprøve samt koagulasjonsprøver når dette er indisert. Ytterligere prøvetaking styres av samsykelighet og traumemekanisme.

Ved mistenkt patologisk fraktur bør utredningen omfatte relevante laboratorieprøver og bildediagnostikk før definitiv kirurgi, hvis pasientens tilstand tillater det. En destruktiv skjelettlesjon skal ikke behandles som en vanlig osteoporosefraktur uten onkologisk planlegging. Biopsi skal utføres etter tumorkirurgiske prinsipper.

Klassifikasjon

Seinsheimers klassifikasjon

Seinsheimers system beskriver antall og konfigurasjon av fragmenter:

Systemet illustrerer økende fragmentering og tap av medial støtte. Det kan være nyttig ved beskrivelse, men har varierende reproduserbarhet. En eldre studie fant full overensstemmelse mellom fire vurderere i bare 13 av 50 tilfeller [7]. En senere studie rapporterte derimot moderat til god interobservatørreliabilitet og nesten perfekt intraobservatørreliabilitet for både Seinsheimer og Russell-Taylor, mens AO-systemet hadde lavere interobservatørreliabilitet [8]. Forskjellen understreker at bildekvalitet, opplæring og utvalg påvirker klassifikasjonen.

Russell-Taylors klassifikasjon

Russell-Taylor tar utgangspunkt i integriteten til den trokantære fossa og fragmenteringen av trochanter minor:

Klassifikasjonen ble utviklet da skade i den trokantære fossa kunne hindre bruk av datidens rette margnagler. Moderne trokantært innførte og rekonstruerbare nagler har gjort den opprinnelige behandlingsalgoritmen mindre relevant [9]. Systemet har fortsatt en verdi ved at det tydeliggjør om den proksimale inngangsregionen er intakt.

AO/OTA

Primært subtrokantære frakturer føres vanligvis til proksimale femurskaft, AO/OTA 32, og beskrives som:

• 32A, enkel fraktur
• 32B, kilefraktur
• 32C, kompleks eller segmentell fraktur

Proksimal lokalisasjonskvalifikasjon kan legges til i henhold til gjeldende AO/OTA-versjon. Omvendt skrå trokantær fraktur og enkelte frakturer med trokantært sentrum klassifiseres som 31A3.

AO/OTA-systemet er nyttig i registre og forskning, men inndelingen fanger ikke alltid opp den særlige biomekanikken ved subtrokantære frakturer. Klassifikasjonen skal derfor suppleres med opplysninger om proksimal ekstensjon, medial støtte og reduksjonsvanskelighet.

Atypisk femurfraktur ifølge ASBMR

AFF omfatter både komplette og inkomplette frakturer. Minst fire av fem hovedkriterier skal foreligge [4]:

En komplett AFF går gjennom begge korteks og kan ha en medial spiss. En inkomplett AFF er begrenset til lateral korteks. Generalisert kortikal fortykkelse, prodromal smerte, bilateralitet og forsinket tilheling er støttende, men ikke nødvendige kriterier.

Differensialdiagnoser

Patologiske, periprotetiske og periimplantære frakturer krever separate klassifikasjons- og behandlingsprinsipper og behandles ikke som ukompliserte akutte subtrokantære frakturer.

Behandling

Initial håndtering

Ved høyenergitraume følges etablerte traumeprinsipper med prioritering av luftvei, respirasjon, sirkulasjon og blødningskontroll. Åpen fraktur håndteres med steril dekning, antibiotikaprofylakse og kirurgisk debridement etter lokal protokoll.

Ved lavenergifraktur hos eldre innledes samtidig:

• Adekvat smertelindring
• Væskebehandling og korreksjon av reversible forstyrrelser
• Trykksårprofylakse
• Deliriumprevensjon
• Ernæringsvurdering
• Planlegging av tromboseprofylakse
• Tidlig ortogeriatrisk medvirkning
• Kartlegging av antikoagulantia og anestesirisiko

Langvarig preoperativ strekkbehandling har ingen rutinemessig plass. Midlertidig ekstern fiksasjon kan brukes som skadekontroll hos fysiologisk ustabile polytraumepasienter, ved alvorlig bløtdelsskade eller åpen fraktur der definitiv fiksasjon må utsettes.

Tidspunkt for kirurgi

Hos medisinsk stabile pasienter bør operasjon gjennomføres raskt, vanligvis innenfor samme tidsramme som for annet hoftebrudd. Målet er ofte innen 24 timer og normalt innen 48 timer, men dette må veies mot behovet for initial resuscitering, håndtering av antikoagulantia og korreksjon av behandlingsbare akutte tilstander.

Ekstrem akselerasjon gir ikke sikkert ytterligere gevinst. I HIP ATTACK-studien ga operasjon med median 6 timer, sammenlignet med 24 timer, ingen signifikant reduksjon i 90-dagers mortalitet eller alvorlige komplikasjoner [10]. Resultatet skal ikke tolkes som støtte for unødig forsinkelse, men som at sikker optimalisering og kompetent operasjon er viktigere enn å nå en svært kort tidsgrense.

Valg av fiksasjon

Margnagle

Førstevalget er vanligvis en antegrad, distalt låst margnagle som overbygger hele frakturzonen. En cefalomedullær konstruksjon gir proksimal fiksasjon i lårhode og lårhals. Fordelene er:

• Kortere momentarm enn ved lateral plate
• Belastningsdelende konstruksjon
• Mulighet for minimalt invasiv implantasjon
• Stabil kontroll av kort proksimalt fragment
• Mulighet for tidlig mobilisering

En metaanalyse spesifikk for subtrokantære frakturer fant at margnagle sammenlignet med ekstramedullær fiksasjon ga kortere tid til tilheling, relativ risiko for pseudartrose 0,36 og relativ risiko for reoperasjon 0,46. Mortalitet og infeksjonsfrekvens skilte seg ikke sikkert [1]. En randomisert studie med 58 pasienter rapporterte revisjon hos 28 prosent etter vinkelstabil bladplate, men ingen revisjon etter margnagle [11].

Evidensen må likevel tolkes med forsiktighet. Mange studier er små, retrospektive og inneholder eldre implantater. I bredere studier av ekstrakapsulære hoftebrudd er forskjellene i funksjon og mortalitet mellom cefalomedullær nagle og ekstramedullære implantater små. Margnagle reduserer sannsynligvis pseudartrose, men øker risikoen for implantatrelatert femurfraktur [12]. For primært subtrokantære frakturer taler likevel biomekanikk og samlet klinisk erfaring for margnagle.

Lang nagle foretrekkes vanligvis fordi frakturen ligger i eller strekker seg mot skaftet. Naglens lengde, diameter og krumningsradius skal tilpasses frakturens distale utbredelse, femurkanalens dimensjoner og pasientens anteriore og laterale femurbøyning.

Platefiksasjon

Platefiksasjon kan vurderes ved:

• Anatomiske forhold som gjør antegrad nagling umulig
• Eksisterende implantat eller protese som blokkerer margkanalen
• Svært proksimal fraktur der sikker naglefiksasjon ikke kan oppnås
• Visse åpne eller patologiske frakturer
• Revisjon med behov for valgiserende korreksjon
• Pseudartrose med varus der vinkelstabil bladplate muliggjør deformitetskorreksjon
• Behov for supplerende plate til margnagle ved særlig ustabil konstruksjon

En glideskrueplate er generelt uegnet ved en ustabil primært subtrokantær fraktur fordi skaftet kan medialiseres og konstruksjonen kollapse. Vinkelstabil bladplate, dynamisk kondylskrue eller moderne låseplate kan fungere i selekterte tilfeller, men krever god alignment, korrekt implantatplassering og biologisk skånsom teknikk.

Artroplastikk er ikke rutinebehandling av en akutt isolert subtrokantær fraktur. Proksimal femurerstatning kan bli aktuell som salvage hos en svært skrøpelig eldre pasient med omfattende bentap, destruert proksimalt femur eller mislykket fiksasjon som ikke kan rekonstrueres.

Preoperativ planlegging

Planlegg på røntgen av hele femur:

1. Naglens inngangspunkt.
2. Forventet naglelengde og diameter.
3. Femurs anteriore og laterale bøyning.
4. Frakturens proksimale og distale utbredelse.
5. Mulighet for distal låsing.
6. Eksisterende kneprotese eller annet hinder.
7. Behov for cerklasje, reduksjonstang, Schanz-skrue eller Poller-skrue.
8. Reserveplan med plate eller alternativ nagle.

Motsatt femur kan brukes som anatomisk referanse for lengde, rotasjon og cervikodiafysær vinkel, forutsatt at den er uskadd og ikke deformert.

Posisjonering

Pasienten kan opereres på traksjonsbord eller radiolusent bord, i ryggleie eller sideleie. Metoden velges ut fra kirurgens erfaring, pasientens habitus, samtidige skader og behovet for åpen reposisjon. Kravene er at:

• Frontal og lateral gjennomlysning kan oppnås fra hofte til kne.
• Det proksimale fragmentet kan manipuleres.
• Distal låsing kan utføres.
• Benet ikke tvinges i adduksjon og varus.
• Det finnes steril tilgang for begrenset åpen reposisjon.

Traksjon skal gjenopprette lengde uten å skape distraksjon i frakturen. Rotasjon vurderes ut fra profilen til trochanter minor, kortikal tykkelse, kneets orientering og sammenligning med kontralateral side.

Reposisjon

Reposisjonen skal være gjennomført før naglen føres over frakturen. Naglen bør ikke brukes som eneste reduksjonsinstrument i en ustabil subtrokantær fraktur, fordi den kan forsterke varus og sagittal translasjon.

Målene er:

• Gjenopprettet lengde
• Korrekt rotasjon
• Nøytral eller lett valgus cervikodiafysær vinkel
• Ingen betydelig fleksjonsfeilstilling
• Medial kortikal kontakt eller funksjonell medial støtte
• Så liten frakturspalte og translasjon som mulig
• Ingen distraksjon

Som praktiske kvalitetsgrenser brukes ofte mindre enn 10 graders vinkelfeil og mindre enn 4 mm maksimal kortikal feilstilling. Disse grensene er ikke en tillatelse til å akseptere synlig varus eller distraksjon. Varus over 5 grader er assosiert med pseudartrose [2], og postoperativ varus over 10 grader er assosiert med kraftig økt reoperasjonsrisiko [13].

Gjenværende translasjon er også betydningsfull. I en studie med 44 pasienter økte minst 5 mm feilstilling på frontalbildet risikoen for pseudartrose omtrent 15 ganger og tilsvarende feilstilling på sidebildet omtrent 24 ganger, men konfidensintervallene var brede [14]. Både frontal og lateral projeksjon må derfor gjennomgås før operasjonen avsluttes.

Reposisjonsmetoder

En trinnvis strategi er egnet:

1. Lengde og grov rotasjon korrigeres med traksjon.
2. Det proksimale fragmentets fleksjon korrigeres med ytre trykk, benstøtte eller perkutant instrument.
3. Varus korrigeres med ball spike pusher, Schanz-skrue som joystick eller reduksjonstang.
4. Translasjon korrigeres med perkutane tenger eller begrenset lateral incisjon.
5. Reposisjonen holdes under åpning av margkanalen, opprømming, naglinnføring og låsing.
6. Gå over til begrenset åpen reposisjon hvis lukket eller perkutan metode ikke gir tilstrekkelig resultat.

Åpen reposisjon er ikke en fiasko hvis den utføres atraumatisk. Hos geriatriske pasienter med trokantære frakturmønstre var åpen reposisjon ikke assosiert med økt risiko for pseudartrose, mens frakturmorfologien hadde større betydning [15]. Hos pasienter med fedme er det oftere behov for åpen reposisjon, uten påvist økning av komplikasjoner eller tilhelingstid [16].

Inngangspunkt og naglinnføring

Inngangspunktet bestemmes av naglens konstruksjon og pasientens anatomi. For mange trokantært innførte nagler ligger det ved eller litt medialt for toppen av trochanter major. Et altfor lateralt inngangspunkt driver det proksimale fragmentet og naglen i varus. Et altfor anteriort inngangspunkt kan skape sagittal feilstilling og øke risikoen for kontakt mellom naglespissen og fremre korteks.

Kontroller inngangspunktet i to plan før åpning av margkanalen. Hos lavvokste pasienter og ved uttalt anterior femurbøyning må naglens krumningsradius tas i betraktning. Forsert naglinnføring kan gi iatrogen fraktur, fremre kortikal perforasjon eller distal impingement.

Opprømming tilpasses naglesystem, frakturmorfologi og kanaldiameter. Distal låsing brukes for å kontrollere lengde og rotasjon. Ustabile, komminute og segmentelle frakturer krever normalt statisk distal låsing.

Cerklasje

Cerklasje skal ikke brukes rutinemessig ved hver fraktur, men er et verdifullt reduksjonshjelpemiddel ved lang spiralfraktur, stort medialt fragment eller gjenværende translasjon som ikke kan korrigeres perkutant. Formålet er å gjenopprette alignment og kortikal kontakt, ikke å erstatte en stabil nagle.

En metaanalyse av 18 retrospektive studier med 1 289 pasienter fant bedre reposisjon med cerklasje, men ingen sikker forskjell i pseudartrose, implantatbrudd, reoperasjon eller tilhelingstid [17]. En senere metaanalyse av 11 retrospektive studier fant bedre reposisjon, kortere tilhelingstid og mindre varus, men lengre operasjon og større blodtap. Infeksjon og mortalitet skilte seg ikke [18]. Resultatene påvirkes av seleksjonsskjevhet fordi cerklasje ofte brukes ved de mest kompliserte frakturene.

Praktisk bør cerklasje brukes selektivt og med begrenset bløtdelsfrilegging. I en kohort ble gjenværende feilstilling forbedret fra 8,8 til 3,2 mm ved bruk av cerklasje [19]. Risikoen ved et dårlig mekanisk miljø overstiger sannsynligvis den biologiske ulempen ved en velutført begrenset åpen reposisjon.

Atypisk femurfraktur

Komplett AFF behandles vanligvis med margnagle. Naglen bør overbygge den belastede delen av femur og ta hensyn til eventuell uttalt femurbøyning. Plate gir en lengre momentarm og er i en langtidskohort assosiert med flere periimplantære frakturer enn nagle [20].

Ved konstatert AFF skal:

• Antiresorptiv behandling pauses i påvente av osteoporosemedisinsk revurdering.
• Kalsium- og D-vitaminstatus vurderes og mangel korrigeres.
• Kontralateral femur avbildes i hele sin lengde.
• Prodromal smerte på motsatt side etterspørres.
• Inkomplett kontralateral fraktur vurderes av ortoped med erfaring med profylaktisk fiksasjon.
• Osteoporosebehandlingen revurderes ut fra total frakturrisiko.

Bilateralitet er vanlig. I en kohort med kirurgisk behandlet AFF utviklet 53,7 prosent kontralateral AFF under oppfølgingen. Mediantiden til tilheling var lang, og forsinket tilheling og pseudartrose forekom hos henholdsvis 27,9 og 8,8 prosent [20]. Profylaktisk nagling bør særlig vurderes ved lårsmerte, tydelig lateral frakturlinje, progresjon på bildediagnostikk eller manglende bedring med avlastning.

Postoperativ pleie

Belastning og mobilisering

Eldre pasienter bør mobiliseres tidlig, helst senest første postoperative døgn. Etter velreponert fraktur og stabil margnagle kan belastning etter evne vanligvis tillates. En multisenterstudie med 182 eldre pasienter fant implantatsvikt hos 2,9 prosent etter umiddelbar full belastning og 2,2 prosent etter begrenset belastning. Resultatet taler for at full belastning kan være trygg når reposisjonen er god [21].

Belastningsrestriksjon kan være nødvendig ved:

• Utilstrekkelig medial støtte
• Gjenværende feilstilling
• Tvilsom distal eller proksimal fiksasjon
• Uttalt komminusjon
• Intraoperativ iatrogen fraktur
• Supplerende platefiksasjon med begrenset styrke
• Pasient med god etterlevelse der restriksjonen vurderes å gi mekanisk nytte

Hos skrøpelige eller kognitivt svekkede eldre er delvis belastning ofte praktisk umulig å gjennomføre. Konstruksjonen bør derfor om mulig utformes for umiddelbar belastning.

Øvrige tiltak

Postoperativ pleie omfatter:

• Tromboseprofylakse etter lokal rutine for hoftebrudd
• Multimodal smertelindring
• Tidlig fysioterapi og gangtrening
• Ernæringsstøtte
• Deliriumprevensjon
• Osteoporoseutredning etter lavenergifraktur
• Fallrisikovurdering
• Sekundærprofylaktisk frakturbehandling
• Planlegging av utskrivning og rehabilitering

Svensk praksis for tromboseprofylakse, osteoporosebehandling og pasientforløp kan avvike fra internasjonale studier og skal følge gjeldende svenske nasjonale og lokale anbefalinger.

Oppfølging og prognose

Radiologisk oppfølging

Frontal- og sidebilde av hele den relevante frakturzonen tas postoperativt og deretter vanligvis etter omtrent 6 uker, 12 uker og 6 måneder. Tettere kontroll er nødvendig ved tvilsom reposisjon, atypisk fraktur, smerte eller tegn til implantatproblemer.

Vurder ved hver kontroll:

• Kallus i frontal og lateral projeksjon
• Kortikal overbygging
• Frakturspalte og eventuell distraksjon
• Cervikodiafysær vinkel
• Tiltakende varus
• Proksimal skruemigrasjon eller cut-out
• Distale låseskruer
• Spontan dynamisering
• Naglebrudd eller platebrudd
• Periimplantær fraktur

Tilheling innebærer klinisk avtagende belastningssmerte og radiologisk progredierende kortikal overbygging. Pseudartrose kan mistenkes ved vedvarende belastningssmerte og manglende progresjon etter 6 måneder. En brukt definisjon er fravær av overbygging i minst tre av fire vurderbare korteks etter 6 måneder [2], men vurderingen må ta hensyn til frakturtype og tidsforløp.

Varselsignaler

Følgende krever tidlig revurdering:

• Nytilkommen eller økende lårsmerte
• Manglende radiologisk progresjon over to kontroller
• Vedvarende tydelig frakturspalte
• Tiltakende varus eller translasjon
• Brudd eller løsning av distal låseskrue
• Spontan dynamisering i løpet av de første tre månedene
• Tegn til infeksjon
• Proksimal skruemigrasjon
• Naglens kontakt mot fremre korteks med lokal smerte

Spontan dynamisering er et tegn på ustabil konstruksjon og går noen ganger forut for naglebrudd. I en studie utviklet åtte av ni pasienter med tidlig spontan dynamisering pseudartrose [2]. Planlagt dynamisering ved fjerning av låseskrue skal derfor ikke være et rutinetiltak ved subtrokantær pseudartrose, særlig ikke ved varus, frakturspalte eller manglende medial støtte.

Pseudartrose og implantatsvikt

Risikofaktorene er først og fremst mekaniske:

• Varusreposisjon
• Gjenværende translasjon
• Distraksjon
• Manglende medial kortikal kontakt
• Utilstrekkelig fiksasjon av kort proksimalt fragment
• Infeksjon
• Ustabil distal låsing
• Feil dimensjonert eller plassert nagle
• Atypisk fraktur med langsom benomsetning

Revisjonsplanleggingen skal avklare om problemet er mekanisk, biologisk eller infeksiøst. Infeksjonsutredning skal gjøres før aseptisk revisjon. CT kan brukes til å vurdere gjennombygging, rotasjon og deformitet.

Revisjonsalternativer omfatter:

• Korreksjon av varus og rotasjon
• Bytte til grovere, opprømt margnagle
• Ny proksimal og distal låsing
• Supplerende plate til gjenværende eller byttet nagle
• Vinkelstabil bladplate for valgiserende korreksjon
• Autologt bentransplantat ved biologisk mangel
• Debridement og målrettet infeksjonsbehandling ved frakturrelatert infeksjon
• Proksimal femurerstatning i selekterte ikke-rekonstruerbare tilfeller

I en serie med 66 proksimale femurpseudartroser ble tilheling oppnådd hos 88 prosent etter revisjon, med en gjennomsnittlig konsolideringstid på 8 måneder. Vanlige metoder var bladplate, nagleskifte og kombinert nagle- og platefiksasjon [22]. Metoden skal velges ut fra deformitet og mekanisk problem snarere enn bare tidligere implantat.

Forventet resultat

En velreponert fraktur med stabil margnagle har god mulighet for å tilheles. I en prospektiv serie med lang proksimal femurnagle tilhelet 92 prosent, med en gjennomsnittlig tilhelingstid på omtrent 17 uker [23]. Resultatene varierer imidlertid kraftig mellom studier avhengig av alder, frakturmorfologi, definisjon av tilheling og oppfølging.

Pseudartrose er rapportert hos 4 til 16 prosent i mange serier, men betydelig høyere nivåer forekommer i selekterte kohorter med komplekse frakturer [13]. En stor retrospektiv serie rapporterte reoperasjon av en eller annen årsak hos 22,3 prosent. Varus over 10 grader, infeksjon og pseudartrose var tydelig assosiert med reoperasjon [13].

Den tekniske prognosen bedres først og fremst ved god reposisjon. Den funksjonelle prognosen hos eldre avgjøres dessuten av gangfunksjon før bruddet, kognisjon, samsykelighet og rehabilitering. Selv når bruddet tilheles uten store hoftesmerter, gjenvinner mange eldre ikke tidligere gang- eller ADL-funksjon [3].

Kilder

1. Wang J, Li H, Jia H et al. Intramedullary versus extramedullary fixation in the treatment of subtrochanteric femur fractures: A comprehensive systematic review and meta-analysis. Acta Orthop Traumatol Turc 2020. PMID: 33423999
2. Krappinger D, Wolf B, Dammerer D et al. Risk factors for nonunion after intramedullary nailing of subtrochanteric femoral fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2019. PMID: 30729990
3. Ekström W, Németh G, Samnegård E et al. Quality of life after a subtrochanteric fracture: a prospective cohort study on 87 elderly patients. Injury 2009. PMID: 19232590
4. Shane E, Burr D, Abrahamsen B et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2014. PMID: 23712442
5. Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN et al. Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA 2011. PMID: 21343577
6. Kani KK, Porrino JA, Mulcahy H et al. Fragility fractures of the proximal femur: review and update for radiologists. Skeletal Radiol 2019. PMID: 29959502
7. Gehrchen PM, Nielsen JO, Olesen B et al. Seinsheimer's classification of subtrochanteric fractures. Poor reproducibility of 4 observers' evaluation of 50 cases. Acta Orthop Scand 1997. PMID: 9462349
8. İmerci A, Aydogan NH, Tosun K. Evaluation of inter- and intra-observer reliability of current classification systems for subtrochanteric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol 2018. PMID: 29110093
9. Barbosa de Toledo Lourenço PR, Pires RE. Subtrochanteric fractures of the femur: update. Rev Bras Ortop 2016. PMID: 27274477
10. HIP ATTACK Investigators. Accelerated surgery versus standard care in hip fracture (HIP ATTACK): an international, randomised, controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32050090
11. Rahme DM, Harris IA. Intramedullary nailing versus fixed angle blade plating for subtrochanteric femoral fractures: a prospective randomised controlled trial. J Orthop Surg 2007. PMID: 18162669
12. Lewis SR, Macey R, Gill JR et al. Cephalomedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in older adults. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35080771
13. Panteli M, Vun JSH, West RM et al. Subtrochanteric femoral fractures and intramedullary nailing complications: a comparison of two implants. J Orthop Traumatol 2022. PMID: 35764711
14. Park SH, Kong GM, Ha BH et al. Nonunion of subtrochanteric fractures: Comminution or Malreduction. Pak J Med Sci 2016. PMID: 27375695
15. Berk T, Halvachizadeh S, Martin DP et al. Trochanteric fracture pattern is associated with increased risk for nonunion independent of open or closed reduction technique. BMC Geriatr 2022. PMID: 36544094
16. Merrell LA, Gibbons K, Ganta A et al. Subtrochanteric Femur Fractures: The Association Between Obesity and Perioperative, Clinical, and Radiographic Outcomes. J Orthop Trauma 2024. PMID: 38837209
17. Hoskins W, McDonald L, Spelman T et al. Subtrochanteric Femur Fractures Treated With Femoral Nail: The Effect of Cerclage Wire Augmentation on Complications, Fracture Union, and Reduction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies. J Orthop Trauma 2022. PMID: 34510127
18. Oun A, Abdelaziz O, Elhois IS et al. Intramedullary nailing with and without cerclage in subtrochanteric fractures: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2025. PMID: 40826345
19. Hoskins W, Bingham R, Joseph S et al. Subtrochanteric fracture: the effect of cerclage wire on fracture reduction and outcome. Injury 2015. PMID: 26264881
20. Jeong SY, Hwang KT, Oh CW et al. Mid-term outcomes after the surgical treatment of atypical femoral fractures: minimum three-year follow-up. Bone Joint J 2021. PMID: 34719278
21. SanJosé-Pardo I, Valle-Cruz JA, Donadeu-Sánchez S et al. Is immediate weight bearing safe for subtrochanteric femur fractures in elderly patients treated by cephalomedullary nailing? A multicentric study in one hundred eighty-two patients. Eur J Orthop Surg Traumatol 2024. PMID: 38703201
22. Reumann MK, Hillrichs H, Menger MM et al. Nonunions after intertrochanteric and subtrochanteric femoral fractures. Unfallchirurgie 2024. PMID: 38224360
23. Kumar M, Akshat V, Kanwariya A et al. A Prospective Study to Evaluate the Management of Sub-trochanteric Femur Fractures with Long Proximal Femoral Nail. Malays Orthop J 2017. PMID: 29326764