Skuldersmerter, rotatorcuffsykdom og frossen skulder

Sammendrag

Skuldersmerter kan skyldes lokal mekanisk sykdom, cervikal nervepåvirkning eller referert smerte, og vurderingen bygger på debut, sammenheng med belastning, funksjonstap samt aktiv og passiv bevegelighet. Rotatorcuffruptur mistenkes særlig etter trauma med svakhet ved abduksjon eller utadrotasjon, smertefull abduksjonsbue over 90° eller positiv armsenkningstest, men ingen enkelt klinisk test er diagnostisk. Frossen skulder kjennetegnes av smerte og stivhet med innskrenkning av både aktiv og passiv bevegelighet, etter at andre årsaker til bevegelsesinnskrenkningen er utelukket. Rotatorcuffruptur bekreftes med ultralyd eller MR, mens bildediagnostikk ved frossen skulder først og fremst brukes for å utelukke andre tilstander. Ved tendinopati, subakromiale smerter og atraumatisk ruptur er strukturert, smertestyrt trening førstevalg, siden kirurgi og subakromial dekompresjon ikke har gitt klinisk betydningsfull merverdi. Akutt kraftsvikt etter trauma, økende funksjonstap eller manglende bedring gir grunnlag for kirurgisk vurdering. Frossen skulder behandles trinnvis med smertelindring, intraartikulær kortikosteroidinjeksjon i den smertedominerte fasen og smertestyrt bevegelighetstrening.

Skulderens anatomi og smertemekanismer

Leddflater og funksjonell stabilitet

Skulderleddet, glenohumeralleddet, er et kuleledd der det store humerushodet artikulerer mot den betydelig mindre og grunne leddskålen, cavitas glenoidalis. Den store bevegeligheten skjer på bekostning av ossøs stabilitet. Leddet stabiliseres i stedet av leddkapselen, labrum, de glenohumerale ligamentene og rotatorcuffen, som dynamisk presser humerushodet mot leddskålen under bevegelse.

Skulderens funksjon avhenger ikke bare av leddflatenes form. Bevegelsen krever et samspill mellom overarmen, skulderbladet, rotatorcuffen, m. deltoideus og de musklene som stabiliserer og oppadroterer skulderbladet. Dette samspillet kalles skapulohumeral rytme. En forstyrret rytme kan gi et kompensatorisk bevegelsesmønster der belastningen fordeles ugunstig, særlig ved fleksjon, abduksjon og arbeid lenger ut i bevegelsesbanen.

Skulderbladets stabilisatorer skaper en stabil basis for armens bevegelser. Oppadrotatorene bidrar til at skulderbladet følger med når armen løftes. Utilstrekkelig stabilisering eller oppadrotasjon kan begrense den funksjonelle bevegeligheten selv om den passive bevegeligheten i selve skulderleddet er relativt velbevart.

Rotatorcuffen og m. deltoideus

Rotatorcuffen består av m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor og m. subscapularis. Musklenes sener overfører kraft til proksimale humerus og bidrar til aktiv bevegelse og dynamisk stabilisering.

De anatomiske festene har direkte klinisk betydning:

• M. supraspinatus fester til tuberculum majus og virker ved abduksjon.
• M. infraspinatus og m. teres minor fester til tuberculum majus og virker ved utadrotasjon.
• M. subscapularis fester til tuberculum minus og virker ved innadrotasjon.
• Tøyning i innadrotasjon belaster senene som fester til tuberculum majus, og tøyning i utadrotasjon og horisontal abduksjon belaster m. subscapularis ved tuberculum minus, noe som har betydning ved rehabilitering etter sutur.

M. deltoideus har stor betydning for armens løfteevne. Ved omfattende rotatorcuffskade kan deltoideus få en mer sentral funksjon, men god funksjon forutsetter også at skulderbladets oppadrotatorer og stabilisatorer arbeider effektivt.

Bicepssenens lange hode utgår fra tuberculum supraglenoidale og øvre labrum, løper gjennom leddet og videre i sulcus intertubercularis mellom tuberculum majus og tuberculum minus. Bicepstendinopati kan derfor gi fremre skuldersmerter som ligner smerte fra rotatorcuffen.

Mekanismer bak skuldersmerter

Skuldersmerter kan oppstå når belastningen overstiger vevets aktuelle tåleevne. Smerte ved aktiv bevegelse kan avspeile belastning av rotatorcuffen, m. deltoideus eller skulderbladets stabilisatorer. Lengre vektarm, høyere bevegelseshastighet og arbeid lenger ut i bevegelsesbanen øker kravene til musklenes stabiliserende evne. Klinisk bør smerten derfor relateres til bevegelsesretning, belastning, bevegelsesutslag og kvaliteten på den skapulohumerale rytmen.

Epidemiologi og risikofaktorer

Skuldersmerter er en av de vanligste plagene fra muskel- og skjelettsystemet, og sykdom i rotatorcuffen dominerer årsaksbildet. I et konsekutivt materiale på 1001 pasienter ved en skulderpoliklinikk sto rotatorcuffsykdom for 64,3 % av diagnosene (tendinopati 41,2 %, partiell ruptur 11,0 % og gjennomgående ruptur 12,2 %), mens adhesiv kapsulitt utgjorde 13,5 %. Tendinopati og partiell ruptur hadde sin topp ved 50–59 års alder og gjennomgående ruptur ved 60–69 år, og cuffsykdom var vanligere hos kvinner [1].

Prevalensen av rotatorcuffruptur øker tydelig med alderen. Blant asymptomatiske personer påvises ruptur med ultralyd hos omkring 23 % totalt, med en stigning fra 13 % ved 50–59 år til 20 % ved 60–69 år, 31 % ved 70–79 år og i overkant av 50 % etter 80 år [2]. En metaanalyse av 30 studier fant at andelen cuffavvik steg fra 9,7 % før 20 års alder til 62 % etter 80 år [3]. I befolkningsundersøkelser angis prevalensen til omkring 25 % hos personer over 50 år, men bare omtrent en tredjedel av rupturene gir symptomer [4]. I en populasjonsbasert kohort av kvinner 64–87 år forelå gjennomgående ruptur hos 22,2 %, og nær halvparten av disse var symptomfrie [5]. Partielle rupturer forekommer hos 13–32 %, med cirka 4 % før 40 år og omkring 26 % etter 60 år [6].

Etablerte risikofaktorer for rotatorcuffruptur er høy alder (alder ≥60 år: oddsratio 5,07, 95 % KI 2,45–10,51) og engasjement av den dominante armen (oddsratio 2,30, 95 % KI 1,01–5,25) [3]. Ytterligere faktorer er repetitivt arbeid over hodehøyde og tungt kroppsarbeid, trauma som fall på utstrakt arm, røyking (dose- og tidsavhengig sammenheng med større rupturer), hereditet med genetiske polymorfismer samt anatomiske forhold, for eksempel en stor critical shoulder angle og et krokformet akromion av Bigliani type 3 [2,3]. Risikofaktorer for at en ruptur skal vokse og bli symptomgivende er alder over 60 år, gjennomgående ruptur, fettinnlagring i muskulaturen og tungt arbeid [4].

Frossen skulder (adhesiv kapsulitt) har en prevalens på 2–5 % i befolkningen og 10–38 % hos pasienter med diabetes mellitus, med høyest forekomst ved 40–65 års alder, overveiende hos kvinner og oftest i den ikke-dominante skulderen [7,8,9,10]. Tilstanden deles inn i primær (idiopatisk) og sekundær form. Den vanligste bakenforliggende årsaken til sekundær frossen skulder er diabetes, med korrelasjon til HbA1c; andre assosierte tilstander er tyreoideasykdom, langvarig immobilisering, skulderkirurgi eller trauma, hjerneslag, Parkinsons sykdom, Dupuytrens kontraktur, hjerte- og karsykdom samt hyperlipidemi [7,8,10]. Etter en sykdomsepisode affiseres den kontralaterale skulderen hos omkring 20 %, og samtidig bilateralt engasjement ses hos cirka 14 %, mens samme skulder som regel aldri rammes mer enn én gang [7].

Klinisk bilde ved rotatorcuffsykdom

Rotatorcuffsykdom omfatter et spekter fra tendinopati via partiell ruptur til gjennomgående ruptur og, i uttalte tilfeller, cuffartropati. Bare omkring en tredjedel av alle rupturer er symptomgivende, og når symptomer foreligger, dominerer smerte: nær 99 % av pasientene søker hjelp på grunn av smerte, mens en liten andel først og fremst søker for kraftsvikt [4].

Debuten kan være atraumatisk og snikende ved degenerativ sykdom, eller akutt etter trauma, typisk fall på utstrakt arm eller løft. Smerten er oftest lokalisert anterolateralt rundt akromion med utstråling mot deltoideusfestet, forverres av arbeid over skulderhøyde og er ofte verst om natten og når man ligger på den affiserte siden. Nattsmerter styrker mistanken om ruptur [11]. Ved større rupturer ses svakhet ved abduksjon og utadrotasjon samt, sett bakfra, synlig atrofi av m. infraspinatus [4].

Tendinopati er smertedominert med i hovedsak bevart styrke, mens en ruptur gir i tillegg kraftsvikt og ved gjennomgående skade positive lag-tegn. Massiv posterosuperior ruptur kan gi armsenkningstegn, pseudoparalyse og proksimal migrasjon av humerushodet [2,4]. Ved rotatorcuffsykdom er den passive bevegeligheten som regel relativt bevart og smertestyrt, til forskjell fra frossen skulder, der både aktiv og passiv bevegelighet er innskrenket, men bildene kan overlappe tidlig i forløpet [8,10].

Ingen enkelt klinisk test er diagnostisk; treffsikkerheten øker når flere funn kombineres, og diagnosen bekreftes med ultralyd eller MR. En smertefull abduksjonsbue (positiv sannsynlighetsratio 3,7) og et positivt utadrotasjons-lag-tegn (positiv sannsynlighetsratio 7,2) hører til de mest informative funnene, og gjennomgående ruptur påvises best av et positivt lag-tegn (positiv sannsynlighetsratio 5,6) [3]. Nedenfor oppsummeres rapportert sensitivitet og spesifisitet for de vanligste testene.

Impingementtegnene etter Neer (sensitivitet 76 %, spesifisitet 36 %) og Hawkins–Kennedy (sensitivitet 80 %, spesifisitet 41 %) er sensitive, men uspesifikke, og skiller ikke ruptur fra impingement [11]. Bildediagnostikk er særlig indisert ved mistenkt ruptur med kraftsvikt og funksjonstap, ved traumatisk debut samt ved manglende bedring etter konservativ behandling [3].

Klinisk bilde ved frossen skulder

Frossen skulder, adhesiv kapsulitt, er en smertefull tilstand med gradvis innskrenkning av både aktiv og passiv glenohumeral bevegelighet uten degenerative forandringer på vanlig røntgen. Patogenesen omfatter en inflammatorisk synovitt som følges av kapselfibrose med fortykkelse og kontraktur av leddkapselen, særlig i rotatorintervallet og det korakohumerale ligamentet [7,10].

Symptomer og funksjonspåvirkning

Debuten er oftest snikende, uten eller etter minimalt trauma. Smerten er dyp og diffust lokalisert anteriort eller posteriort i skulderen og kan stråle langs bicepssenen. Den er konstant og uttalt, med en sterk hvile- og nattkomponent som hindrer pasienten fra å ligge på den affiserte siden og forstyrrer søvnen [10]. Plagene interfererer med dagliglivets aktiviteter som påkledning og hygiene. Tilstanden rammer oftere den ikke-dominante skulderen [8]. Tidlig i forløpet dominerer smerte, mens stivhet dominerer senere [7].

Kliniske funn

Det sentrale funnet er innskrenkning av både aktiv og passiv bevegelighet i et kapselmønster, der utadrotasjon er mest begrenset, fulgt av fleksjon og abduksjon og deretter innadrotasjon [7,8]. Muskelstyrken er som regel bevart, og vanlig røntgen er normal bortsett fra eventuell osteopeni [8,10]. Bevegelsesutslaget måles og følges med goniometer.

Det finnes ingen absolutte diagnostiske kriterier, men ifølge vanligvis refererte kriterier fra American Physical Therapy Association taler et bevegelsestap større enn 25 % i minst to plan og et passivt utadrotasjonstap større enn 50 % sammenlignet med den friske siden, alternativt utadrotasjon under 30°, for frossen skulder [9]. Øvrige kliniske holdepunkter er en smertefull, stiv skulder i minst 4 uker, nattsmerter, passiv elevasjon under 100° og minst 50 % innskrenket utadrotasjon samt normal røntgen [9,10]. Blant provokasjonstestene har shoulder shrug sign høy sensitivitet (95 %), men lav spesifisitet (50 %), mens coracoid pain test er foreslått som en mer spesifikk palpasjonstest [9].

Sykdomsforløp

Forløpet deles tradisjonelt inn i tre overlappende faser. Den frysende, smertefulle fasen (cirka 2–9 måneder) preges av synovitt og økende smerte. Den frosne, stive fasen (cirka 4–12 måneder) innebærer at smerten avtar mens stivheten dominerer. Tiningsfasen (fra cirka 12 opp til 42 måneder) innebærer gradvis retur av bevegeligheten [8,9,10]. Tilstanden betraktes som selvbegrensende innen 1–3 år, men 20–50 % av pasientene har vedvarende smerte eller bevegelsesinnskrenkning, og ved ikke-operativ behandling er bevegeligheten ofte redusert med 10–15 % sammenlignet med den friske siden; hos noen vedvarer plagene i opptil 7–10 år [7,8,10]. Kontralateralt engasjement ses hos omkring 20 %, mens samme skulder som regel aldri rammes på nytt [7].

Klinisk avgrensning

Frossen skulder er i praksis en eksklusjonsdiagnose. Den skilles fra rotatorcuffsykdom, glenohumeral artrose, kalkskulder, subakromialt impingementsyndrom og luksasjon ved en normal røntgen og det karakteristiske mønsteret med innskrenkning av både aktiv og passiv bevegelighet ved som regel bevart muskelstyrke [8,10]. Ved atypisk bilde bør også akromioklavikulær artropati, subakromial-subdeltoid bursitt, bicepstendinopati og cervikalt skiveprolaps vurderes [10]. Den kliniske sikkerheten er begrenset: opptil 54 % av de skuldrene som primært ble vurdert som frossen skulder, ble ikke bekreftet ved artroskopi, noe som gir grunnlag for ny vurdering eller bildediagnostikk når bildet er uklart [7].

Anamnese og klinisk undersøkelse

Anamnese

Fastslå debut, tidsforløp og eventuell utløsende hendelse. Rotatorcuffrupturer kan være akutte, subakutte eller kroniske. Ved akutt debut etterspørres særlig:

• Idrettsrelatert trauma.
• Fall på utstrakt arm.
• Løft av en tung gjenstand.
• Plutselig smerte og nyoppstått funksjonstap.
• Akutt forverring av tidligere skulderplager.

Subakutt eller langsomt progredierende smerte uten tydelig trauma forekommer også. Dokumenter symptomenes varighet, siden denne, sammen med smertens intensitet og graden av funksjonsnedsettelse, har betydning for den videre håndteringen.

Kartlegg smertens karakter og provoserende faktorer. Mekaniske skuldersmerter er ofte verre om natten og kan forverres ved passiv abduksjon, innadrotasjon eller ekstensjon. Spør om smerten stråler ut i armen eller hånden. Slik utstråling kan forekomme ved skuldersykdom og innebærer ikke i seg selv at plagene skyldes cervikal radikulopati.

Spør om opplevd svakhet, først og fremst ved:

• Abduksjon av armen.
• Utadrotasjon i skulderleddet.
• Kontrollert senking av armen fra abdusert stilling.

Beskriv funksjonspåvirkningen konkret. Relevant er om pasienten kan bruke armen i de bevegelsene som vanligvis utløser symptomer, og om smerte eller svakhet begrenser aktiviteten. Ved mistenkt rotatorcuffruptur bør graden av funksjonstap komme tydelig fram.

Avgrensning mot cervikal og referert smerte

Skuldersmerter kan etterlikne smerte med utgangspunkt i ryggsøylen. Spør derfor etter nevrologiske symptomer og vurder om anamnesen taler for radikulopati. Smerte fra selve skulderen kan stråle distalt, men forventes ikke å gi fokale nevrologiske utfall i form av:

• Avgrenset nedsatt sensibilitet.
• Fokal motorisk svakhet med nevrologisk fordeling.
• Reflekspåvirkning.

Dersom anamnese og status ikke viser tegn på radikulopati, omfatter differensialdiagnosene mekaniske skuldertilstander som bicepstendinitt, bursitt, rotatorcuffruptur, subakromialt impingement, frossen skulder og luksasjon. Referert smerte kan også skyldes subdiafragmal irritasjon, angina eller Pancoast-tumor. Disse alternativene bør særlig vurderes når skulderundersøkelsen ikke reproduserer smerten, eller når den passive bevegeligheten er full og smertefri.

Klinisk undersøkelse

Palper skulderområdet og noter om det foreligger lokal ømhet. Lokal ømhet i skulderen støtter et mekanisk utgangspunkt, men er ikke i seg selv diagnostisk. Undersøk deretter den passive bevegeligheten og vurder om smerten provoseres ved:

• Abduksjon.
• Innadrotasjon.
• Ekstensjon.

Full passiv bevegelighet uten smerteøkning taler mot mekanisk skulderpatologi som forklaring på smerte i nakke- eller skulderregionen. Dersom passive bevegelser derimot reproduserer de lokale skuldersmertene, styrkes mistanken om en mekanisk tilstand. Undersøkelsesfunnene skiller imidlertid ikke alene mellom for eksempel rotatorcuffsykdom, bursitt og frossen skulder.

Ved mistanke om rotatorcuffruptur vurderes abduksjon, utadrotasjon og evnen til å kontrollere senkingen av armen. Funn som kan tale for ruptur er:

• Smertefull abduksjonsbue over 90 grader.
• Svakhet ved utadrotasjon.
• Manglende evne til kontrollert adduksjon eller senking av armen, positiv armsenkningstest.

Gjennomfør også en nevrologisk undersøkelse med vurdering av sensibilitet, motorikk og reflekser når cervikal radikulopati må utelukkes. Fokale nevrologiske funn taler mot at en isolert skuldersykdom alene forklarer symptomene.

Ingen enkelt klinisk test kan diagnostisere en rotatorcuffruptur. Statusfunnene skal derfor vurderes samlet med anamnese, smertegrad og funksjonstap. En kombinasjon av traumatisk sykdomsstart, svakhet i abduksjon eller utadrotasjon og positiv armsenkningstest styrker mistanken, men diagnosen fastslås med ultralyd eller MR.

Differensialdiagnoser og varselsignaler

Skuldersmerter skyldes ikke alltid sykdom i selve skulderen. Vurder først om funnene taler for mekaniske skuldersmerter, nevrologisk påvirkning eller referert smerte fra annen organsykdom. Smerte fra skulderen kan også etterlikne smerte fra ryggsøylen og stråle ut i arm eller hånd.

Mekaniske differensialdiagnoser

Mekaniske skuldersmerter er ofte verre om natten, forbundet med lokal ømhet og provoseres av passiv abduksjon, innadrotasjon eller ekstensjon. Full og smertefri passiv bevegelighet taler mot at mekanisk skuldersykdom er årsaken til smerten.

Ved mistenkt rotatorcuffruptur skal flere funn vurderes samlet. Ultralyd eller MR fastslår diagnosen. Ved frossen skulder finnes det ingen diagnostiske funn på vanlig røntgen, ultralyd eller MR. Bildediagnostikk kan derimot brukes for å utelukke andre tilstander.

Cervikal eller annen nevrologisk årsak

Smerte fra skuldersykdom kan stråle til arm eller hånd, men gir ikke fokale nevrologiske utfall. Sensibilitetsutfall, motorisk påvirkning eller reflektoriske forandringer taler derfor mot en isolert mekanisk skuldersykdom og vekker mistanke om radikulopati eller annen nevrologisk årsak.

Vurder særlig om det finnes:

• Avgrenset nedsatt sensibilitet.
• Fokal motorisk svakhet som ikke kan forklares av smertehemming alene.
• Reflektoriske forandringer.
• Symptomer og statusfunn som samlet taler for radikulopati.

Dersom slike funn mangler, blir mekanisk eller referert smerte mer sannsynlig, men fravær av nevrologiske utfall fastslår ingen spesifikk skulderdiagnose.

Referert smerte og alvorlige bakenforliggende årsaker

Referert smerte kan komme fra subdiafragmal irritasjon, angina eller Pancoast-tumor. Disse tilstandene skal vurderes når skulderstatus ikke gir en rimelig forklaring, særlig dersom den passive bevegeligheten er full og ikke forverrer smerten.

Varselsignaler er:

• Mistanke om angina som forklaring på skuldersmertene.
• Mistanke om Pancoast-tumor.
• Klinisk bilde som taler for subdiafragmal irritasjon.
• Fokale nevrologiske funn som taler for radikulopati eller annen nevrologisk sykdom.
• Akutte eller akutt forverrede kroniske skuldersmerter med tydelig funksjonstap og mistanke om moderat eller uttalt rotatorcuffruptur.

Den sistnevnte situasjonen gir grunnlag for kirurgisk vurdering. Også manglende bedring etter konservative tiltak kan utgjøre indikasjon for kirurgisk vurdering ved rotatorcuffruptur. Ved mistenkt referert smerte bør den videre vurderingen rettes mot den mulige bakenforliggende årsaken i stedet for at symptomene rutinemessig tilskrives rotatorcuffsykdom eller frossen skulder.

Bildediagnostikk og diagnostisk vurdering

Valg av bildediagnostikk

Vanlig røntgen er førstevalg ved uklare eller atraumatiske skuldersmerter og før diagnosen frossen skulder stilles. Den utelukker artrose, kalkskulder, luksasjon og skjelettforandring og er normal ved frossen skulder [8,10]. Ultralyd er førstevalget for å vurdere rotatorcuffen: metoden er billig, dynamisk og tillater sidesammenligning, med en treffsikkerhet på nivå med MR for gjennomgående rupturer, men lavere for partielle og små rupturer samt for subskapularis [3,10]. MR reserveres for kirurgisk planlegging, vurdering av partielle rupturer, muskelatrofi og fettinnlagring samt ved samtidig patologi; MR-artrografi er mest sensitiv for partielle rupturer og labrumskader [3]. Ved frossen skulder trengs ikke bildediagnostikk for å stille diagnosen, men den brukes i uklare tilfeller for å utelukke annen sykdom og kan da støtte diagnosen [7,10].

Tolkning av bildefunn

Treffsikkerheten for å påvise rotatorcuffruptur skiller seg mellom metoder og mellom partielle og gjennomgående rupturer. I en metaanalyse hadde MR for partiell ruptur en sensitivitet på 80 % og spesifisitet på 95 %, og for gjennomgående ruptur 91 % henholdsvis 97 %, med best resultat ved 3 T. Ultralyd hadde for partiell ruptur en sensitivitet på 72–84 % og spesifisitet på 89–93 %, og for gjennomgående ruptur 95–96 % henholdsvis 93–96 % [3].

Siden asymptomatiske, aldersrelaterte rupturer er vanlige, der nær halvparten av gjennomgående rupturer i befolkningen er symptomfrie, må et bildefunn alltid vurderes mot det kliniske bildet og ikke overtolkes [5,3]. Ved frossen skulder ses på ultralyd fortykkelse av det korakohumerale ligamentet (over 1,2 mm, med foreslått grense 2,2 mm), hypoekkoisk vev og økt dopplerflow i rotatorintervallet samt en aksillær recess på minst 4 mm. På MR taler en kapselfortykkelse over 4 mm i den aksillære recessen og signaløkning rundt det inferiore glenohumerale ligamentet for diagnosen [10].

Samlet diagnostisk vurdering

Den diagnostiske vurderingen hviler primært på anamnese og klinisk undersøkelse, mens bildediagnostikken kompletterer. Ved rotatorcuffruptur styrkes mistanken av en kombinasjon av traumatisk debut, svakhet i abduksjon eller utadrotasjon og positiv armsenkningstest, og diagnosen verifiseres med ultralyd eller MR [2,3]. Ved frossen skulder har den kliniske diagnosen høy sensitivitet og spesifisitet når det typiske bildet med innskrenket aktiv og passiv bevegelighet og normal røntgen foreligger [10].

Siden ingen enkelt klinisk test er diagnostisk, bør flere funn vurderes samlet, og en presisert problemstilling bør framgå av henvisningen. Ved vedvarende usikkerhet styres valget av supplerende undersøkelse av den konkrete problemstillingen, og asymptomatiske aldersrelaterte bildefunn må ikke tilskrives pasientens symptomer uten klinisk korrelasjon [5,3].

Behandling, rehabilitering og oppfølging

Grunnprinsipper

Rehabiliteringen individualiseres etter vevets tåleevne, pasientens funksjon og behandlingsmålet. Smerte under bevegelse og hvilesmerter brukes for å styre belastningen. Muskeltrening skal helst være smertefri og må ikke medføre en vedvarende økning av smertenivået. Informer tidlig om egnede hverdagsaktiviteter, hvilestillinger og realistisk forløp.

Behandling ved rotatorcuffsykdom

Ved tendinopati, subakromiale smerter og atraumatisk ruptur er konservativ behandling førstevalg, med informasjon, smertelindring og strukturert, gradvis økende trening av rotatorcuffen og skulderbladsmuskulaturen under ledelse av fysioterapeut. Konservativ behandling har ofte god effekt, og pasienter med velbevart funksjon i m. supraspinatus og m. infraspinatus er de beste kandidatene. Symptomene kan komme tilbake dersom rupturen vokser, og pasienter med høy risiko for rupturvekst eller nedsatt cuff-funksjon responderer dårligere og kan trenge kirurgi [4].

Subakromial kortikosteroidinjeksjon kan gi en liten smertelindring ved rotatorcuffsykdom, men effekten er kortvarig og har i samlede studier ikke vært bedre enn NSAID [12]. Injeksjon kan derfor lette treningen i en smertefull fase, men har begrenset varig effekt.

Ved atraumatiske rupturer har kirurgi ikke gitt tydelig bedre resultater enn trening. En Cochrane-oversikt fant at sutur av rotatorcuffen sannsynligvis gir liten eller ingen klinisk betydningsfull bedring av smerte og funksjon sammenlignet med trening, med eller uten kortikosteroidinjeksjon. Studiene omfattet imidlertid først og fremst små degenerative supraspinatusrupturer, og konklusjonen gjelder ikke nødvendigvis traumatiske rupturer, store rupturer med engasjement av m. subscapularis eller unge pasienter [13]. I en randomisert studie med 180 skuldre hos pasienter over 55 år med symptomgivende atraumatisk supraspinatusruptur var resultatet etter ett år likeverdig etter bare fysioterapi, akromioplastikk med fysioterapi og sutur med akromioplastikk og fysioterapi [14].

Artroskopisk subakromial dekompresjon ved subakromiale smerter med intakt rotatorcuff har i to placebokontrollerte studier ikke gitt noen klinisk betydningsfull gevinst sammenlignet med bare diagnostisk artroskopi [15,16].

Ved traumatisk ruptur med akutt kraftsvikt bør pasienten henvises til tidlig ortopedisk vurdering. Det optimale tidspunktet for sutur er ikke fastslått, og evidensen er svært svak, men tidlig sutur er forbundet med mindre behov for seneplastikk ved større rupturer, og når operasjon er aktuelt, anbefales sutur så tidlig som mulig [17].

Behandling ved frossen skulder

Behandlingen er trinnvis og har som mål å lindre smerte og gjenopprette bevegeligheten. I den smertedominerte fasen gir analgetika og NSAID symptomlindring, men de endrer ikke forløpet [7,8]. Intraartikulær kortikosteroidinjeksjon gir en rask, men kortvarig gevinst i smerte og bevegelighet, med størst nytte tidlig og når smerte dominerer; fordelen framfor ingen behandling avtar etter cirka 6 uker [7,8,9]. Fysioterapi med smertestyrt bevegelighetstrening er basisen, mens aggressiv tøyning i den inflammatoriske fasen bør unngås [7,9]. Ved refraktære plager, som regel etter 6–9 måneder uten bedring, kan hydrodilatasjon, mobilisering i narkose eller artroskopisk kapselspalting vurderes [7,10]. Pasienter med diabetes responderer langsommere og dårligere på behandlingen [7,10].

Rehabilitering etter rotatorcuffsutur

Tidspunkter og belastning skal tilpasses operatørens ordinasjon og pasientens smertefrie bevegelsesutslag. Progresjonen må være forsiktig, siden det suturerte vevet er skjørt og reruptur forekommer, og pasienten kan trenge å bremses i ønskede aktiviteter. Det tar ofte 3–4 måneder før pasienten kan løfte strak arm smertefritt, og den samlede rehabiliteringstiden er lang, ofte 9–18 måneder.

Rotatorcufføvelser skal utføres med korrekt bevegelsesmønster og helt smertefritt. Hjemmetreningsprogrammet oppgraderes fortløpende med individuelt utprøvde øvelser og belastninger. Progresjon skal ikke skje dersom bevegelsene gir økende hvilesmerter, eller dersom skuldermuskulaturen ikke kan opprettholde stabilitet.

Oppfølging og evaluering

Bevegeligheten måles med goniometer og følges kontinuerlig. Vurder både passiv og aktiv bevegelighet samt om pasienten trenger ytterligere bevegelighetstrening. Følg også bevegelseskvalitet, skapulohumeral rytme, smerte i hvile og ved aktivitet samt evnen til å utføre prioriterte hverdagsaktiviteter.

Funksjonsendring kan følges med:

• Pasientspesifikk funksjonell skala, PSFS.
• Western Ontario Rotator Cuff Index, WORC, særlig hos yngre pasienter.
• Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder Index, WOOS, særlig hos eldre pasienter.

Ved oppfølgingen justeres øvelser og belastning ut fra måleresultater, pasientens mål og symptomreaksjon etter trening. Manglende bedring, økende smerte eller forverret funksjon bør føre til ny klinisk vurdering før rehabiliteringen intensiveres.

Kilder

1. Malavolta EA, Gracitelli MEC, Assunção JH et al. Shoulder disorders in an outpatient clinic: an epidemiological study. Acta Ortop Bras 2017. PMID: 28642666
2. Moulton SG, Greenspoon JA, Millett PJ et al. Risk Factors, Pathobiomechanics and Physical Examination of Rotator Cuff Tears. Open Orthop J 2016. PMID: 27708731
3. Jancuska J, Matthews J, Miller T et al. A Systematic Summary of Systematic Reviews on the Topic of the Rotator Cuff. Orthop J Sports Med 2018. PMID: 30320144
4. Itoi E. Rotator cuff tear: physical examination and conservative treatment. J Orthop Sci 2013. PMID: 23306597
5. Hinsley H, Ganderton C, Arden NK et al. Prevalence of rotator cuff tendon tears and symptoms in a Chingford general population cohort, and the resultant impact on UK health services: a cross-sectional observational study. BMJ Open 2022. PMID: 36100305
6. Matthewson G, Beach CJ, Nelson AA et al. Partial Thickness Rotator Cuff Tears: Current Concepts. Adv Orthop 2015. PMID: 26171251
7. Konarski W, Poboży T, Hordowicz M et al. Current concepts of natural course and in management of frozen shoulder: A clinical overview. Orthop Rev (Pavia) 2021. PMID: 33585024
8. Manske RC, Prohaska D. Diagnosis and management of adhesive capsulitis. Curr Rev Musculoskelet Med 2008. PMID: 19468904
9. de Sire A, Agostini F, Bernetti A et al. Non-Surgical and Rehabilitative Interventions in Patients with Frozen Shoulder: Umbrella Review of Systematic Reviews. J Pain Res 2022. PMID: 36016536
10. Pimenta M, Vassalou EE, Cardoso-Marinho B et al. The role of MRI and Ultrasonography in Diagnosis and Treatment of Glenohumeral Joint Adhesive Capsulitis. Mediterr J Rheumatol 2023. PMID: 37223591
11. Umer M, Qadir I, Azam M. Subacromial impingement syndrome. Orthop Rev (Pavia) 2012. PMID: 22802986
12. Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003. PMID: 12535501
13. Karjalainen TV, Jain NB, Heikkinen J et al. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31813166
14. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J et al. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: a randomised controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J 2014. PMID: 24395315
15. Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet 2018. PMID: 29169668
16. Paavola M, Malmivaara A, Taimela S et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ 2018. PMID: 30026230
17. Lara PHS, Belangero PS, Schiefer M et al. Evidence-based reviews and recommendations from the Brazilian Society of Shoulder and Elbow Surgery: early versus late repair for traumatic rotator cuff tears. Acta Ortop Bras 2026. PMID: 42662982