Sekresjon fra brystvorten: utredning

Sammendrag

Sekresjon fra brystvorten skal først klassifiseres som fysiologisk, galaktoré eller patologisk. Fysiologisk sekresjon er vanligvis bilateral, kommer fra flere melkeganger, oppstår bare ved kompresjon og er melkehvit, gul eller grønn. Den krever normalt ingen diagnostisk brystavbildning dersom anamnese og kliniske funn er typiske og alderstilpasset screening er aktuelt. Patologisk sekresjon er spontan, ensidig og kommer vanligvis fra én enkelt melkegang. Den er ofte klar, serøs eller blodig og skal utredes selv om kliniske funn er normale [1,2].

Utredningen starter med anamnese og grundig klinisk brystundersøkelse. Palpabel resistens, nytilkommen inndragning av brystvorten, sår eller eksem på brystvorten, hudinndragning og patologiske lymfeknuter øker mistanken om malignitet. Mammografi eller digital bryst-tomosyntese kombinert med målrettet ultralyd er førstevalgsundersøkelse fra 40 års alder. Ultralyd er førstevalgsmetode under 30 års alder og under graviditet. Mellom 30 og 39 års alder velges vanligvis ultralyd, ofte supplert med mammografi eller tomosyntese ut fra risiko og lokale rutiner [1].

Ved patologisk sekresjon og negativ mammografi og ultralyd bør kontrastforsterket MR av brystene vurderes, særlig ved vedvarende spontan sekresjon. Et MR-synlig funn bør om mulig verifiseres med bildestyrt nålebiopsi. Sekretcytologi har for lav sensitivitet til å utelukke kreft og bør ikke brukes som eneste diagnostiske test. Galaktografi og duktoskopi er selektive spesialistmetoder. Dersom all bildediagnostikk er negativ, kan strukturert oppfølging være rimelig hos en velinformert pasient med lav klinisk risiko. Vedvarende eller plagsom sekresjon, høy risiko, diskordante funn eller utilstrekkelig mulighet for oppfølging begrunner vurdering for selektiv eller sentral melkegangsekscisjon.

Bakgrunn og epidemiologi

Sekresjon fra brystvorten er et vanlig brystsymptom og utgjør ifølge ulike materialer omtrent 2 til 10 prosent av henvendelsesårsakene ved brystpoliklinikker. De fleste episoder er godartede og forbigående. Patologisk sekresjon er likevel klinisk viktig fordi den kan være det eneste tegnet på duktalt karsinom in situ, invasiv brystkreft eller Pagets sykdom [2,3].

De vanligste årsakene til patologisk sekresjon er intraduktalt papillom og melkegangsektasi. Intraduktalt papillom har i oversikter stått for omtrent 35 til 56 prosent av tilfellene og melkegangsektasi for 6 til 59 prosent. Forskjellene skyldes varierende definisjoner, aldersfordeling og seleksjon til kirurgi [2].

Den rapporterte malignitetsrisikoen ved patologisk sekresjon varierer fra omtrent 5 til over 20 prosent. Høyere tall sees i kirurgisk selekterte materialer, hos eldre pasienter og når sekresjonen ledsages av palpabelt eller radiologisk avvik. Duktalt karsinom in situ er den vanligste maligne diagnosen. I en systematisk oversikt over pasienter med patologisk sekresjon, men uten klinisk eller radiologisk malignitetsmistenkelig funn, ble malignitet påvist hos i snitt 8,1 prosent etter melkegangsekscisjon. Det innebærer samtidig at omtrent ni av ti ble operert for godartet sykdom [4].

Kliniske risikoopplysninger skal derfor ikke brukes isolert. Blodig sekresjon er mer bekymringsfull enn typisk fysiologisk sekresjon, men fargen skiller ikke pålitelig papillom fra kreft. Klar eller serøs sekresjon kan også skyldes malignitet. Omvendt er en stor andel av blodige sekresjoner godartede.

Klassifikasjon og klinisk bilde

Fysiologisk sekresjon

Fysiologisk sekresjon har vanligvis flere av følgende kjennetegn:

• bilateral
• kommer fra flere melkeganger
• framkalles ved klemming eller gjentatt manipulasjon
• er intermitterende
• er melkehvit, gul, grønn eller brunaktig
• uten tilhørende resistens eller hudforandring

Sekresjonen kan bli vedvarende ved at pasienten gjentatte ganger kontrollerer brystvorten. Pasienten bør derfor frarådes å provosere fram sekresjon regelmessig.

Galaktoré

Galaktoré er melkeaktig sekresjon utenfor normal graviditet eller amming. Den er oftest bilateral og multiduktal. Melkesekresjon kan vedvare i opptil omtrent ett år etter avsluttet amming uten at dette trenger å være patologisk [2,5].

Vanlige årsaker til galaktoré er graviditet, legemidler, hyperprolaktinemi og hypotyreose. Legemiddelanamnesen skal særlig omfatte antipsykotika, enkelte antidepressiva, antiemetika med dopaminantagonistisk effekt, opioider og østrogenpreparater. Nyresvikt og leverpåvirkning kan bidra gjennom endret hormonomsetning.

Patologisk sekresjon

Patologisk sekresjon kjennetegnes først og fremst av hvordan den oppstår og hvor den kommer fra, ikke bare av fargen. Følgende kjennetegn skal føre til brystdiagnostisk utredning:

• spontan sekresjon
• ensidig sekresjon
• sekresjon fra én enkelt identifiserbar melkegang
• klar, serøs, rosafarget eller blodig sekresjon
• vedvarende eller tilbakevendende symptomer
• samtidig resistens, inndragning av brystvorten, sår, eksem eller annen hudforandring

Sekresjon som bare kan presses fram, men som er ensidig og uniduktal, bør også vurderes med forsiktighet. En helt rigid definisjon risikerer å overse klinisk relevant intraduktal sykdom.

Kliniske risikofaktorer

Malignitetsrisikoen påvirkes av helhetsbildet. Høyere alder, tidligere ipsilateral brystkreft, tidligere atypi, sterk arvelig belastning og patogen variant i for eksempel BRCA1 eller BRCA2 øker betydningen av patologisk sekresjon. Palpabel resistens eller malignitetsmistenkelig hudforandring har større diagnostisk vekt enn sekretets farge [2].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Anamnesen skal avklare:

• debut, varighet og frekvens
• om sekresjonen oppstår spontant eller etter kompresjon
• unilateral eller bilateral forekomst
• én eller flere åpninger
• farge og omtrentlig mengde
• samtidig resistens, smerte, rødhet, feber eller traume
• graviditet, amming og tid siden avsluttet amming
• menstruasjonsmønster, amenoré og infertilitet
• hodepine eller synsfeltsymptomer ved mulig hypofysesykdom
• legemidler, inkludert hormonbehandling, psykofarmaka, opioider og antikoagulantia
• tidligere brystsykdom, atypi, strålebehandling mot thorax og brystkirurgi
• arvelig belastning for brystkreft eller eggstokkreft
• tobakksbruk, særlig ved residiverende periduktal betennelse

Spør om sekresjonen virkelig kommer gjennom en melkegang. Væsking fra eksem, fissur, fistel, infisert talgkjertel eller annen forandring i brystvorten eller areola er ikke egentlig melkegangssekresjon.

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen skal omfatte begge bryst og regionale lymfeknutestasjoner:

1. Inspiser brystene med armene i ulike posisjoner.
2. Vurder asymmetri, hudinndragning, rødhet, peau d'orange, sår og synlige kar.
3. Inspiser brystvorten og areola med tanke på retraksjon, erosjon, avskalling, skorpe, fistelåpning eller eksem.
4. Palper hele brystet, særlig retroareolært.
5. Palper aksillære og supraklavikulære lymfeknuter.
6. Dersom sekresjon kan framkalles med forsiktig kompresjon, identifiser side, antall åpninger og farge.

Kraftig eller gjentatt kompresjon bør unngås. Den kan gi lokalt traume, opprettholde sekresjonen og gjøre vurderingen av spontanitet usikker.

Sekretets farge vurderes bedre mot en hvit kompress enn direkte på huden. At blod ikke er synlig makroskopisk, utelukker ikke malignitet, og test for okkult blod har ingen etablert selvstendig rolle.

Valg av innledende bildediagnostikk

Europeiske og amerikanske anbefalinger er samstemte i at patologisk sekresjon krever bildediagnostikk, og at valget styres av alder og klinisk situasjon [1,6].

Tilgjengelighet i Sverige og lokale behandlingsprogrammer kan påvirke rekkefølgen mellom ultralyd og mammografi samt bruken av MR, galaktografi og duktoskopi. Patologisk sekresjon bør normalt vurderes ved en brystdiagnostisk enhet som kan utføre bildestyrt biopsi.

Mammografi og digital bryst-tomosyntese

Mammografi kan vise:

• pleomorfe, fine lineære eller segmentelt fordelte forkalkninger
• retroareolær eller annen masse
• fokal asymmetri
• arkitekturforstyrrelse
• solitær dilatert melkegang
• hudfortykkelse eller inndragning av brystvorten

Metodens sensitivitet er begrenset fordi lesjoner som forårsaker sekresjon ofte er små, intraduktale, retroareolære og uten forkalkninger. I eldre studier er sensitiviteten rapportert til 7 til 26 prosent. Negativ mammografi utelukker derfor ikke intraduktal sykdom [2,3].

Digital bryst-tomosyntese reduserer overlagring av brystvev og kan bedre påvisningen av arkitekturforstyrrelser og ikke-forkalkede forandringer. I en mindre retrospektiv studie med 53 pasienter hadde tomosyntese 100 prosent sensitivitet, men resultatene bygger på bare seks maligniteter og bør ikke alene endre håndteringen [16].

Ultralyd

Ultralyd utfyller mammografi og er særlig verdifull for retroareolære melkeganger og intraduktale forandringer. Undersøkelsen skal omfatte brystvorten, areola og melkegangenes radiære forløp. Radiær skanning, forsiktig perifer kompresjon og doppler kan bedre visualiseringen [5].

Melkegangsektasi defineres ofte sonografisk som en melkegang med diameter over 3 mm. Det er i seg selv ikke et malignitetskriterium. Mer mistenkelige funn er:

• intraduktal solid forandring
• intern karforsyning
• uregelmessig melkegangsvegg
• fokal perifer melkegangsektasi
• omgivende hypoekkogent område
• akustisk skygge
• masse med tilstøtende dilatert melkegang

Bevegelig ekkogent materiale som endrer posisjon eller forsvinner ved lett kompresjon, taler for sekret eller debris. En ekte intraduktal masse ligger igjen og kan vise karsignal. Ultralyd er samtidig operatøravhengig, og svært små, helt intraduktale lesjoner kan bli oversett [5].

Et mistenkelig funn skal klassifiseres etter BI-RADS og biopseres bildestyrt. Ultralydveiledet grovnålsbiopsi er førstevalg når lesjonen kan visualiseres med ultralyd. Ved forkalkninger uten ultralydkorrelat brukes stereotaktisk eller tomosyntese-veiledet biopsi.

MR av brystene

Kontrastforsterket MR av brystene er ikke førstevalgsundersøkelse, men er en viktig problemløsende test ved patologisk sekresjon med negativ eller inkonklusiv mammografi og ultralyd. MR kan samtidig vurdere begge bryst, den retroareolære regionen og lesjoner langt fra brystvorten. I slike situasjoner identifiserer MR en mulig årsak hos omtrent 56 til 61 prosent [7].

Vanlige MR-funn er:

• intraduktal eller retroareolær kontrastopptakende masse
• lineært eller segmentelt ikke-masseformet kontrastopptak
• kontrastopptak i melkegangsveggen
• dilatert melkegang med proteinrikt eller blodig innhold
• asymmetrisk forandring i brystvorten eller areola

Lineært eller segmentelt ikke-masseformet kontrastopptak er særlig relevant fordi duktalt karsinom in situ ofte vokser langs melkegangssystemet. Lavgradig eller svært lite duktalt karsinom in situ kan imidlertid mangle tydelig kontrastopptak.

I en metaanalyse av 921 pasienter var MR mer sensitiv enn galaktografi for å påvise bakenforliggende forandring, 92 prosent sammenlignet med 69 prosent. For kreft ble det rapportert 92 prosent sensitivitet og 97 prosent spesifisitet, men pasientutvalg og referansestandard varierte mellom studiene [8]. I en prospektiv multisenterstudie av pasienter med negativ mammografi og ultralyd hadde MR 96 prosent sensitivitet og 96 prosent negativ prediktiv verdi for lesjoner som ble vurdert å kreve ekscisjon [9].

Et MR-funn skal ikke føre direkte til kirurgi uten forsøk på vevsdiagnose. Gjør målrettet ultralyd, såkalt second-look-ultralyd, og ved behov supplerende mammografisk gjennomgang. Dersom lesjonen bare er synlig på MR, kreves MR-veiledet biopsi. MR bør derfor utføres der MR-veiledet prøvetaking er tilgjengelig eller kan ordnes.

En negativ MR reduserer malignitetsrisikoen betydelig, men opphever ikke et tydelig klinisk funn. Vedvarende eksem på brystvorten, palpabel resistens eller progredierende inndragning av brystvorten skal biopseres eller utredes kirurgisk uavhengig av negativ bildediagnostikk.

Sekretcytologi

Sekretcytologi er enkel og minimalt invasiv, men begrenses av lavt celleinnhold, degenererte celler og overlappende cytologiske trekk mellom godartede papillomer og papillære maligniteter. I en metaanalyse med 8 648 prøver var sensitiviteten for kreft 62 prosent og spesifisiteten 71 prosent [10]. En annen metaanalyse rapporterte 63 prosent sensitivitet og 95 prosent spesifisitet, noe som viser at et tydelig malignt funn kan være betydningsfullt, men at et negativt funn ikke utelukker kreft [11].

Sekretcytologi bør derfor ikke brukes for å unnlate bildediagnostikk eller biopsi. Dersom cytologi likevel tas, gjelder følgende:

• malign eller sterkt mistenkelig cytologi krever fortsatt vevsdiagnostikk
• atypisk cytologi skal vurderes sammen med klinikk og bildediagnostikk
• godartet eller acellulær cytologi må ikke brukes som en test som kan utelukke kreft

Cytologisk skraping fra en eksematøs brystvorte er en annen situasjon og kan bidra ved mistanke om Pagets sykdom, men fullhuds punch-biopsi eller kilebiopsi gir sikrere histologisk vurdering.

Galaktografi

Galaktografi innebærer at melkegangen som produserer sekret, kanyleres og fylles med en liten mengde jodkontrast før mammografisk avbildning. Metoden kan vise fyllingsdefekt, veggujevnhet, avbrudd og lesjonens avstand fra brystvorten. Den kan være nyttig for lokalisering før biopsi eller kirurgi, særlig når MR er kontraindisert eller utilgjengelig [14].

Begrensninger er:

• aktiv sekresjon må kunne identifiseres under undersøkelsen
• kanyleringen kan mislykkes
• metoden er ubehagelig og delvis invasiv
• feil melkegang kan bli kanylert
• kontrastlekkasje og sjelden mastitt kan oppstå
• godartet og ondartet forandring kan ikke sikkert skilles fra hverandre

Galaktografi erstattes ved mange enheter av MR, men er ikke helt foreldet. I en retrospektiv studie med negativ mammografi økte kombinasjonen galaktografi og påfølgende målrettet ultralyd sensitiviteten for malignitet fra 47,1 til 94,1 prosent. Studien var selektert, og resultatene er avhengige av erfaren operatør [15].

Duktoskopi

Duktoskopi muliggjør direkte inspeksjon av melkegangen med et tynt endoskop. Metoden kan lokalisere intraduktale lesjoner og i noen tilfeller muliggjøre målrettet prøvetaking eller fjerning. I en metaanalyse var sensitiviteten 94 prosent når alle synlige intraduktale avvik ble regnet som positive, men spesifisiteten var bare 47 prosent. Visuell inspeksjon kan altså ikke pålitelig skille papillom fra kreft [13].

Metoden er ikke allment tilgjengelig. Trange, arrete eller avstengte melkeganger og perifere lesjoner begrenser undersøkelsen. Duktoskopi skal betraktes som en spesialistmetode, ikke som erstatning for mammografi, ultralyd eller histologi. En nettverksmetaanalyse fant høy diagnostisk nøyaktighet for duktoskopi, men studiene var heterogene og teknikken varierte mellom sentre [12].

Vevsdiagnostikk

Alle bildediagnostisk mistenkelige lesjoner skal om mulig prøvetas før definitiv kirurgi. Prøvetakingen styres av den metoden der forandringen er best synlig:

• ultralydveiledet grovnålsbiopsi ved sonografisk synlig lesjon
• vakuumassistert biopsi eller ekscisjon ved liten intraduktal lesjon
• stereotaktisk eller tomosyntese-veiledet biopsi ved mistenkelige forkalkninger
• MR-veiledet biopsi ved forandring som bare er synlig på MR
• hudbiopsi ved eksem, erosjon eller annen mistenkelig forandring i brystvorten

Radiologisk og histopatologisk samsvar er avgjørende. Et godartet biopsifunn som ikke forklarer en tydelig mistenkelig lesjon, er diskordant og krever ny prøvetaking eller kirurgisk ekscisjon.

flowchart TD
A["Sekresjon fra brystvorten<br>anamnese og klinisk brystundersøkelse"] --> B["Typisk fysiologisk sekresjon<br>bilateral, multiduktal, provosert"]
A --> C["Patologisk sekresjon<br>spontan, ensidig eller uniduktal"]
A --> D["Melkeaktig sekresjon<br>utenfor amming"]
B --> E["Normale funn og aktuell screening<br>ingen diagnostisk avbildning"]
C --> F["Alderstilpasset mammografi eller tomosyntese<br>samt målrettet ultralyd"]
D --> G["Graviditetstest, legemiddelgjennomgang<br>prolaktin og TSH"]
F -->|"Mistenkelig funn"| H["Bildestyrt nålebiopsi<br>og radiologisk-patologisk korrelasjon"]
F -->|"Negativ eller uklar"| I["Vurder kontrastforsterket MR av brystene"]
I -->|"Mistenkelig funn"| J["Second-look-ultralyd eller mammografi<br>og bildestyrt biopsi"]
I -->|"Negativt funn"| K["Klinisk risikovurdering<br>oppfølging eller kirurgisk vurdering"]
H --> L["Malignitet, atypi eller diskordans<br>tverrfaglig håndtering"]
K --> M["Vedvarende, plagsom eller høy risiko<br>vurder duktoskopi eller melkegangsekscisjon"]
K --> N["Lav risiko og mulig å følge opp<br>klinisk og radiologisk kontroll"]

Differensialdiagnoser

Spesielle situasjoner

Galaktoré og hyperprolaktinemi

Ved melkeaktig bilateral multiduktal sekresjon uten lokalt mistenkelige funn skal utredningen rettes mot hormonell årsak. Den bør omfatte graviditetstest når graviditet er mulig, legemiddelgjennomgang, prolaktin og TSH. Ved kjent eller mistenkt nedsatt nyrefunksjon er kreatinin relevant.

Prolaktinprøve bør helst tas uten umiddelbart forutgående kraftig fysisk aktivitet eller bryststimulering. En uventet lett forhøyet verdi bør verifiseres, siden stress og prøvetaking kan gi forbigående økning. Ved vedvarende hyperprolaktinemi skal graviditet, legemidler, hypotyreose og annen sekundær årsak vurderes før MR av hypofysen overveies. Endocrine Societys retningslinje anbefaler etiologisk utredning av både legemiddelindusert hyperprolaktinemi og prolaktinom [22].

Galaktoré skal ikke automatisk betraktes som et brystdiagnostisk spørsmål. Dersom sekresjonen samtidig er ensidig, blodig, klar eller uniduktal, skal det gjøres brystutredning uavhengig av prolaktinverdien.

Graviditet og amming

Melk eller kolostrum er fysiologisk under graviditet og amming, men spontan blodig sekresjon, palpabel resistens eller fokal hudforandring skal ikke avfeies. Bildediagnostikk av symptomer skal ikke utsettes under graviditet [17].

Ultralyd er førstevalgsmetode. Mammografi kan brukes når ultralyd er negativ, men den kliniske mistanken vedvarer, ved mistenkelig ultralyd eller for kartlegging av forkalkninger. Stråledosen til fosteret er svært lav. Kontrastforsterket MR av brystene brukes restriktivt under graviditet fordi gadolinium passerer placenta. Under amming kan MR utføres når det er klinisk begrunnet, og ammingen trenger normalt ikke å avbrytes etter gadoliniumkontrast [18].

Grovnålsbiopsi er mulig under graviditet og amming. Økt karrikdom og melkeproduksjon medfører noe økt risiko for blødning, infeksjon og melkefistel, men dette skal ikke hindre nødvendig vevsdiagnostikk.

Eksem på brystvorten og Pagets sykdom

Pagets sykdom kan gi kløe, rødhet, avskalling, erosjon, blodig eller serøs sekresjon og gradvis destruksjon av brystvorten. Tilstanden er nesten alltid ensidig og er i mer enn 90 prosent av tilfellene forbundet med underliggende duktalt karsinom in situ eller invasiv kreft [19].

Vedvarende ensidig forandring i brystvorten skal biopseres selv om mammografi, ultralyd eller MR er negativ. Hudbiopsien stiller diagnosen Pagets sykdom, mens bildediagnostikken kartlegger eventuell underliggende tumor og dens utbredelse. Langvarig behandling som eksem uten histologisk verifisering kan forsinke kreftdiagnosen.

Menn

Sekresjon fra brystvorten hos en mann er uvanlig og skal betraktes som potensielt malign inntil det motsatte er vist. Brystkreft hos menn ligger ofte subareolært og kan tidlig gi inndragning av brystvorten, hudpåvirkning eller sekresjon [20]. Høy alder og blodig sekresjon er særlig bekymringsfullt [21].

Menn fra 25 års alder med patologisk sekresjon bør ifølge ACR innledningsvis undersøkes med mammografi eller tomosyntese, supplert med ultralyd når det er indisert [1]. Palpabel eller bildediagnostisk mistenkelig forandring skal prøvetas med grovnålsbiopsi.

Håndtering etter bildediagnostikk

Mistenkelig bildefunn

Ved BI-RADS 4 eller 5 skal det utføres vevsdiagnostikk. Kirurgisk behandling bør normalt ikke baseres bare på sekretets karakter eller et uspesifikt MR-funn.

Malignitet håndteres etter etablert behandlingsforløp for brystkreft. Atypi, papillære lesjoner og annen B3-diagnose krever tverrfaglig korrelasjon mellom klinikk, radiologi og patologi.

Intraduktalt papillom

Papillom med atypi, radiologisk og patologisk diskordans, utilstrekkelig prøvetaking eller vedvarende tydelige symptomer bør ekscideres kirurgisk eller med vakuumassistert teknikk. Ved papillom uten atypi avhenger risikoen av prøvetakingens kvalitet og samsvar.

En internasjonal konsensus anbefaler vakuumassistert ekscisjon som alternativ til åpen kirurgi for mange papillære lesjoner uten atypi. Dersom lesjonen er fullstendig fjernet og funnene er konkordante, kan radiologisk oppfølging velges [23]. En metaanalyse av radiologisk og patologisk konkordante papillomer uten atypi fant en malign oppgraderingsrisiko på 1,4 prosent [24]. Symptomgivende lesjoner, perifer lokalisasjon, stor lesjon, multiple papillomer og samtidig atypi taler for mer aktiv håndtering.

Negativ mammografi og ultralyd

Dersom kliniske funn er normale, men sekresjonen oppfyller kriteriene for patologisk sekresjon, skal følgende vurderes:

1. Er undersøkelsen utført med adekvat retroareolær ultralyd?
2. Er mammografi eller tomosyntese gjort når alder og risiko begrunner det?
3. Finnes tidligere bilder for sammenligning?
4. Vedvarer spontan sekresjon?
5. Foreligger høy alder, tidligere brystkreft, atypi eller sterk arvelig belastning?
6. Kan pasienten gjennomgå og fullføre oppfølging?

Kontrastforsterket MR er ofte neste steg. Galaktografi kan velges når MR er kontraindisert eller ikke tilgjengelig, og når den aktuelle melkegangen kan kanyleres. Duktoskopi kan brukes ved spesialiserte sentre.

Negativ fullstendig bildediagnostikk

Ved normale kliniske funn og negativ mammografi, ultralyd og, når det er indisert, MR er risikoen for okkult malignitet lav, men ikke null. Det finnes to rimelige strategier:

• strukturert klinisk og radiologisk oppfølging
• kirurgisk melkegangsekscisjon

Valget skal baseres på klinisk risiko, symptomenes varighet, pasientens preferanse, fertilitetsønske og muligheten for oppfølging. Observasjon er mest rimelig ved lav risiko, negativ MR, fravær av palpabelt eller kutant avvik og sikker mulighet for ny kontroll.

Kirurgisk vurdering bør velges ved:

• vedvarende eller residiverende spontan uniduktal sekresjon
• stor mengde eller betydelige plager
• diskordans mellom klinikk, bildediagnostikk og histologi
• høyrisikoanamnese
• utilstrekkelig mulighet for oppfølging
• pasientens ønske om definitiv diagnose eller symptomlindring

Selektiv melkegangsekscisjon, mikrodokektomi, fjerner den identifiserte melkegangen som produserer sekret. Sentral eller total melkegangsekscisjon fjerner flere større melkeganger bak brystvorten. Den siste metoden kan påvirke fremtidig ammeevne og følelsen i brystvorten. Andre komplikasjoner er hematom, infeksjon, serom, arr, deformitet av brystvorten og sjelden partiell nekrose.

I den systematiske oversikten over 1 108 pasienter med patologisk sekresjon, men uten klinisk eller radiologisk malignitetsmistenkelig funn, var den samlede andelen malignitet etter operasjon 8,1 prosent. Residiv av sekresjon ble rapportert hos 0 til 12 prosent, og samlede rapporterte kirurgiske komplikasjoner var 1,4 prosent, men komplikasjonsrapporteringen var ufullstendig [4].

Oppfølging og prognose

Ved typisk fysiologisk sekresjon trengs ingen særskilt brystoppfølging utover ordinær screening. Pasienten skal komme tilbake ved spontan, ensidig, klar eller blodig sekresjon, ny resistens eller hudforandring.

Ved konservativ oppfølging av patologisk sekresjon med negativ utredning kan et praktisk opplegg være klinisk undersøkelse og målrettet ultralyd etter omtrent 6 måneder, deretter videre kontroll ut fra symptomer og risiko. Mammografi utføres årlig eller etter ordinært intervall avhengig av alder og tidligere funn. Eldre litteratur har foreslått klinisk undersøkelse og ultralyd hver sjette måned i to år samt årlig mammografi. Omtrent 80 prosent av godartede sekresjoner opphører spontant innen to år [3,5].

Tidligere revurdering kreves ved:

• økende mengde eller hyppighet
• nytilkommen blodig sekresjon
• ny resistens
• inndragning av brystvorten
• sår eller ensidig eksem
• hudinndragning eller rødhet
• patologisk lymfeknute
• vedvarende symptomer til tross for avsluttet planlagt oppfølging

Prognosen styres av underliggende diagnose. Papillom og melkegangsektasi er godartede og behandles først og fremst for diagnose eller symptomlindring. Kreft som oppdages etter isolert patologisk sekresjon er ofte duktalt karsinom in situ eller liten invasiv kreft. Forsinket utredning skal likevel unngås, fordi klinisk okkult kreft ikke kan utelukkes bare ut fra sekretets utseende eller negativ sekretcytologi.

Kilder

1. Expert Panel on Breast Imaging, Sanford MF, Slanetz PJ et al. ACR Appropriateness Criteria® Evaluation of Nipple Discharge: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology 2022. PMID: 36436958
2. Panzironi G, Pediconi F, Sardanelli F. Nipple discharge: The state of the art. BJR Open 2019. PMID: 33178912
3. de Paula IB, Campos AM. Breast imaging in patients with nipple discharge. Radiologia Brasileira 2017. PMID: 29307929
4. Makineli S, van Wijnbergen JWM, Vriens MR et al. Role of duct excision surgery in the treatment of pathological nipple discharge and detection of breast carcinoma: systematic review. BJS Open 2023. PMID: 37459137
5. Yoon JH, Yoon H, Kim EK et al. Ultrasonographic evaluation of women with pathologic nipple discharge. Ultrasonography 2017. PMID: 28494526
6. Athanasiou A, Appelman L, Pijnappel RM et al. ESR Essentials: diagnostic work-up in patients with symptomatic breast disease, practice recommendations by the European Society of Breast Imaging. European Radiology 2025. PMID: 39085641
7. Samreen N, Madsen LB, Chacko C et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of pathologic nipple discharge: indications and imaging findings. British Journal of Radiology 2021. PMID: 33544650
8. Berger N, Luparia A, Di Leo G et al. Diagnostic Performance of MRI Versus Galactography in Women With Pathologic Nipple Discharge: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR American Journal of Roentgenology 2017. PMID: 28537847
9. Boisserie-Lacroix M, Doutriaux-Dumoulin I, Chopier J et al. Diagnostic accuracy of breast MRI for patients with suspicious nipple discharge and negative mammography and ultrasound: a prospective study. European Radiology 2021. PMID: 33846843
10. Jiwa N, Kumar S, Gandhewar R et al. Diagnostic Accuracy of Nipple Discharge Fluid Cytology: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Literature. Annals of Surgical Oncology 2022. PMID: 34839426
11. Li XQ, Xu F, Lei CQ et al. Accuracy for cytological evaluation in the detection of breast cancer among patients with pathologic nipple discharge: a PRISMA-compliant meta-analysis. Chinese Medical Journal 2020. PMID: 31977561
12. Filipe MD, Patuleia SIS, de Jong VMT et al. Network Meta-analysis for the Diagnostic Approach to Pathologic Nipple Discharge. Clinical Breast Cancer 2020. PMID: 32665191
13. Waaijer L, Simons JM, Borel Rinkes IH et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ductoscopy in patients with pathological nipple discharge. British Journal of Surgery 2016. PMID: 27004588
14. Alikhassi A, Curpen B. Breast ductography: to do or not to do? A pictorial essay. Insights into Imaging 2023. PMID: 37995065
15. Choi Y, Kim SM, Jang M et al. The Value of Adding Ductography to Ultrasonography for the Evaluation of Pathologic Nipple Discharge in Women with Negative Mammography. Korean Journal of Radiology 2022. PMID: 36047541
16. Barsic Ostojic S, Grbanovic L, Tonklin A et al. Diagnostic performance of digital breast tomosynthesis in female patients with nipple discharge. Cancer Reports 2022. PMID: 35142103
17. Expert Panel on Breast Imaging, diFlorio-Alexander RM, Slanetz PJ et al. ACR Appropriateness Criteria® Breast Imaging of Pregnant and Lactating Women. Journal of the American College of Radiology 2018. PMID: 30392595
18. Rosas CHS, Góes ACA, Saltão LM et al. Pregnancy-lactation cycle: how to use imaging methods for breast evaluation. Radiologia Brasileira 2020. PMID: 33304009
19. Scott-Emuakpor R, Reza-Soltani S, Altaf S et al. Mammary Paget's Disease Mimicking Benign and Malignant Dermatological Conditions: Clinical Challenges and Diagnostic Considerations. Cureus 2024. PMID: 39188449
20. Şafak KY. Mammography Findings of Male Breast Diseases. Journal of Breast Health 2015. PMID: 28331703
21. Yuan WH, Li AF, Chou YH et al. Clinical and ultrasonographic features of male breast tumors: A retrospective analysis. PLoS One 2018. PMID: 29558507
22. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 21296991
23. Elfgen C, Leo C, Kubik-Huch RA et al. Third International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast. Virchows Archiv 2023. PMID: 37330436
24. Keating N, Cevik J, Hopkins D et al. Malignant upgrade rate and associated clinicopathologic predictors for concordant intraductal papilloma without atypia: A systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Oncology 2024. PMID: 38305061