Seboreisk keratose: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Seboreisk keratose er en svært vanlig benign epidermal tumor hvis prevalens og antall øker tydelig med alderen. Typiske lesjoner er veldefinerte, voksaktige eller verrukøse papler og plakk med et pålimt utseende, først og fremst i ansikt og på truncus. Diagnosen er vanligvis klinisk og styrkes av dermatoskopiske funn som komedolignende åpninger, miliumlignende cyster, furer og rygger, fingeravtrykklignende strukturer samt hårnålformede kar med hvit halo.

Den viktigste kliniske oppgaven er å ikke destruere en atypisk lesjon uten sikker diagnose. Melanom, plateepitelkarsinom, basalcellekarsinom og aktinisk keratose kan etterligne seboreisk keratose. Biopsi eller fullstendig eksisjon bør gjøres ved diagnostisk usikkerhet, endring, asymmetri, flere farger, blåsvarte strukturer, uregelmessige kar, ulserasjon, spontan blødning eller uttalt inflammasjon.

Asymptomatiske lesjoner trenger ikke behandling. Indikasjoner for tiltak er mekanisk irritasjon, kløe, tilbakevendende blødning etter traume, funksjonspåvirkning, kosmetisk plage eller behov for histopatologisk diagnose. Kryokirurgi, kyrettasje, shave-eksisjon og elektrodesikkasjon er etablerte metoder. Valget styres av lesjonens tykkelse, lokalisasjon, hudtype, antall og behovet for histologi. Destruktive metoder kan gi hypopigmentering, hyperpigmentering eller arr, særlig hos personer med pigmentrik hud.

Bakgrunn og epidemiologi

Seboreisk keratose er en benign klonal proliferasjon av epidermale keratinocytter. Betegnelsen er misvisende fordi lesjonen verken oppstår i talgkjertler eller er knyttet til seboré. Den eldre betegnelsen seboreisk vorte bør unngås fordi tilstanden ikke er en vanlig virusvorte.

Lesjonene kan opptre allerede i tidlig voksen alder, men blir betydelig vanligere etter at man har passert midten av livet. I en finsk befolkningsstudie av personer mellom 70 og 93 år var seboreisk keratose den vanligste benigne hudtumoren, og 15,6 prosent hadde flere enn 50 lesjoner. Forekomst av mange lesjoner var assosiert med mannlig kjønn, utendørsarbeid og mørkere hudtype, men flere av sammenhengene var eksplorative og bør ikke tolkes som kausale [1]. I en kinesisk studie av 2 038 personer over 60 år ble minst én seboreisk keratose notert hos samtlige undersøkte, og antallet økte med stigende alder [2]. Prevalenstall varierer dermed kraftig avhengig av alder, hudtype, populasjon og undersøkelsesmetode.

Kronologisk aldring er den tydeligste risikofaktoren. Arvelighet og kumulativ UV-eksponering later også til å bidra. Lesjoner opptrer både på solbelyst og tildekket hud, og UV-stråling er derfor ikke en tilstrekkelig forklaring. Noen konsekvent kjønnsforskjell har ikke kunnet fastslås i eldre studier, selv om enkelte populasjoner har vist forskjeller [3].

Seboreiske keratoser forekommer vanligvis ikke på håndflater, fotsåler og slimhinner. Vanlige lokalisasjoner er:

• bryst, rygg og buk
• ansikt, hårfeste og tinninger
• hals
• ekstremiteter, særlig hos eldre
• intertriginøse områder, der lesjonene kan bli irriterte

Dermatosis papulosa nigra regnes som en klinisk variant eller nær beslektet fenotype. Den gir multiple små, mørkebrune eller svarte papler i ansikt og på hals, vanligvis hos personer med pigmentrik hud. Debuten skjer ofte tidligere enn ved klassisk seboreisk keratose, og familiær opphopning er vanlig [3].

Patofysiologi

Seboreiske keratoser er klonale, men benigne tumorer. Somatiske mutasjoner forekommer ofte i blant annet FGFR3, PIK3CA og gener i RAS-RAF-MAPK- og PI3K-AKT-signalering. I ulike materialer er FGFR3-mutasjoner påvist i omtrent 18 til 85 prosent av lesjonene og PIK3CA-mutasjoner i omkring en tredjedel til halvparten [3,4]. Mutasjonsprofilen kan inneholde en UV-signatur.

Forekomst av onkogene mutasjoner innebærer ikke at lesjonene er premaligne. De forblir vanligvis biologisk stabile, med bevart keratinocyttdifferensiering og begrenset vekst. Malign transformasjon av en genuin seboreisk keratose er ikke en etablert klinisk betydningsfull utviklingsvei. Derimot kan hudkreft ligge inntil lesjonen, danne en kollisjonstumor eller fra begynnelsen ha vært feildiagnostisert som seboreisk keratose.

Humant papillomavirus er særlig undersøkt i genitale lesjoner, men noen generell viral etiologi for vanlig ekstragenital seboreisk keratose er ikke påvist [3]. Genitale verrukøse lesjoner krever derfor spesiell diagnostisk forsiktighet fordi kondylom, bowenoid papulose, plateepitelkarsinom og ekstramammær Pagets sykdom kan være differensialdiagnoser.

Klinisk bilde

Typisk lesjon

Den klassiske lesjonen begynner ofte som en skarpt avgrenset, lysebrun eller gulbrun makel. Med tiden blir den hevet, voksaktig, verrukøs eller hyperkeratotisk. Fargen varierer fra hudfarget og gul til brun eller nesten svart. Størrelsen er oftest noen millimeter til et par centimeter, men større lesjoner forekommer.

Det typiske pålimte utseendet er diagnostisk veiledende, men ikke tilstrekkelig til å utelukke malignitet. Overflaten kan være:

• voksaktig og cerebriform
• verrukøs eller papillomatøs
• fet eller smuldrende
• hyperkeratotisk med keratinplugger
• glatt og tynn ved makulære varianter

Lesjonene er vanligvis asymptomatiske. Kløe, svie eller ømhet kan oppstå ved friksjon, svetting eller inflammasjon. Traume kan gi overfladisk blødning og skorpedannelse.

Kliniske varianter

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Spør etter:

• debut og utviklingshastighet
• endring av størrelse, form eller farge
• spontan blødning eller ulserasjon
• kløe, smerte og inflammasjon
• gjentatt traume
• tidligere hudkreft eller melanom
• immunsuppresjon
• pasientens oppfatning av om lesjonen skiller seg fra de øvrige forandringene
• plutselig debut av mange lesjoner
• samtidige allmennsymptomer, for eksempel vekttap, feber eller nattesvette

En lesjon som har vært uendret lenge og som ligner pasientens øvrige seboreiske keratoser, taler for benignitet. En lesjon som avviker fra pasientens øvrige forandringer bør vurderes med lavere terskel for biopsi.

Klinisk undersøkelse

Inspiser hele lesjonen og omkringliggende hud. Palpasjon hjelper til med å vurdere tykkelse, induurasjon og eventuell subkutan komponent. Noter om blødning bare oppstår etter tydelig traume eller er spontan.

Diagnosen kan stilles klinisk når lesjonen er symmetrisk, skarpt avgrenset, stabil og har et typisk pålimt, voksaktig eller cerebriformt utseende. Diagnostisk sikkerhet er viktig før kryokirurgi, laser eller annen destruktiv behandling gjennomføres.

Dermatoskopi

Dermatoskopi bør brukes ved pigmenterte, inflammerte eller på annen måte usikre lesjoner. De vanligste funnene og deres histopatologiske korrelater er oppsummert nedenfor [4,5].

I en klinisk og histopatologisk studie av 50 lesjoner var komedolignende åpninger vanligst og ble sett hos 68 prosent, etterfulgt av furer og rygger samt skarp avgrensning, begge hos 62 prosent. Miliumlignende cyster ble sett hos 38 prosent [5]. Fravær av et enkelt typisk funn utelukker dermed ikke diagnosen.

Seboreisk keratose kan samtidig ha melanomlignende strukturer. I en multisenterstudie med 134 histologisk verifiserte melanomer som klinisk lignet seboreisk keratose ble 82 prosent identifisert som mistenkte melanomer med dermatoskopi. Pigmentnettverk, blåhvitt slør, pseudopodier, striper og et blåsvart tegn var varselfunn. Nesten 18 prosent ble fortsatt vurdert som sannsynlig seboreisk keratose til tross for dermatoskopi [6]. Dermatoskopi reduserer altså risikoen for feildiagnose, men erstatter ikke biopsi når helhetsbildet er usikkert.

Indikasjoner for biopsi

Biopsi eller eksisjon bør gjøres ved:

• asymmetri eller uregelmessig avgrensning
• uttalt fargevariasjon
• blå, grå, blåhvit eller blåsvart pigmentering
• atypisk pigmentnettverk, pseudopodier eller uregelmessige striper
• polymorfe eller uregelmessig fordelte kar
• induurasjon
• spontan blødning
• ulserasjon
• rask eller vedvarende vekst
• vedvarende inflammasjon uten tydelig traumatisk årsak
• diagnostisk usikkerhet før destruktiv behandling

I et selektert kinesisk patologimateriale var 5,7 prosent av 1 089 eksiserte lesjoner som klinisk var vurdert som seboreisk keratose, maligne. Halvparten var basalcellekarsinom, 41,9 prosent plateepitelkarsinom og 8,1 prosent melanom. Materialet omfattet bare biopsierte lesjoner og overvurderer derfor risikoen blant alle klinisk typiske seboreiske keratoser. Det viser likevel betydningen av histologi i selekterte atypiske tilfeller [7].

Shave-biopsi eller overfladisk eksisjon er ofte egnet for en eksofytisk lesjon og kan samtidig være terapeutisk. Stansebiopsi kan brukes ved flate eller større forandringer, men har risiko for prøvetakingsfeil hvis lesjonen er heterogen. Ved melanommistanke bør lesjonen om mulig eksideres i sin helhet med en smal klinisk margin etter vanlige melanomdiagnostiske prinsipper. Destruksjon uten vevsprøve skal ikke gjøres når malignitet inngår som en rimelig differensialdiagnose.

flowchart TD
A["Mistenkt seboreisk keratose"] --> B["Anamnese, inspeksjon<br>og palpasjon"]
B --> C["Dermatoskopi ved pigmentering,<br>inflammasjon eller usikkerhet"]
C -->|"Typisk og stabil"| D["Informasjon og avventende holdning<br>hvis ingen plager"]
C -->|"Atypisk eller foranderlig"| E["Biopsi eller fullstendig<br>diagnostisk eksisjon"]
D -->|"Behandlingsønske"| F["Velg metode etter tykkelse,<br>lokalisasjon og hudtype"]
E -->|"Benign histologi"| F
E -->|"Malign eller premalign"| G["Håndter etter<br>histopatologisk diagnose"]
F --> H["Sårinformasjon og kontroll<br>ved manglende tilheling"]

Differensialdiagnoser

Melanom

Verrukøst eller nodulært melanom kan ha hyperkeratose, flassing, komedolignende åpninger og miliumlignende cyster. Melanom må vurderes ved blåsvart farge, blåhvitt slør, atypisk pigmentnettverk, pseudopodier, radiære striper, uregelmessige globuli eller tydelig endring [6]. Et dermatoskopisk benignt utseende utelukker ikke melanom, særlig ikke ved anamnese på vekst [10].

Plateepitelkarsinom og Bowens sykdom

Irritert seboreisk keratose og plateepitelkarsinom har betydelig morfologisk overlapp. Punktformede kar, forgrenede lineære kar, hvite strukturløse områder, hvite sirkler rundt follikler og sentralt arrangert flassing taler mer for plateepitelkarsinom. Regelmessig fordelte hårnålformede kar og multiple hvite perivaskulære haloer taler mer for irritert seboreisk keratose, men histologi kreves ofte [9].

Basalcellekarsinom

Pigmentert basalcellekarsinom kan ligne en mørk seboreisk keratose. Arboriserende kar, blågrå ovoide strukturer, bladlignende områder, eiker og ulserasjon taler for basalcellekarsinom. Dermatoskopi som tillegg til klinisk inspeksjon forbedrer diagnostikken av basalcellekarsinom, men studiene er hovedsakelig gjennomført i spesialistpopulasjoner [8].

Aktinisk keratose

Aktinisk keratose er ofte ruere enn seboreisk keratose og sitter vanligvis på kronisk solbelyst hud. I ansiktet kan et erytematøst pseudonettverk, follikulære åpninger med hvitgule plugger og rosettmønster sees. Pigmentert aktinisk keratose kan være vanskelig å skille fra lentigo maligna og tynn seboreisk keratose.

Øvrige differensialdiagnoser

• lentigo solaris og lentigo maligna
• verruca vulgaris og kondylom
• melanocytært nevus
• fibroepitelial polypp
• epidermalt nevus
• keratoakantom
• angiokeratom eller trombosert hemangiom
• ekstramammær Pagets sykdom ved genital eller intertriginøs lokalisasjon

Behandling

Behandlingsindikasjon og metodevalg

Seboreisk keratose trenger ikke behandling når diagnosen er sikker og lesjonen ikke gir plager. Pasienten bør informeres om at tilstanden er benign, at nye lesjoner kan komme til og at behandling av eksisterende forandringer ikke forhindrer nye.

Behandling kan vurderes ved:

• kløe eller mekanisk irritasjon
• gjentatt traume fra klær, briller eller barbering
• funksjonspåvirkning
• tilbakevendende blødning etter traume
• uttalt kosmetisk eller psykososial plage
• diagnostisk behov

Metodevalget styres av tykkelse, pigmentering, lokalisasjon, antall lesjoner, hudtype, blødningsrisiko og behov for histopatologi.

Kryokirurgi

Kryokirurgi med flytende nitrogen er rask og egner seg best for tynne eller moderat hevede, klinisk sikre lesjoner. Behandlingen skal omfatte hele lesjonen. Tykke hyperkeratotiske forandringer responderer dårligere og kan trenge gjentatt behandling eller forutgående reduksjon av keratinlaget.

Vanlige reaksjoner er smerte, erytem, ødem, blæredannelse og skorpe. Hypopigmentering er en viktig risiko, særlig hos personer med pigmentrik hud eller etter kraftig frysing. Hyperpigmentering og arr forekommer også. Kryokirurgi skal ikke brukes når histologisk diagnose er nødvendig.

Kyrettasje og shave-eksisjon

Kyrettasje gir umiddelbar mekanisk fjerning og passer godt for tydelig avgrensede, hevede lesjoner. Lokalbedøvelse kreves vanligvis. Hemostase kan oppnås med trykk, kjemisk hemostase eller forsiktig elektrodesikkasjon.

Shave-eksisjon er særlig nyttig for tykke, eksofytiske eller diagnostisk noe usikre lesjoner fordi vevet kan sendes til histopatologisk undersøkelse. Eksisjonen skal være dyp nok til å fjerne hele den epidermale tumoren, men unngå unødig skade i dermis.

Ulemper ved kyrettasje og shave-eksisjon er blødning, sårdannelse, postinflammatorisk pigmentendring og overfladisk arr. Ufullstendig fjerning kan gi en vedvarende eller tilbakevendende lesjon.

Elektrodesikkasjon

Elektrodesikkasjon kan brukes alene for små tynne lesjoner, men kombineres ofte med kyrettasje. Metoden gir god hemostase, men vevet ødelegges og kan ikke vurderes histologisk i etterkant. For dyp behandling øker risikoen for hypopigmentering og arr.

Laser

Ablativ Er:YAG-laser og CO2-laser kan brukes når kosmetisk presisjon er viktig eller når mange lesjoner skal behandles. Tilgang, kostnad og operatørerfaring begrenser bruken.

I en randomisert intraindividuell studie med 42 pasienter og lesjoner på 0,5 til 3 cm ga Er:YAG-laser fullstendig tilheling etter én behandling hos 100 prosent, sammenlignet med 68 prosent etter kryokirurgi. Hyperpigmentering var mindre vanlig etter laser, mens erytem var vanligere. Oppfølgingen var kort, og studien gir ikke sikre svar om langtidsresidiv eller sjeldne bivirkninger [15]. CO2-laser gir effektiv ablasjon, men kan innebære større termisk vevsskade og risiko for pigmentendring eller arr [3].

Topikal hydrogenperoksid

Topikal hydrogenperoksid 40 prosent er undersøkt som behandling påført av lege. I to dobbeltblinde fase 3-studier ble 937 pasienter med fire mållesjoner hver randomisert til hydrogenperoksid eller vehikkel. Gjenværende lesjoner ble behandlet på nytt etter tre uker. På dag 106 var alle fire lesjonene helt borte hos henholdsvis 4 og 8 prosent i de to aktive behandlingsgruppene, sammenlignet med 0 prosent med vehikkel. Andelen helt eller nesten helt tilhelede lesjoner var høyere med aktiv behandling, men fullstendig tilheling av alle lesjoner var dermed uvanlig [12].

Effekten var størst i ansiktet, der 65 prosent ble helt eller nesten helt tilhelet. Tilsvarende andel var 46 prosent på truncus og 38 prosent på ekstremitetene [13]. Vanlige lokale reaksjoner var svie, erytem og ødem. Senere pigmentendringer og arr forekom med lav frekvens i studiene.

Preparatet har begrenset praktisk tilgjengelighet og er ikke etablert som rutinebehandling i Sverige. Aktuell produktstatus og regulatoriske vilkår må kontrolleres før bruk. Evidensen taler for moderat effekt, og behandlingen er mindre effektiv enn mekanisk eller ablativ fjerning [14].

Topikale vitamin D-analoger, diklofenak, imikvimod og andre lokale legemidler mangler tilstrekkelig støtte for rutinebehandling av seboreisk keratose [3].

Etterbehandling

Etter kryokirurgi oppstår ofte blemme eller skorpe. Etter kyrettasje, shave-eksisjon og laser gjenstår en overfladisk sårdefekt. Pasienten bør få råd om skånsom rengjøring, beskyttelse mot friksjon og om å ikke fjerne skorpen mekanisk. Solbeskyttelse reduserer risikoen for langvarig postinflammatorisk hyperpigmentering.

Ny vurdering er nødvendig hvis såret ikke gror som forventet, hvis lesjonen raskt kommer tilbake eller hvis induurasjon, ulserasjon eller spontan blødning vedvarer.

Eruptive seboreiske keratoser og Leser-Trélats tegn

Leser-Trélats tegn betegner en plutselig eruption av mange, ofte kløende seboreiske keratoser i tidsmessig sammenheng med intern malignitet. Adenokarsinom i mage-tarm-kanalen, hematologiske maligniteter og flere andre tumorformer er beskrevet. Begrepet er omdiskutert fordi både seboreiske keratoser og kreft er vanlige hos eldre.

I en svensk studie med 1 752 pasienter ble det ikke sett noen tydelig assosiasjon mellom eruptive seboreiske keratoser og intern malignitet. Blant pasienter med kreft nær tidspunktet for huddiagnosen ble seks vurdert å kunne ha Leser-Trélats tegn, sammenlignet med fem blant alders- og kjønnsmatchede kontroller uten kreft [11]. Bare forekomst av mange lesjoner motiverer derfor ikke omfattende kreftutredning.

Ved brå nytilkomst av mange lesjoner bør anamnese og status rettes mot tidsforløp, kløe, legemidler, kjent malignitet og allmennsymptomer. Videre utredning styres av konkrete kliniske funn og vanlig alderstilpasset kreftscreening. Inflammasjon i eksisterende seboreiske keratoser kan også oppstå under cytostatika eller immunterapi og kalles noen ganger pseudo-Leser-Trélats tegn [3,4].

Oppfølging og prognose

Seboreiske keratoser er benigne og medfører ingen kjent metastaserisiko. Ubehandlede lesjoner kan bestå uendret, vokse langsomt eller bli mer hyperkeratotiske. Spontan regresjon forekommer først og fremst ved lichenoid inflammasjon.

Etter behandling er det normalt ikke behov for planlagt langtidsoppfølging hvis diagnosen har vært sikker og tilhelingen er normal. Histopatologisk undersøkte lesjoner følges opp i henhold til svaret. Ved usikker eller ufullstendig prøvetaking kan ny eksisjon være nødvendig.

Residiv eller gjenværende tumor er mulig etter overfladisk destruksjon. Nytilkomne lesjoner nær et tidligere behandlet område trenger ikke være residiv, siden pasienten ofte har en generell tilbøyelighet til å utvikle seboreiske keratoser. En raskt tilbakevendende, indurert, ulserert eller blødende forandring skal imidlertid ikke behandles destruktivt gjentatte ganger uten fornyet diagnostikk.

Pasienten bør oppsøke lege på nytt hvis en lesjon:

• endrer seg raskt
• blir tydelig asymmetrisk
• utvikler flere farger eller blåsvarte partier
• blør spontant
• ulserer
• forblir inflammert
• ikke gror etter behandling

Kilder

1. Leskelä N et al. Benign skin tumors in older persons: a population-based study. BMC Geriatrics 2025. PMID: 40188076
2. Huang J et al. An epidemiological study on skin tumors of the elderly in a community in Shanghai, China. Scientific Reports 2023. PMID: 36932111
3. Wollina U. Recent advances in managing and understanding seborrheic keratosis. F1000Research 2019. PMID: 31508199
4. Moscarella E et al. Differential Diagnosis and Management on Seborrheic Keratosis in Elderly Patients. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2021. PMID: 33953590
5. Alapatt GF, Sukumar D, Bhat MR. A Clinicopathological and Dermoscopic Correlation of Seborrheic Keratosis. Indian Journal of Dermatology 2016. PMID: 27904179
6. Carrera C et al. Dermoscopic Clues for Diagnosing Melanomas That Resemble Seborrheic Keratosis. JAMA Dermatology 2017. PMID: 28355453
7. Zhang J et al. Clinical Misdiagnosis of Cutaneous Malignant Tumors as Melanocytic Nevi or Seborrheic Keratosis: A Retrospective Analysis of a Chinese Population. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2024. PMID: 38435843
8. Dinnes J et al. Visual inspection and dermoscopy, alone or in combination, for diagnosing keratinocyte skin cancers in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30521688
9. Papageorgiou C et al. Accuracy of dermoscopic criteria for the differential diagnosis between irritated seborrheic keratosis and squamous cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology 2021. PMID: 32068050
10. Papageorgiou V et al. The limitations of dermoscopy: false-positive and false-negative tumours. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2018. PMID: 29314288
11. Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Melander S. Seborrheic keratoses and cancer. Journal of the American Academy of Dermatology 1992. PMID: 1535080
12. Baumann LS et al. Safety and efficacy of hydrogen peroxide topical solution, 40% (w/w), in patients with seborrheic keratoses: Results from 2 identical, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 studies. Journal of the American Academy of Dermatology 2018. PMID: 29864467
13. Smith SR et al. Anatomic Site-Specific Treatment Response With 40% Hydrogen Peroxide Topical Formulation for Raised Seborrheic Keratoses: Pooled Analysis of Data from Two Phase 3 Studies. Journal of Drugs in Dermatology 2018. PMID: 30365590
14. Funkhouser CH et al. Hydrogen Peroxide 40% for the Treatment of Seborrheic Keratoses. Annals of Pharmacotherapy 2021. PMID: 32646224
15. Gurel MS, Aral BB. Effectiveness of erbium:YAG laser and cryosurgery in seborrheic keratoses: Randomized, prospective intraindividual comparison study. Journal of Dermatological Treatment 2015. PMID: 25798694