Rødt øye: differensialdiagnoser og håndtering i primærhelsetjenesten

Sammendrag

Rødt øye er et symptom, ikke en diagnose. De fleste tilfeller i primærhelsetjenesten skyldes konjunktivitt, tørre øyne eller blefaritt, men samme symptom kan være første tegn på keratitt, fremre uveitt, skleritt, akutt trangvinkelglaukom, orbital cellulitt eller alvorlig øyeskade. Håndteringen skal derfor begynne med å identifisere synstruende tilstander, ikke med å avgjøre om en konjunktivitt er viral eller bakteriell.

Undersøk synsskarphet på hvert øye før annen manipulasjon. Vurder pupiller, lysreaksjon, øyemotilitet, smerte, fotofobi, sekret, rødhetens fordeling og korneal klarhet. Farg korneaen med fluorescein når det foreligger smerte, fotofobi, fremmedlegemefølelse, traume eller bruk av kontaktlinser. Ensidig dyp smerte, synsnedsettelse, uttalt fotofobi, ciliær rødhet, korneal uklarhet eller fargeopptak, avvikende pupille, proptose, bevegelsessmerte eller rikelig purulent sekret krever øyeblikkelig vurdering av øyelege [1,2].

Kjemisk eksponering skal skylles umiddelbart, før fullstendig anamnese og synsprøve, til konjunktivalsekkens pH er fysiologisk og stabil. Mistenkt åpen øyeskade beskyttes med hardt øyeskjold uten trykk eller lokal behandling. Kontaktlinsebrukere med smerte, fotofobi eller synspåvirkning skal betraktes som mulig keratitt til det motsatte er vist.

Akutt ukomplisert konjunktivitt er ofte selvbegrensende. Antibiotika øker sannsynligheten for klinisk tilheling moderat, fra omtrent 56 prosent med placebo til 68 prosent med antibiotika dag 4 til 9 [3]. Avventende holdning eller utsatt forskrivning er derfor rimelig ved lett sykdom, men ikke ved bruk av kontaktlinser, mistanke om keratitt, gonokokkinfeksjon, klamydiainfeksjon eller neonatal konjunktivitt.

Bakgrunn og avgrensning

Rødt øye oppstår ved dilatasjon av kar i konjunktiva, episklera, sklera eller omkring korneal limbus. Rødhetens utseende kan gi diagnostisk veiledning, men farge og fordeling alene er ikke nok for sikker diagnose. Smerte, synsfunksjon, pupillefunn, kornealstatus og øyemotilitet veier tyngre.

Konjunktivitt står for en betydelig del av konsultasjonene for øyeplager i primærhelsetjenesten. Omtrent 1 prosent av konsultasjonene i primærhelsetjenesten i amerikanske data har vært relatert til konjunktivitt, og omtrent 70 prosent av pasientene med akutt konjunktivitt oppsøker først primærhelsetjenesten eller akutt poliklinisk behandling [4]. Viral konjunktivitt dominerer hos voksne, mens bakteriell årsak er vanligere hos barn. I en pediatrisk sammenstilling ble det anslått at bakteriell årsak forelå i opptil 70 prosent av tilfellene hos barn, sammenlignet med omtrent 16 prosent hos voksne med akutt konjunktivitt [5].

Artikkelen gjelder første vurdering av barn og voksne med rødt øye i primærhelsetjenesten. Neonatal konjunktivitt, penetrerende traume, kjemiske skader og andre akutte tilstander beskrives med fokus på umiddelbare tiltak og henvisning. Definitiv spesialistbehandling av for eksempel keratitt, uveitt, skleritt og glaukom ligger utenfor primærhelsetjenestens oppdrag.

Klinisk vurdering

Varselsymptomer og varselfunn

Følgende funn taler mot ukomplisert konjunktivitt:

• Nytilkommen synsnedsettelse som vedvarer etter blinking eller avtørking av sekret
• Moderat eller sterk smerte
• Uttalt eller konsensuell fotofobi
• Korneal uklarhet, infiltrat, sår eller fluoresceinopptak
• Ciliær eller perikorneal rødhet
• Uregelmessig, fiksert eller tydelig anisokor pupille
• Hardt øye eller kraftig forhøyet intraokulært trykk
• Proptose, diplopi, innskrenket øyemotilitet eller smerte ved øyebevegelser
• Uttalt kjemisk eksponering eller traume med høy hastighet
• Mistenkt fremmedlegeme inne i øyet
• Rikelig purulent sekret, kraftig kemose eller raskt forløp
• Nylig gjennomgått øyeoperasjon eller intraokulær injeksjon
• Bruk av kontaktlinser sammen med smerte, fotofobi eller synspåvirkning
• Vesikulært utslett i området til første gren av nervus trigeminus
• Redusert allmenntilstand, feber eller immunsuppresjon

Synstap, sterk smerte, korneal affeksjon, deformert pupille, mistanke om herpes, traume, nylig gjennomgått kirurgi og rikelig purulent sekresjon er etablerte indikasjoner for øyeblikkelig vurdering hos øyelege [1,4].

Målrettet anamnese

Spør systematisk om:

1. Debut og forløp: Plutselig debut i løpet av minutter taler for traume, kjemisk eksponering eller akutt trykkstigning. Forløp over timer til dager sees ved infeksjon og inflammasjon.
2. Ett eller begge øyne: Adenovirus begynner ofte ensidig og sprer seg til det andre øyet i løpet av ett til to døgn. Allergi og tørre øyne er oftest bilaterale. Keratitt, uveitt, skleritt og trangvinkelglaukom er vanligvis ensidige.
3. Synspåvirkning: Forbigående tåkesyn som forsvinner etter blinking kan skyldes tårefilm eller sekret. Varig synsnedsettelse er et varseltegn.
4. Smerte og fotofobi: Skuring og svie passer med overfladisk sykdom. Dyp verk, nattlig smerte eller smerte ved øyebevegelser taler for skleritt, uveitt, glaukom eller orbital prosess.
5. Sekret: Vandig sekret sees ofte ved virus eller allergi. Mukopurulent sekret og sammenklistrede øyelokk øker sannsynligheten for bakteriell infeksjon, men sekretets karakter er ikke spesifikk nok for etiologisk diagnose [4].
6. Kløe: Uttalt bilateral kløe er det mest nyttige symptomet ved allergisk konjunktivitt.
7. Kontaktlinser: Spør om bruk om natten, hygiene, dusj eller bading med linser og rengjøring med springvann. Vanneksponering øker risikoen for Acanthamoeba-keratitt [6].
8. Traume og fremmedlegeme: Spør særlig om sliping, boring, hamring mot metall og arbeid uten vernebriller.
9. Kjemikalier: Identifiser stoff, konsentrasjon, tidspunkt og om skylling allerede er påbegynt.
10. Infeksjon og smitte: Luftveissymptomer, halsvondt, syke nærkontakter og nylig opphold i svømmehall støtter adenovirus.
11. Seksualanamnese: Langvarig mukopurulent konjunktivitt kan skyldes klamydia. Hyperakutt purulent konjunktivitt kan skyldes gonokokker.
12. Systemsykdom: Inflammatorisk tarmsykdom, spondylartritt, revmatoid artritt, granulomatøs polyangitt, sarkoidose og residiverende polykondritt kan assosieres med uveitt eller skleritt [7].
13. Legemidler og lokalbehandling: Konserveringsmidler, antibiotikadråper og karsammentrekkende øyedråper kan gi toksisk eller allergisk konjunktivitt. Antikolinerge og sympatomimetiske legemidler kan utløse trangvinkelglaukom hos predisponerte pasienter.

Status i primærhelsetjenesten

Synsskarphet

Mål synsskarpheten monokulært med pasientens vanlige briller eller kontaktlinsekorreksjon, men ta deretter ut kontaktlinsene. Dokumenter undersøkelsesavstand og bruk synstavle. Hvis pasienten ikke kan lese den største linjen, prøv fingertelling, håndbevegelser og lysoppfattelse.

Hos små barn vurderes fiksering og følgebevegelser for hvert øye separat. Mistenkt synsnedsettelse hos barn begrunner lav terskel for vurdering hos øyelege [5].

Ytre inspeksjon

Inspiser ansikt, øyelokk og hud. Se etter:

• Vesikler, sår eller skorper
• Øyelokksødem
• Feilstilte øyelokk eller innoverbøyde øyevipper
• Sekret og skorper i øyevippene
• Proptose
• Fremmedlegeme
• Sår eller tegn på penetrerende skade

Pupiller og lysreaksjon

Vurder størrelse, form, direkte og indirekte lysreaksjon samt relativ afferent pupilledefekt. En liten eller uregelmessig pupille kan sees ved fremre uveitt. En middels vid, lysstiv pupille er klassisk ved akutt trangvinkelglaukom. Relativ afferent pupilledefekt taler for betydelig retinal eller optisk nervepåvirkning og krever øyeblikkelig utredning.

Øyemotilitet

Prøv øyebevegelser i alle retninger og spør om smerte eller diplopi. Smertefulle eller innskrenkede øyebevegelser og proptose taler for orbital cellulitt eller annen postseptal prosess. Orbital cellulitt kan dessuten gi feber, hodepine, kemose og synsnedsettelse og kan føre til både intrakranielle og synstruende komplikasjoner [8].

Rødhetens mønster

• Diffus overfladisk rødhet: Vanlig ved konjunktivitt og tørre øyne.
• Sektoriell rødhet: Sees ofte ved episkleritt.
• Dyp blåfiolett rødhet: Taler for skleritt.
• Perikorneal eller ciliær rødhet: Taler for keratitt, uveitt eller akutt trangvinkelglaukom.
• Skarpt avgrenset blodutgytelse: Taler for subkonjunktival blødning.

Kornea og fluorescein

Vurder først om korneaen er klar. Uklarhet eller en hvit flekk i korneaen skal betraktes som infiltrat eller ulserasjon til det motsatte er vist.

Påfør fluorescein og undersøk med koboltblått lys hvis mulig. Alternativt kan en sterk blå lyskilde brukes. Fargeopptak viser epiteldefekt:

• Lineært eller geografisk opptak passer med abrasjon.
• Vertikale rivemerker taler for fremmedlegeme under det øvre øyelokket.
• Forgrenet dendritisk opptak med endeknopper taler for herpes simplex-keratitt.
• Diffuse punktformede defekter kan sees ved tørre øyne, toksisk påvirkning eller tidlig viruskeratitt.
• Farge som fortynnes fra et sår kan tale for lekkasje av kammervann og mulig åpen øyeskade.

Ved mistanke om penetrerende skade skal trykk mot øyet, eversjon av øyelokket og tonometri unngås.

Eversjon av øyelokket

Evertér det øvre øyelokket ved ensidig fremmedlegemefølelse eller vertikale korneale rivemerker, forutsatt at åpen øyeskade ikke mistenkes.

Intraokulært trykk

Tonometri er verdifullt ved mistenkt akutt trangvinkelglaukom eller uveitt, men skal bare utføres hvis utstyr og kompetanse finnes. Et normalt trykk utelukker ikke uveitt eller annen alvorlig sykdom. Tonometri er kontraindisert ved mistenkt åpen øyeskade.

Differensialdiagnoser

Konjunktivitt

Viral konjunktivitt

Adenovirus forårsaker 65 til 90 prosent av viral konjunktivitt. Tilstanden begynner ofte i ett øye, etterfulgt av det andre, og kan ledsages av faryngitt, feber eller preaurikulær lymfeknuteforstørrelse. Klinisk differensiering fra bakteriell konjunktivitt er usikker, og diagnostisk treffsikkerhet for viral årsak har i studier vært under 50 prosent [4].

Adenovirus er svært smittsomt. Overføring skjer via hender, håndklær, instrumenter og andre gjenstander. Virus er påvist på hendene hos en stor andel av pasientene med infeksjonen [5]. Epidemisk keratokonjunktivitt kan gi uttalt fotofobi, korneal påvirkning og langvarige synsplager og skal vurderes av øyelege.

Bakteriell konjunktivitt

Hos voksne dominerer stafylokokker, mens Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae og Moraxella catarrhalis er vanlige hos barn. Bilateral sammenklistring om morgenen, fravær av kløe og ingen tidligere konjunktivitt øker sannsynligheten for bakteriell årsak. Verken gult sekret eller ensidig debut er diagnostisk sikkert [4].

Ukomplisert sykdom tilheles vanligvis i løpet av én til to uker. I Cochrane-analysen av 21 randomiserte studier med 8 805 deltakere ga lokale antibiotika høyere klinisk tilheling enn placebo, relativ risiko 1,26 med 95 prosents konfidensintervall 1,09 til 1,46. Spontan tilheling dag 4 til 9 ble sett hos 55,5 prosent med placebo og 68,2 prosent med antibiotika [3].

Klamydia og gonokokker

Klamydiakonjunktivitt er ofte ensidig, follikulær og langvarig over uker eller måneder. Genital infeksjon forekommer samtidig hos en stor andel av pasientene, og lokal øyebehandling er ikke tilstrekkelig. Ta prøve for klamydia og gonoré og behandle pasient og seksualpartnere i henhold til gjeldende retningslinjer for seksuelt overførbare infeksjoner [4].

Gonokokkonjunktivitt gir ofte svært rikelig purulent sekret, uttalt øyelokksødem og kemose. Bakterien kan penetrere intakt kornea og forårsake perforasjon. Pasienten trenger umiddelbar mikrobiologisk prøvetaking, systemisk antibiotikabehandling, skylling og øyeblikkelig vurdering hos øyelege.

Allergisk konjunktivitt

Allergisk konjunktivitt er vanligvis bilateral og domineres av kløe, tåreflod og kemose. Smerte, tydelig fotofobi og varig synsnedsettelse inngår ikke i ukomplisert allergisk konjunktivitt og skal føre til ny vurdering av diagnosen [5].

Lokale antihistaminer, mastcellestabilisatorer og kombinasjonspreparater har effekt på symptomer og kliniske tegn. De regnes som førstevalg ved siden av allergenreduksjon og tåreerstatning [9]. Vernal eller atopisk keratokonjunktivitt kan påvirke korneaen og krever øyelege.

Tørre øyne og blefaritt

Tørre øyne gir ofte bilateral svie, følelse av sand i øynene, refleksmessig tåreflod og fluktuerende tåkesyn. Sykdommen er multifaktoriell og kan være fordampningsdominert, ofte ved meibomsk kjerteldysfunksjon, eller skyldes nedsatt tåreproduksjon. Risikofaktorer omfatter stigende alder, kvinnelig kjønn, systemsykdom, legemidler, kontaktlinser, øyekirurgi og digitalt skjermmiljø [10,11].

Blefaritt kjennetegnes av kronisk irritasjon, skorper og betente øyelokkskanter. Meibomsk kjerteldysfunksjon er en ledende årsak til fordampningsrelaterte tørre øyne [12]. Evidensen for kommersielle øyelokksservietter er heterogen og viser ikke at noe produkt er overlegent enkel hygiene [13].

Keratitt

Infeksiøs keratitt er synstruende og kan raskt progrediere til stromal destruksjon, arrdannelse eller perforasjon. Risikofaktorer er kontaktlinser, korneal skade, øyeoverflatekirurgi, immunsuppresjon og uttalte tørre øyne. Typiske funn er smerte, fotofobi, synsnedsettelse, ciliær rødhet og et hvitt eller grått kornealt infiltrat med overliggende epiteldefekt.

Kontaktlinsebrukere har særlig risiko for gramnegativ infeksjon, inkludert Pseudomonas. Kontaktlinsen skal tas ut og oppbevares sammen med linsebeholderen hvis kultur kan bli aktuelt. Primærhelsetjenesten skal ikke forsinke øyeblikkelig vurdering hos øyelege ved å prøve behandling mot konjunktivitt. Korneal skraping for mikroskopi og kultur er sentral ved kornealt sår, og lokal antibiotikabehandling i høy frekvens initieres av øyelege [14].

Acanthamoeba skal vurderes ved bruk av kontaktlinser, vanneksponering og smerte som er uforholdsmessig sterk i forhold til tidlige funn. Tidlig sykdom kan ligne herpeskeratitt. Perineurale infiltrater og senere ringinfiltrater er veiledende. Diagnosen forsinkes ofte, noe som forverrer prognosen [6].

Herpes simplex og herpes zoster

Herpes simplex-keratitt gir vanligvis ensidig rødhet, tåreflod, smerte eller nedsatt kornealsensibilitet. Fluorescein kan vise en forgrenet dendritt med endeknopper. Tilstanden er residiverende og kan føre til korneal arrdannelse og synstap [15]. Topikale steroider er kontraindiserte ved ubehandlet epitelial herpeskeratitt.

Herpes zoster ophthalmicus innebærer zoster i området til første gren av nervus trigeminus. Okulær sykdom utvikler seg hos omtrent halvparten av pasientene og kan omfatte konjunktivitt, keratitt, uveitt, skleritt, trykkstigning og retinal nekrose. Utslett på nesetippen, Hutchinsons tegn, øker sannsynligheten for øyeengasjement, men fravær utelukker det ikke. Okulære symptomer, synsforandring eller avvikende øyemotilitet begrunner øyeblikkelig øyekontakt [16].

Fremre uveitt

Fremre uveitt gir ensidig dyp verk, fotofobi, tåkesyn og ciliær rødhet. Konsensuell fotofobi, smerte i det syke øyet når lys rettes mot det friske, støtter intraokulær inflammasjon. Pupillen kan være liten eller uregelmessig på grunn av bakre synekier.

Diagnosen krever spaltelampeundersøkelse med påvisning av celler og lysbane i fremre kammer. Primærhelsetjenestens oppgave er å gjenkjenne syndromet og ordne rask spesialistvurdering. Utredningen tilpasses klinisk fenotype og residivmønster. Uveitt eller skleritt kan være første manifestasjon av en systemsykdom [7].

Episkleritt og skleritt

Episkleritt gir lokal eller diffus overfladisk rødhet med lett ømhet og bevart syn. Tilstanden er oftest selvbegrensende.

Skleritt gir derimot kraftig, dyp og ofte utstrålende smerte. Smerten kan vekke pasienten om natten og forverres av øyebevegelser eller palpasjon. Omtrent 30 til 50 prosent av ikke-infeksiøs skleritt er assosiert med autoimmun sykdom, særlig revmatoid artritt eller granulomatøs polyangitt [17]. Traume, øyekirurgi, abscess, purulent eksudat eller samtidig keratitt øker mistanken om infeksiøs skleritt. Steroidbehandling uten at infeksjon er utelukket kan forårsake rask forverring.

Akutt trangvinkelglaukom

Akutt trangvinkelglaukom skyldes vanligvis pupilleblokk i et anatomisk trangt fremre kammersegment. Pasienten får plutselig rødt og smertefullt øye, tåkesyn eller fargede ringer rundt lyskilder, hodepine, kvalme og noen ganger oppkast. Korneaen blir disig, pupillen ofte middels vid og tregt reagerende, og øyet kan kjennes hardt [18].

Tilstanden skal mistenkes også når hodepine og kvalme dominerer. Kontakt vakthavende øyelege umiddelbart. Trykksenkende behandling bør innledes uten opphold etter øyelegens ordinasjon og lokale akuttrutiner. Definitiv behandling er vanligvis laseriridotomi, ofte også i det andre øyet.

Subkonjunktival blødning

En subkonjunktival blødning er skarpt avgrenset, smertefri og påvirker ikke synet. Den kan oppstå spontant eller etter hoste, oppkast, anstrengelse eller lett traume. Mål blodtrykk og spør om antikoagulantia, trombocytthemmere og annen blødningstendens. En enkelt typisk blødning krever ikke rutinemessig koagulasjonsutredning. Residiv, bilateral blødning, annen samtidig blødning eller atypisk traume begrunner videre utredning.

Preseptal og orbital cellulitt

Preseptal cellulitt ligger foran orbitalseptum og gir øyelokksødem og rødhet, men ikke proptose, synsnedsettelse, smertefulle øyebevegelser eller bevegelsesinnskrenkning. Orbital cellulitt gir ett eller flere av disse postseptale funnene og trenger øyeblikkelig bildediagnostikk, intravenøs antibiotika samt felles håndtering av øyelege og ofte ØNH-lege [8,19].

Korneal abrasjon og fremmedlegeme

Abrasjon gir akutt smerte, tåreflod, fotofobi og fremmedlegemefølelse. Fluorescein viser epiteldefekten. Smertelindring etter diagnostisk lokalbedøvelse støtter at smerten kommer fra kornealoverflaten, men utelukker ikke infeksjon eller fremmedlegeme.

Små overfladiske fremmedlegemer kan fjernes av erfaren lege etter lokalbedøvelse hvis penetrerende skade er utelukket. Sentrale, dypt sittende eller vanskelig tilgjengelige fremmedlegemer og metalliske rustinnleiringer nær synsaksen bør håndteres av øyelege.

Håndtering

flowchart TD
A["Rødt øye"] --> B["Kjemisk eksponering<br>eller penetrerende traume"]
B -->|"Ja"| C["Skyll kjemisk skade<br>eller sett på hardt øyeskjold<br>Øyeblikkelig henvisning til sykehus"]
B -->|"Nei"| D["Mål synsskarphet<br>Undersøk pupiller og motilitet"]
D --> E["Smerte, fotofobi,<br>synsnedsettelse eller kontaktlinser"]
E -->|"Ja"| F["Inspiser kornea<br>og farg med fluorescein"]
F --> G["Korneal påvirkning, ciliær rødhet,<br>avvikende pupille eller proptose"]
G -->|"Ja"| H["Øyeblikkelig vurdering hos øyelege"]
G -->|"Nei"| I["Traume eller overfladisk epiteldefekt"]
I -->|"Ja"| J["Fjern overfladisk fremmedlegeme<br>eller behandle abrasjon<br>Kontroll innen 24 timer"]
I -->|"Nei"| H
E -->|"Nei"| K["Kløe, sekret,<br>blefaritt eller tørrhetsplager"]
K --> L["Behandle sannsynlig overfladisk årsak<br>Gi sikkerhetsinformasjon"]
L --> M["Manglende bedring,<br>residiv eller forverring"]
M -->|"Ja"| H
M -->|"Nei"| N["Avslutt etter tilheling"]

Umiddelbar henvisning samme dag

Henvis øyeblikkelig til øyeklinikk eller akuttmottak ved:

• Synsnedsettelse
• Korneal uklarhet, infiltrat, sår eller dendritt
• Moderat eller sterk smerte
• Uttalt eller konsensuell fotofobi
• Avvikende pupille
• Mistenkt akutt trangvinkelglaukom
• Kontaktlinsebrukere med smerte, fotofobi eller synspåvirkning
• Mistanke om gonokokkinfeksjon eller hyperakutt purulent konjunktivitt
• Herpes zoster ophthalmicus med øyesymptomer
• Proptose, smertefull øyemotilitet, diplopi eller bevegelsesinnskrenkning
• Nylig øyeoperasjon eller intraokulær injeksjon med rødt og smertefullt øye
• Kjemisk skade
• Mistenkt penetrerende skade eller intraokulært fremmedlegeme
• Mistanke om skleritt
• Neonatal konjunktivitt

Kjemisk skade

Start skylling umiddelbart. Vent ikke på fullstendig anamnese, journalføring, synsprøve eller transport. Bruk rikelig med temperert natriumklorid, Ringer-løsning eller rent springvann hvis annet ikke finnes. Fjern kontaktlinser når det kan gjøres uten å forsinke skyllingen.

Fortsett i minst 30 minutter og til pH i nedre konjunktivalsekk ligger innenfor fysiologisk område. Kontroller på nytt etter noen minutter, siden kjemikalier kan bli liggende under øyelokkene [2]. Evertér øyelokkene og fjern partikler når det er mulig. Alkaliske stoffer kan penetrere raskt og forårsake dyp skade. Også konsentrerte hypokloritløsninger kan gi alvorlig korneal skade [20].

Mistenkt åpen øyeskade

• Sett på et hardt øyeskjold som ikke trykker mot øyet.
• Unngå trykkbandasje.
• Gi ikke øyedråper eller salve.
• Utfør ikke tonometri eller eversjon av øyelokket.
• Hold pasienten fastende.
• Gi systemisk smertelindring og antiemetikum ved behov.
• Ordne umiddelbar transport til øyekirurgisk enhet.

Ukomplisert bakteriell konjunktivitt

Vask bort sekret med rent vann eller saltvann. Avventende holdning er rimelig ved lette symptomer og fravær av risikofaktorer. En utsatt resept som brukes hvis tydelig bedring ikke har skjedd etter to til tre dager, reduserer antibiotikabruken uten å gi klinisk relevant dårligere symptomforløp. I en randomisert studie i primærhelsetjenesten var varigheten av moderate symptomer 4,8 dager uten antibiotika, 3,3 dager med direkte behandling og 3,9 dager med utsatt behandling [21].

Vurder direkte lokal antibiotikabehandling ved uttalt mukopurulent sekret, betydelige plager, immunsuppresjon eller behov for raskere symptomfrihet. Valg og dosering bør følge gjeldende svensk preparatomtale og lokale anbefalinger i Sverige, siden tilgjengelighet og resistensmønster skiller seg fra internasjonal litteratur. Kontaktlinsebrukere skal ikke behandles som rutinemessig konjunktivitt uten korneal vurdering.

Kultur eller målrettet nukleinsyrepåvisning er nødvendig ved:

• Hyperakutt eller svært purulent sykdom
• Mistenkt gonokokkinfeksjon
• Langvarig follikulær konjunktivitt og mistanke om klamydia
• Neonatal konjunktivitt
• Residiv
• Immunsuppresjon
• Manglende behandlingsrespons

Viral konjunktivitt

Behandle med kalde omslag og konserveringsmiddelfri tåreerstatning. Antibiotika mangler effekt og forhindrer ikke sekundær infeksjon [4]. Informer om nøye håndhygiene, eget håndkle, å ikke dele kosmetikk eller øyedråper og å unngå kontaktlinser til øyet er symptomfritt.

Rengjør undersøkelsesutstyr grundig. Pasienten bør unngå nær øyekontakt og aktiviteter der sekret lett spres. Krav om antibiotika før retur til barnehage, skole eller arbeid mangler medisinsk grunnlag ved viral konjunktivitt.

Allergisk konjunktivitt

Reduser allergeneksponering, unngå å gni øynene og bruk kalde omslag samt tåreerstatning. Lokalt antihistamin eller kombinert antihistamin og mastcellestabiliserende preparat er førstevalg [9]. Peroralt antihistamin kan være hensiktsmessig ved samtidig rhinitt, men kan hos enkelte pasienter forverre tørre øyne.

Lokale kortikosteroider skal ikke initieres rutinemessig i primærhelsetjenesten. De kan forverre herpesinfeksjon og mikrobiell keratitt samt forårsake trykkstigning og katarakt.

Tørre øyne og blefaritt

Reduser utløsende faktorer, for eksempel tørt miljø, røyk, langvarig skjermarbeid og overforbruk av kontaktlinser. Anbefal regelmessige blinkepauser og konserveringsmiddelfri tåreerstatning, særlig ved hyppig bruk.

Ved bakre blefaritt og meibomsk kjerteldysfunksjon brukes varmt omslag etterfulgt av forsiktig øyelokksmassasje og rengjøring av øyelokkskantene. Behandlingen må ofte fortsette i flere uker. Uttalt smerte, fotofobi, korneal farging eller synsnedsettelse taler for blefarokeratitt og krever spesialistvurdering.

Korneal abrasjon

Skyll øyet og fjern gjenværende overfladisk fremmedlegeme. Gi peroral smertelindring. Rutinemessig bruk av øyelapp bør unngås, siden den ikke reduserer smerte eller fremskynder tilhelingen og muligens forsinker tilhelingen noe [22].

Evidensen for antibiotikaprofylakse etter enkel abrasjon er utilstrekkelig. To randomiserte studier ga svært lav evidenssikkerhet og viste ikke at ett antibiotikum var bedre enn et annet [23]. Profylakse brukes likevel ofte ved kontaminert skade, etter fjerning av fremmedlegeme eller hos risikopasienter. Kontaktlinserelatert epiteldefekt krever øyeblikkelig vurdering hos øyelege på grunn av risikoen for keratitt.

Lokalanestetiske øyedråper kan brukes diagnostisk og ved undersøkelse, men bør ikke utleveres til egenbehandling. Evidensen for både effekt og sikkerhet ved hjemmebruk er svært usikker, og forsinket epitelheling samt toksisitet er mulige risikoer [24]. Evidensen for lokale NSAID er også svak, selv om behovet for peroral rescue-analgesi kan reduseres [25].

Herpes zoster ophthalmicus

Start systemisk antiviral behandling så tidlig som mulig, helst innen 72 timer fra utslettets debut, uten å vente på vurdering hos øyelege. Senere behandling er rimelig hvis nye vesikler kommer til, hvis pasienten er immunsupprimert eller hvis det foreligger øyekomplikasjon [16]. Dosereduser ved nedsatt nyrefunksjon.

Dosene støttes av sammenlignende studier og sammenstillinger der famciklovir og valaciklovir har hatt likeverdig effekt med aciklovir på okulære manifestasjoner [16]. Svensk preparatomtale og regional anbefaling i Sverige skal kontrolleres før ordinasjon.

Oppfølging og prognose

Sikkerhetsinformasjon til alle pasienter

Pasienten skal oppsøke lege øyeblikkelig ved:

• Forverret syn
• Tiltakende smerte
• Nytilkommen eller økende fotofobi
• Hvit eller grå flekk på kornea
• Økende øyelokksødem
• Feber, diplopi eller smerte ved øyebevegelser
• Manglende bedring til tross for forventet behandling

Anbefalte kontrollintervaller

• Ukomplisert konjunktivitt: Ny vurdering hvis ingen tydelig bedring innen 5 til 7 dager, tidligere ved forverring. Symptomer som vedvarer lenger enn 7 til 10 dager eller kommer tilbake bør vurderes på nytt [4,5].
• Korneal abrasjon: Kontroll innen 24 timer hvis defekten er stor, sentral, kontaktlinserelatert eller hvis symptomene vedvarer. Små ukompliserte abrasjoner som raskt blir symptomfrie trenger ikke alltid å kontrolleres.
• Fremmedlegeme: Kontroll innen 24 til 48 timer etter fjerning, særlig ved sentral skade, rustinnleiring eller vedvarende fargeopptak.
• Preseptal cellulitt: Klinisk kontroll innen 24 til 48 timer. Forverring eller postseptale tegn krever øyeblikkelig innleggelse på sykehus.
• Subkonjunktival blødning: Vanligvis ingen kontroll. Blodet resorberes gradvis over én til tre uker.
• Tørre øyne og blefaritt: Oppfølging etter 4 til 8 uker hvis initial behandling ikke gir tilstrekkelig effekt.
• Herpes zoster ophthalmicus: Oppfølging hos øyelege styres av funn. Okulær sykdom kan bli kronisk eller residiverende hos opptil en fjerdedel av pasientene [16].

Prognosen ved enkel konjunktivitt, episkleritt, subkonjunktival blødning og mindre abrasjon er god. Forsinket behandling av keratitt, gonokokkinfeksjon, skleritt, orbital cellulitt, akutt trangvinkelglaukom eller åpen øyeskade kan derimot gi permanent synsnedsettelse. Det viktigste prognostiske tiltaket i primærhelsetjenesten er derfor korrekt triage, dokumentert synsskarphet og rask spesialistkontakt når det foreligger varselfunn.

Kilder

1. Cronau H et al. Diagnosis and management of red eye in primary care. American Family Physician 2010. PMID: 20082509
2. Pokhrel PK, Loftus SA. Ocular emergencies. American Family Physician 2007. PMID: 17910297
3. Chen YY et al. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36912752
4. Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA 2013. PMID: 24150468
5. Mahoney MJ et al. Pediatric Conjunctivitis: A Review of Clinical Manifestations, Diagnosis, and Management. Children 2023. PMID: 37238356
6. Szentmáry N et al. Acanthamoeba keratitis: Clinical signs, differential diagnosis and treatment. Journal of Current Ophthalmology 2019. PMID: 30899841
7. Dunn JP. Uveitis. Primary Care 2015. PMID: 26319340
8. Tsirouki T et al. Orbital cellulitis. Survey of Ophthalmology 2018. PMID: 29248536
9. Leonardi A et al. Management of ocular allergy. Allergy 2019. PMID: 30887530
10. Stapleton F et al. TFOS DEWS III: Digest. American Journal of Ophthalmology 2025. PMID: 40472874
11. Wolffsohn JS et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocular Surface 2023. PMID: 37062428
12. Khoo P et al. Effectiveness of pharmaceutical interventions for meibomian gland dysfunction: An evidence-based review of clinical trials. Clinical and Experimental Ophthalmology 2019. PMID: 30561146
13. Gostimir M, Allen LH. Is there enough evidence for the routine recommendation of eyelid wipes? A systematic review of the role of eyelid wipes in the management of blepharitis. Canadian Journal of Ophthalmology 2020. PMID: 32835674
14. Austin A et al. Update on the Management of Infectious Keratitis. Ophthalmology 2017. PMID: 28942073
15. Sibley D, Larkin DFP. Update on Herpes simplex keratitis management. Eye 2020. PMID: 32843744
16. Litt J et al. Herpes Zoster Ophthalmicus: Presentation, Complications, Treatment, and Prevention. Infectious Diseases and Therapy 2024. PMID: 38834857
17. Murthy SI et al. Scleritis: Differentiating infectious from non-infectious entities. Indian Journal of Ophthalmology 2020. PMID: 32823398
18. Flores-Sánchez BC, Tatham AJ. Acute angle closure glaucoma. British Journal of Hospital Medicine 2019. PMID: 31822188
19. Gordon AA, Phelps PO. Management of preseptal and orbital cellulitis for the primary care physician. Disease-a-Month 2020. PMID: 32622679
20. Slaughter RJ et al. The clinical toxicology of sodium hypochlorite. Clinical Toxicology 2019. PMID: 30689457
21. Everitt HA et al. A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. BMJ 2006. PMID: 16847013
22. Lim CH et al. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27457359
23. Algarni AM et al. Antibiotic prophylaxis for corneal abrasion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35622535
24. Sulewski M et al. Topical ophthalmic anesthetics for corneal abrasions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37555621
25. Wakai A et al. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for analgesia in traumatic corneal abrasions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28516471