Nese- og bihulekreft: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Nese- og bihulekreft omfatter et stort antall histologisk og molekylært ulike tumorer i nesehule, bihuler og fremre skallebasis. Plateepitelkarsinom er vanligst, men adenokarsinom, adenoid cystisk karsinom, sinonasalt udifferensiert karsinom, luktnevroblastom og slimhinnemelanom krever delvis ulik behandling. Ensidig nesetetthet, blodig sekresjon eller epistakse som vedvarer i minst tre uker, skal føre til ØNH-undersøkelse med nasal endoskopi. Kranialnervepåvirkning, synssymptomer, proptose eller ansiktshevelse taler for avansert sykdom og begrunner rask utredning [1].

Utredningen omfatter endoskopisk rettet biopsi, vanligvis etter bildediagnostikk, ekspertvurdert histopatologi og tumorkartlegging med både kontrastforsterket MR og tynnsnitt-CT. FDG-PET-CT anbefales først og fremst ved høygradig, lokalt avansert eller metastasesuspekt tumor. Behandlingen skal planlegges ved et multidisiplinært skallebasissenter. Kirurgi er førstevalg når komplett reseksjon med frie marginaler er mulig. Postoperativ strålebehandling anbefales vanligvis ved pT3 til pT4, positive eller knappe marginaler, perineural vekst, lymfeknutemetastase eller høygradig histologi. Ved høygradig og kjemosensitiv kreft kan induksjonskjemoterapi brukes for responsstyrt behandling og organbevaring. Definitiv kjemoradioterapi brukes ved utvalgte tumorer og når kirurgi ikke er mulig. Oppfølgingen må kombinere endoskopi med MR og tilpasses etter histologi, siden sene tilbakefall forekommer.

Bakgrunn og epidemiologi

Maligne tumorer i nesehule og bihuler har en aldersstandardisert insidens under 10 tilfeller per million innbyggere og utgjør mindre enn 5 prosent av all hode-halskreft. Insidensen er høyere hos menn, og de fleste pasientene er minst 65 år ved diagnose. Nesehulen er den vanligste primærlokalisasjonen, fulgt av sinus maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis og frontalis. Epitelial kreft står for omkring 80 prosent av tilfellene. Plateepitelkarsinom utgjør omtrent 50 til 75 prosent av de maligne tumorene [1].

Prognosen varierer betydelig med histologi, stadium, primærlokalisasjon og muligheten for å oppnå frie kirurgiske marginaler. I europeiske populasjonsdata har relativ femårsoverlevelse vært omkring 50 prosent for sinonasalt plateepitelkarsinom. For adenokarsinom har tilsvarende tall vært omkring 63 prosent. Overlevelsen er bedret de senere årene, sannsynligvis gjennom sentralisering, moderne bildediagnostikk, endoskopisk skallebasiskirurgi og konformal strålebehandling [1].

Risikofaktorer og arbeidsmedisinsk betydning

En detaljert yrkesanamnese er obligatorisk, særlig ved adenokarsinom. Spør om arbeid innen trebearbeiding, møbelindustri, snekkerarbeid, sko- og lærindustri, tekstilindustri, metallindustri, forkromming, nikkelraffinering og annen langvarig støveksponering.

En metaanalyse fant følgende sammenhenger [2]:

Risikoen etter eksponering for trestøv økte med eksponeringstiden. Sammenhengen mellom tre- eller lærstøv og intestinalt adenokarsinom er så sterk at tumoren bør betraktes som potensielt arbeidsrelatert. Pasienten kan derfor trenge arbeidsmedisinsk vurdering og informasjon om mulig melding om yrkesskade. Tobakksrøyking har en svakere sammenheng enn ved annen hode-halskreft, men er først og fremst assosiert med plateepitelkarsinom [1,2].

Histologisk og molekylær klassifikasjon

Sinonasal kreft skal ikke behandles som én enkelt sykdom. Biopsien må vurderes av patolog med hode-halskompetanse, og diagnostikken bør ved sjeldne eller udifferensierte tumorer verifiseres ved et høyvolumsenter. Omklassifisering etter ekspertvurdering er ikke uvanlig og kan endre behandlingen [1].

Viktige grupper er:

Molekylær klassifikasjon har særlig stor betydning ved høygradige, småcellede eller udifferensierte tumorer. Relevante analyser kan omfatte HPV, Epstein-Barr-virus, NUT, INI1, BRG1, IDH2 og fusjonsanalyse. Forandringer i blant annet NUTM1, IDH1 eller IDH2 og SWI/SNF-komplekset definerer eller understøtter flere moderne tumordiagnoser [3]. Ved slimhinnemelanom bør molekylær profilering omfatte behandlingsbare forandringer, særlig KIT og BRAF, selv om mutasjonene er mindre vanlige enn ved kutant melanom.

Klinisk bilde

Tidlige symptomer er ofte uspesifikke og feiltolkes lett som rhinosinusitt, tannplager eller nesepolypose. Ensidighet, blodtilblanding og progresjon er viktige varselsignaler.

Vanlige symptomer

• Ensidig nesetetthet
• Ensidig eller blodig sekresjon
• Tilbakevendende epistakse
• Nedsatt luktesans
• Ansikts- eller tannsmerter
• Nyoppstått tannløsning eller dårlig passende tannprotese
• Trykkømhet eller hevelse over kinn eller neserot
• Epifora som følge av påvirkning av tåreveiene
• Hodepine

Symptomer som vedvarer etter høyst tre ukers rimelig medisinsk behandling, skal føre til ØNH-vurdering med endoskopi [1]. Gjentatte antibiotikakurer uten endoskopisk eller radiologisk utredning bør unngås ved ensidige plager.

Tegn på avansert sykdom

Proptose, dobbeltsyn, nedsatt syn, oftalmoplegi, trigeminushypestesi, ganehevelse, trismus, kranialnerveparese og nevrologiske symptomer kan signalisere invasjon av orbita, skallebasis, fossa pterygopalatina, sinus cavernosus eller hjernen. Slike funn krever rask spesialistutredning.

Palper halsen, men normal palpasjon utelukker ikke nodal sykdom. Lymfeknutemetastaser er mindre vanlige enn ved oralt eller orofaryngealt plateepitelkarsinom. Ved sinonasalt plateepitelkarsinom er nodal metastasering ved diagnose rapportert hos omkring 14 prosent, med variasjon avhengig av lokalisasjon og T-stadium [1].

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Anamnesen skal omfatte symptomvarighet, progresjon, epistakse, syn og øyemotorikk, følesans i trigeminusområdene, tannstatus, tobakksbruk, tidligere kreft, tidligere strålebehandling og yrkeseksponering. Status bør inkludere:

• Nasal endoskopi med beskrivelse av tumorens feste og utbredelse
• Munnhule, gane, gingiva og tannstatus
• Kranialnerver, særlig II, III, IV, V, VI og VII
• Synsskarphet, pupillereaksjoner og øyemotorikk
• Palpasjon av ansikt og hals
• Vurdering av trismus og ernæringsstatus

Bildediagnostikk

MR og CT er komplementære. Tynnsnitt-CT viser kortikalt ben, tynne benlameller, tannrelasjoner og destruksjon. Kontrastforsterket MR er best for bløtdeler, perineural spredning, benmarg, orbitainnhold, dura og intrakraniell utbredelse. MR har en negativ prediktiv verdi over 93 prosent for invasjon av orbitainnholdet og er særlig nyttig når organbevarende kirurgi vurderes [1].

Bildediagnostikken skal kartlegge:

• Orbitavegg, periorbita, ekstrakonalt og intrakonalt fett
• Øyemuskler, synsnerve og orbital apex
• Fremre skallebasis, dura og hjerneparenkym
• Sinus sphenoidalis, sinus cavernosus og arteria carotis interna
• Fossa pterygopalatina og fossa infratemporalis
• Perineural spredning, særlig langs V1 og V2
• Nasofarynks, gane, premaksillære bløtdeler og ansiktshud
• Retrofaryngeale og cervikale lymfeknuter

CT thorax eller FDG-PET-CT brukes til inndeling av fjernstadium. FDG-PET-CT er særlig berettiget ved høygradig histologi, lokalt avansert tumor, klinisk nodal sykdom eller mistanke om fjernmetastaser. PET kan også avdekke synkron primærtumor, men inflammatoriske forandringer gir falskt positive funn [1,4].

Biopsi

Biopsi bør som regel tas etter bildediagnostikk, særlig ved vaskulær tumor, prosess nær skallebasis eller mistenkt encefalocele. Lesjoner i sinus maxillaris, ethmoidalis og frontalis biopseres vanligvis transnasalt under endoskopisk kontroll. Unngå blind polypektomi av ensidig eller atypisk polyppliknende forandring [5,6].

Biopsien skal være tilstrekkelig dyp og representativ. Nekrotisk overflate kan være ikke-diagnostisk. Ved kraftig karteikning eller ukontrollerbar epistakse skal biopsien gjennomføres i operasjonsmiljø med blødningsberedskap. Cervikal lymfeknute utredes med ultralydveiledet finnåls- eller grovnålsbiopsi.

Stadieinndeling

Epitelial kreft stadieinndeles etter UICC eller AJCC TNM, versjon 8. T-kategoriene er ulike for sinus maxillaris og for nesehule og sinus ethmoidalis.

Slimhinnemelanom i hode-halsområdet mangler T1 og T2. T3 betegner sykdom begrenset til slimhinne og umiddelbart underliggende bløtvev. T4 innebærer invasjon av dypt bløtvev, brusk, ben eller kritiske tilgrensende strukturer [7].

Praktisk utredningsflyt

flowchart TD
A["Ensidige nesesymptomer<br>i minst tre uker"] --> B["ØNH-status og<br>nasal endoskopi"]
B -->|"Suspekt tumor"| C["MR og tynnsnitt-CT<br>med kontrast"]
B -->|"Ingen tumor, men<br>vedvarende mistanke"| C
C --> D["Endoskopisk rettet biopsi<br>og ekspertpatologi"]
D --> E["Histologi, grad og<br>molekylær klassifikasjon"]
E --> F["Stadieinndeling av hals<br>og fjernmetastaser"]
F --> G["Multidisiplinær konferanse<br>ved skallebasissenter"]
G -->|"Resektabel lavgradig<br>eller tidlig tumor"| H["Kirurgi med sikte<br>på frie marginaler"]
G -->|"Høygradig eller<br>organtruende tumor"| I["Vurder induksjonskjemoterapi<br>og responsstyrt behandling"]
G -->|"Ikke-resektabel"| J["Definitiv strålebehandling<br>med eller uten systemisk behandling"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Multidisiplinær planlegging

Behandlingen skal diskuteres av ØNH- og skallebasiskirurg, nevroradiolog, patolog, onkolog, stråleonkolog, nevrokirurg og ved behov øyelege, kjevekirurg, plastikkirurg og protetiker. Ernæringsstøtte, tannvurdering, synsfunksjon og rehabiliteringsbehov skal vurderes før behandlingsstart [1,5].

Valget styres av histologi, grad, stadium, resektabilitet, forventet morbiditet, behandlingsrespons og pasientens komorbiditet. Siden randomiserte studier er få, bygger mange anbefalinger på retrospektive serier og ekspertkonsensus.

Kirurgi

Kirurgi anbefales når komplett reseksjon med frie marginaler vurderes som mulig. Partiell eller debulkerende reseksjon uten mulighet for makroskopisk radikalitet gir ingen etablert kurativ nytte [1].

Endoskopisk transnasal kirurgi er førstevalg for mange velavgrensede nasoethmoidale tumorer. Åpen eller kombinert kraniofacial kirurgi kan være nødvendig ved lateral maksillær utbredelse, omfattende engasjement av ansiktets bløtdeler, nærhet til kar eller intrakraniell komponent. Onkologisk margin er viktigere enn om tumoren fjernes en bloc eller i anatomisk kontrollerte deler. Perifere marginalbiopsier og frysesnitt bør tas der det er teknisk og diagnostisk rimelig [1,6].

Invasjon av bare orbitavegg eller begrenset periorbita krever ikke automatisk orbital exenterasjon. Bevaring kan vurderes dersom invasjon i orbitalt fett, øyemuskler, synsnerve eller orbital apex ikke foreligger, og frie marginaler kan oppnås. Orbital apex, sinus cavernosus, synsnervekrysningen, omslutning av arteria carotis interna, massiv hjerneinvasjon med ødem eller engasjement av større intrakranielle kar taler vanligvis for ikke-resektabel sykdom [1].

Rekonstruksjonen skal gjenopprette separasjon mellom nese, munnhule og intrakranielt rom, beskytte kar og muliggjøre postoperativ strålebehandling. Alternativene omfatter obturator, lokale eller regionale lapper og frie vaskulariserte lapper.

Strålebehandling

Postoperativ strålebehandling anbefales ved:

• pT3 eller pT4
• Positiv eller utilstrekkelig margin
• Perineural eller lymfovaskulær invasjon
• Lymfeknutemetastase
• Høygradig eller udifferensiert histologi
• Utbredt ben- eller skallebasisinvasjon

Behandling kan utelates etter fullstendig reseksjon av lavgradig pT1-tumor uten risikofaktorer. Ved pT2 gjøres en individuell vurdering [1].

IMRT eller VMAT er standard. Typiske kurative dosenivåer er omkring 60 til 66 Gy postoperativt og 66 til 70 Gy mot makroskopisk tumor, vanligvis med 1,8 til 2 Gy per fraksjon. Planleggingen må prioritere synsnerver, chiasma, retina, linser, tårekjertler, hjerne, hjernestamme, hypofyse og temporallapper. Anatomiske forandringer under behandlingen kan begrunne adaptiv replanlegging [1,6].

Protonbehandling kan vurderes når den gir klinisk relevant dosebesparelse til kritiske organer. Dokumentasjonen er hovedsakelig retrospektiv og preget av seleksjon. I en metaanalyse av 756 protonbehandlede pasienter var femårsoverlevelsen 36,8 prosent, og sene bivirkninger av grad 3 eller høyere ble rapportert hos 35,3 prosent, noe som viser at også partikkelbehandling medfører betydelig risiko ved avansert sykdom [8]. Tilgang og indikasjoner i Sverige kan være mer begrensede enn i internasjonale anbefalinger.

Systemisk behandling og induksjonskjemoterapi

Induksjonskjemoterapi bør vurderes ved lokalt avansert, høygradig og potensielt kjemosensitiv tumor, særlig:

• Plateepitelkarsinom
• SNUC
• Småcellet eller storcellet nevroendokrint karsinom
• Luktnevroblastom av Hyams grad III eller IV
• NUT-karsinom
• SMARCB1- eller SMARCA4-deficient karsinom
• Annen raskt progredierende udifferensiert kreft

Platinabaserte kombinasjoner brukes. Partnerlegemiddel velges etter histologi og kan omfatte etoposid, taksan, 5-fluorouracil eller ifosfamid. Regime, dose og dosereduksjon skal følge tumorspesifikt onkologisk protokoll. Respons skal vurderes med MR eller CT senest etter to sykluser [1].

Ved god respons kan definitiv kjemoradioterapi gi mulighet for organbevaring. Ved manglende respons bør kirurgi vurderes dersom komplett reseksjon er mulig. For SNUC viste en metaanalyse femårsoverlevelse på 72,6 prosent hos pasienter som hadde fått induksjonskjemoterapi, sammenliknet med 44,5 prosent uten slik behandling, men resultatene bygger hovedsakelig på ikke-randomiserte materialer [9].

Konkomitant cisplatinbasert kjemoradioterapi brukes ved utvalgte høygradige tumorer og ved definitiv behandling, men dokumentasjonen er i stor grad ekstrapolert fra annen hode-halskreft.

Behandling av lymfeknutene på halsen

Klinisk eller radiologisk metastasesuspekte lymfeknuter behandles med halsglandeltoalett, strålebehandling eller begge, avhengig av primærbehandling og sykdommens utbredelse.

Elektiv behandling av cN0-hals er ikke rutine ved alle sinonasale tumorer. Den bør særlig vurderes ved plateepitelkarsinom og SNUC, høygradig luktnevroblastom, avansert T3- til T4-sykdom og invasjon av dura, orbita, fossa infratemporalis, munnhule eller nasofarynks. En metaanalyse av 1 178 cN0-pasienter fant regionale tilbakefall hos 5,9 prosent etter elektiv halsbehandling og 15 prosent etter observasjon. Effekten på overlevelse var derimot uklar [10]. Ved SNUC reduserte elektiv halsbehandling regionale tilbakefall fra 26,4 til 3,7 prosent i sammenstilte retrospektive data [11].

Histologispesifikke prinsipper

Plateepitelkarsinom

Resektabel kreft behandles vanligvis med kirurgi fulgt av risikotilpasset strålebehandling. Induksjonskjemoterapi kan vurderes ved høygradig, lokalt avansert eller orbitatruende tumor. Definitiv kjemoradioterapi er et alternativ ved ikke-resektabel sykdom eller når kirurgien medfører uakseptabelt funksjonstap.

Luktnevroblastom

Kirurgi og postoperativ strålebehandling er standard ved de fleste lokaliserte tumorer. Høygradig eller avansert tumor behandles ofte med induksjonskjemoterapi og multimodal behandling. En systematisk oversikt fant best femårsoverlevelse etter kirurgi kombinert med strålebehandling, mens trimodal behandling som også inkluderte kjemoterapi, hadde best langtidsresultater i avanserte tilfeller [12]. Halsen skal følges nøye, siden nodale metastaser kan opptre sent.

Adenoid cystisk karsinom

Kirurgi fulgt av strålebehandling brukes ofte, særlig ved perineural vekst, avansert stadium eller knapp margin. Femårsoverlevelsen er omkring 68 prosent, men tiårsoverlevelsen synker til omkring 40 prosent, noe som gjenspeiler sene lokale tilbakefall og fjernmetastaser [13]. Perineural spredning skal kartlegges til skallebasis og inkluderes i strålefeltet.

Slimhinnemelanom

Resektabel tumor behandles primært kirurgisk med frie marginaler. Postoperativ strålebehandling bedrer lokal kontroll, men forhindrer ikke den dominerende risikoen for fjernmetastaser [14]. Samlet femårsoverlevelse er omkring 34,8 prosent [15]. Endoskopisk reseksjon gir i selekterte materialer minst sammenliknbar overlevelse med åpen kirurgi, forutsatt at adekvate marginaler kan oppnås [16].

Ved avansert eller metastatisk sykdom brukes immunterapi etter melanomprinsipper. Molekylært rettet behandling kan være aktuell ved for eksempel aktiverende KIT- eller BRAF-forandring. Svensk legemiddelbruk og refusjonsstatus kan avvike fra internasjonal praksis og skal kontrolleres i gjeldende svenske nasjonale protokoller.

Residiv og metastatisk sykdom

Lokalt tilbakefall er den vanligste behandlingssvikten. Ved isolert, resektabelt tilbakefall gir salvagekirurgi best mulighet for varig kontroll. Operasjon bør bare gjennomføres dersom frie marginaler vurderes som mulige. Ved residiverende sinonasalt plateepitelkarsinom var positive marginaler etter salvagekirurgi forbundet med kraftig forverret lokal kontroll og overlevelse [17].

Rebestråling med IMRT eller protoner kan vurderes etter individuell doserekonstruksjon, særlig ved lite tumorvolum og langt intervall fra tidligere behandling. Risikoene omfatter synstap, radionekrose, fistel, osteoradionekrose og alvorlig karblødning. Ved spredt plateepitelkarsinom brukes systemisk behandling etter prinsipper for residiverende eller metastatisk hode-halskreft, men de avgjørende immunterapistudiene har ofte ekskludert sinonasale primærtumorer. Kliniske studier bør derfor prioriteres når slike finnes.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen skal avdekke behandlingsbart tilbakefall og håndtere senkomplikasjoner. En rimelig klinisk struktur er:

• År 1: med 1 til 3 måneders intervall
• År 2: med 2 til 6 måneders intervall
• År 3 til 5: med 4 til 8 måneders intervall
• Deretter: minst årlig og lenger ved histologier med sene tilbakefall

Hvert besøk bør omfatte symptomer, kranialnervestatus, syn ved behov, halsstatus og endoskopi av operasjonsområdet. Endoskopi er spesifikk for overflatisk tilbakefall, men har lav sensitivitet for submukøs tumor, tumor nær skallebasis eller vanskelig tilgjengelig tumor [18].

En postterapeutisk MR etter omkring 3 til 4 måneder gir et utgangspunkt. Videre MR planlegges ut fra histologi, stadium og mulighet for endoskopisk inspeksjon. Tidlig FDG-PET-CT kan gi falskt positive funn, siden inflammatorisk hypermetabolisme kan vedvare lenge etter kirurgi og strålebehandling [17,18]. Bildediagnostikk av thorax er særlig viktig ved slimhinnemelanom, adenoid cystisk karsinom, høygradig luktnevroblastom og annen tumor med risiko for hematogen spredning.

Senfølger omfatter kronisk skorpedannelse, mukociliær dysfunksjon, epistakse, epifora, anosmi, syns- og hørselsnedsettelse, trismus, tannproblemer, osteoradionekrose, hypofysesvikt, temporallappsnekrose og nevrokognitive eller psykososiale problemer. Livskvaliteten forverres ofte i starten etter behandling og bedres over måneder, men pasienter med malign tumor stabiliseres ofte på et lavere nivå enn før behandlingen, særlig etter kombinert strålebehandling og kjemoterapi [19]. Oppfølgingen bør derfor inkludere tannhelse, ernæring, endokrin funksjon, syn, hørsel, lukt, psykisk helse og rehabilitering [20].

Prognosen bestemmes først og fremst av histologi, T- og N-stadium, invasjon av skallebasis eller orbita, tumorgrad, perineural vekst og kirurgisk margin. Lokal kontroll er avgjørende ved plateepitelkarsinom, mens fjernmetastaser dominerer behandlingssvikten ved slimhinnemelanom og ofte opptrer sent ved adenoid cystisk karsinom.

Kilder

1. Resteghini C, Baujat B, Bossi P et al. Sinonasal malignancy: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. ESMO Open 2025. PMID: 39986703
2. Binazzi A, Ferrante P, Marinaccio A. Occupational exposure and sinonasal cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer 2015. PMID: 25885319
3. Skálová A, Agaimy A, Bradova M et al. Molecularly defined sinonasal malignancies: an overview with focus on the current WHO classification and recently described provisional entities. Virchows Archiv 2024. PMID: 38491228
4. Siddiqui F, Smith RV, Yom SS et al. ACR appropriateness criteria nasal cavity and paranasal sinus cancers. Head & Neck 2017. PMID: 28032679
5. Jakimovska F, Stojkovski I, Kjosevska E. Nasal Cavity and Paranasal Sinus Cancer: Diagnosis and Treatment. Current Oncology Reports 2024. PMID: 38935225
6. Lund VJ, Clarke PM, Swift AC et al. Nose and paranasal sinus tumours: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. Journal of Laryngology and Otology 2016. PMID: 27841122
7. Azem O, Nabulsi O, Jelinek M et al. Radiation Therapy in the Management of Head and Neck Mucosal Melanoma. Cancers 2024. PMID: 39409922
8. Vasudevan SS, Candelo E, Sharifi A et al. Survival, Tumor Control, and Safety Outcomes of Proton Therapy in Sinonasal Cancer Population: A Systematic Review and Meta-Analysis. Head & Neck 2025. PMID: 39853705
9. Burggraf M, Schiele S, Thölken R et al. Contemporary treatment and outcome of sinonasal undifferentiated carcinoma: A meta-analysis. Head & Neck 2024. PMID: 39162231
10. Galloni C, Locatello LG, Bruno C et al. The Role of Elective Neck Treatment in the Management of Sinonasal Carcinomas: A Systematic Review of the Literature and a Meta-Analysis. Cancers 2021. PMID: 33924359
11. Faisal M, Seemann R, Lill C et al. Elective neck treatment in sinonasal undifferentiated carcinoma: Systematic review and meta-analysis. Head & Neck 2020. PMID: 31922316
12. De Bonnecaze G, Lepage B, Rimmer J et al. Long-term carcinologic results of advanced esthesioneuroblastoma: a systematic review. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2016. PMID: 25323151
13. Mauthe T, Holzmann D, Soyka MB et al. Overall and disease-specific survival of sinonasal adenoid cystic carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Rhinology 2023. PMID: 37703531
14. Na'ara S, Mukherjee A, Billan S et al. Contemporary Multidisciplinary Management of Sinonasal Mucosal Melanoma. OncoTargets and Therapy 2020. PMID: 32214828
15. Rojas-Lechuga MJ, Jubés S, Molina-García M et al. Survival Outcomes in Sinonasal Mucosal Melanoma: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Personalized Medicine 2024. PMID: 39728033
16. Hur K, Zhang P, Yu A et al. Open Versus Endoscopic Approach for Sinonasal Melanoma: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Rhinology & Allergy 2019. PMID: 30616359
17. Kravitz MB, Annadata V, Ilyaev B et al. Recurrent Sinonasal Squamous Cell Carcinoma: Current Insights and Treatment Advances. Cancers 2024. PMID: 39796633
18. Workman AD, Palmer JN, Adappa ND. Posttreatment surveillance for sinonasal malignancy. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2017. PMID: 27846019
19. Chow VJ, Tsetsos N, Poutoglidis A et al. Quality of life in sinonasal tumors: an up-to-date review. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2022. PMID: 34889851
20. Han AY, Nader ME, Lam K et al. Current status of sinonasal cancer survivorship care. Head & Neck 2023. PMID: 37449544