Mannlig infertilitet: utredning og behandling

Sammendrag

Mannlig faktor forekommer hos omtrent halvparten av infertile par og skal utredes parallelt med den kvinnelige partneren. Utredning innledes vanligvis etter 12 måneders regelmessig ubeskyttet samleie, men tidligere ved høy kvinnelig alder, kjent testikkelskade, kryptorkisme, tidligere cellegift eller strålebehandling, uttalt seksuell dysfunksjon eller mistenkt genetisk eller endokrin sykdom [1,2]. Grunnlaget er reproduksjonsanamnese, målrettet status og minst én standardisert spermaprøve. Et avvikende resultat skal som regel bekreftes, fordi intraindividuell variasjon er betydelig. Azoospermi krever rask differensiering mellom obstruksjon, hypogonadotrop hypogonadisme og primær testikulær svikt.

Behandle identifiserbare årsaker når det er mulig. Eksogent testosteron og anabole androgene steroider hemmer spermatogenesen og skal seponeres hos menn som ønsker fertilitet. Hypogonadotrop hypogonadisme behandles med hCG, vanligvis fulgt av FSH. Palpabel varikocele med avvikende spermaprøve kan behandles kirurgisk etter individuell vurdering. Obstruksjon kan noen ganger rekonstrueres, mens spermieuttak kombinert med intracytoplasmatisk sædcelleinjeksjon, ICSI, er et alternativ. Ved ikke-obstruktiv azoospermi er mikrodissekerende testikulær spermieekstraksjon, mikro-TESE, førstevalg når kirurgisk spermieuttak planlegges. Empirisk hormonbehandling og antioksidanter har usikker effekt på levendefødsel og skal ikke erstatte etiologisk utredning.

Bakgrunn og epidemiologi

Infertilitet defineres som utebleven graviditet etter minst 12 måneders regelmessig ubeskyttet samleie. Omtrent 15 til 20 prosent av par rammes en eller annen gang. En mannlig faktor er eneste årsak i omtrent 30 prosent og medvirkende i ytterligere cirka 20 prosent av tilfellene [2].

Utredning bør ikke utsettes når sannsynligheten for spontan graviditet er lav eller tiden er kritisk. Dette gjelder særlig når:

• den kvinnelige partneren er 35 år eller eldre, har nedsatt ovarialreserve eller kjent gynekologisk infertilitetsfaktor
• mannen har bilateral kryptorkisme, testikkeltorsjon, orkitt, testikkeltraume eller tidligere kirurgi i lyske, skrotum eller bekken
• det foreligger tidligere cellegift, bekkenstråling eller gonadotoksisk eksponering
• pasienten bruker testosteron eller anabole androgene steroider
• det foreligger erektil dysfunksjon, anejakulasjon eller uttalt ejakulasjonsforstyrrelse
• testiklene er små, sædlederne ikke kan palperes eller spermaprøven viser uttalt oligozoospermi eller azoospermi.

Infertilitet hos mannen er ikke bare en reproduksjonsmedisinsk markør. Den kan være første manifestasjon av hypogonadisme, hypofysesykdom, genetisk syndrom, testikkelkreft eller metabolsk sykdom. Retningslinjer anbefaler derfor en medisinsk helhetsvurdering, ikke bare henvisning direkte til assistert befruktning [1].

Spermatogenesen påvirkes av både genetisk sårbarhet og ervervede faktorer. Kryptorkisme, testikulær dysgenesi, hypospadi og testikkelkreft deler delvis utviklingsbiologiske risikomekanismer. Eksponering i fosterlivet kan bidra til senere reproduksjonsforstyrrelse, men betydningen av enkelte miljøkjemikalier for den enkelte pasienten er ofte vanskelig å fastslå [3].

Høy farsalder er ikke en absolutt kontraindikasjon mot fertilitetsbehandling, men bør inngå i rådgivningen. Sammenlignet med fedre i alderen 25 til 29 år var den justerte relative risikoen for spontanabort 1,23 ved 40 til 44 års alder og 1,43 ved 45 års alder eller mer i en metaanalyse. Effekten var betydelig mindre enn effekten av kvinnelig alder, og residual konfundering kan ikke utelukkes [4].

Årsaker og patofysiologisk inndeling

En praktisk inndeling tar utgangspunkt i hvor forstyrrelsen befinner seg.

Spermatogenesen krever både FSH-stimulering av Sertoli-celler og en høy intratestikulær testosteronkonsentrasjon som opprettholdes gjennom LH-stimulering av Leydig-celler. Eksogent testosteron kan gi normale eller høye serumkonsentrasjoner, men hemmer LH og FSH, senker intratestikulært testosteron og kan forårsake alvorlig oligozoospermi eller azoospermi.

Klinisk bilde

De fleste menn søker på grunn av utebleven graviditet og har ingen andre symptomer. Kliniske funn kan likevel veilede utredningen.

Reproduksjonsanamnese

Spør etter:

• infertilitetens varighet, tidligere graviditeter med nåværende eller tidligere partner og tidligere fertilitetsbehandling
• samleiefrekvens, tidspunkt, libido, ereksjon, orgasme og ejakulasjon
• pubertetsutvikling, kryptorkisme og eventuell orkidopeksi
• testikkeltorsjon, traume, kusmaorkitt, epididymitt og seksuelt overførbare infeksjoner
• tidligere lyskebrokkoperasjon, skrotalkirurgi, bekkenoperasjon, vasektomi eller retroperitoneal kirurgi
• cellegift, strålebehandling og tidligere eller pågående kreftsykdom
• legemidler, særlig testosteron, anabole androgene steroider, opioider og legemidler som påvirker ejakulasjonen
• tobakk, cannabis, alkohol, andre rusmidler, varmeeksponering og yrkesmessig eksponering
• familiehistorie med infertilitet, cystisk fibrose, utviklingsavvik, gjentatte spontanaborter eller genetisk sykdom.

Seksuell dysfunksjon er vanligere hos menn i infertile par enn hos fertile kontroller. Erektil dysfunksjon er rapportert hos 9 til 62 prosent, oftest i lett grad, og nedsatt seksuell lyst hos opptil en tredjedel. Psykologisk belastning, prestasjonskrav og samsykelighet bidrar. Alvorlig erektil dysfunksjon, retrograd ejakulasjon og anejakulasjon kan samtidig være direkte årsaker til infertilitet [5].

Status

Vurder kroppsbygning, behåring, muskelmasse, BMI, midjemål, blodtrykk og gynekomasti. Eunukoide proporsjoner, sparsom behåring og gynekomasti styrker mistanken om hypogonadisme eller Klinefelters syndrom.

Genitalstatus skal omfatte:

• penis og meatus, inkludert hypospadi
• testiklenes leie, konsistens og anslåtte volum
• bitestiklenes størrelse og konsistens
• palpasjon av begge sædledere
• varikocele i stående stilling, ved behov under Valsalva-manøver
• resistenser eller asymmetri.

Små bløte testikler taler for nedsatt spermatogenese. Små faste testikler er typiske ved Klinefelters syndrom. Normalt store testikler sammen med azoospermi og normale hormoner taler mer for obstruksjon.

Varikocele skal være palpabel for å tillegges sikker klinisk betydning. En subklinisk varikocele som bare er påvist med ultralyd, er som regel ikke indikasjon for fertilitetskirurgi.

Utredning og diagnostikk

Begge partnerne skal utredes parallelt. Valg av behandling påvirkes sterkt av kvinnens alder, ovarialreserve, tubarfunksjon og tidligere reproduktiv historie [2].

flowchart TD
A["Infertilitet eller tydelig risikofaktor"] --> B["Parallell utredning av begge partnere"]
B --> C["Anamnese, genitalstatus<br>og spermaprøve"]
C --> D["Normal spermaprøve"]
C --> E["Avvikende spermaprøve"]
D --> F["Vurder samleie, kvinnelig faktor<br>og uforklart infertilitet"]
E --> G["Bekreft prøven<br>og ta målrettede hormoner"]
G --> H["Spermier finnes"]
G --> I["Azoospermi bekreftet"]
H --> J["Utred behandlingsbar årsak<br>og velg ekspektans, IUI eller IVF/ICSI"]
I --> K["Hormoner, testikkelvolum<br>og sædledere"]
K --> L["Mistenkt obstruksjon"]
K --> M["Mistenkt nedsatt spermatogenese"]
K --> N["Hypogonadotropt bilde"]
L --> O["Bildediagnostikk eller rekonstruksjon<br>alternativt spermieuttak og ICSI"]
M --> P["Genetisk utredning<br>og ta stilling til mikro-TESE"]
N --> Q["Utred hypotalamus og hypofyse<br>behandle med gonadotropiner"]

Spermaprøve

Prøven tas etter 2 til 7 dagers ejakulasjonsabstinens. Hele ejakulatet skal samles, helst i laboratoriets prøvebeholder og i henhold til laboratoriets transportinstruksjon. Ufullstendig oppsamling, feber i de foregående månedene og avvikende abstinenstid skal dokumenteres.

WHOs sjette laboratoriehåndbok understreker standardiserte metoder og kvalitetskontroll. Referansegrensene tilsvarer omtrent nedre femte persentil hos menn hvis partner har blitt gravid innen 12 måneder. De skiller ikke sikkert mellom fertile og infertile menn [6].

En spermaprøve gir ikke en binær fertilitetsdiagnose. Sannsynligheten for graviditet avtar gradvis når flere parametere er nedsatt. Begreper som oligozoospermi, astenozoospermi og teratozoospermi beskriver laboratoriefunn, ikke etiologi.

Ved avvikende funn tas vanligvis en ny prøve etter minst noen uker, gjerne slik at hele spermatogenesesyklusen kan tas i betraktning dersom en forbigående påvirkning mistenkes. Ved azoospermi eller svært lavt spermieantall bør ny prøve tas raskt. Azoospermi skal bekreftes etter undersøkelse av sentrifugert sediment for å skille azoospermi fra kryptozoospermi.

Leukocytospermi defineres vanligvis som minst 1 million peroksidasepositive leukocytter per ml. Rundceller i mikroskopi er ikke det samme som leukocytter, fordi umodne kjønnsceller kan se like ut.

Hormonell utredning

Ta morgenprøve for totaltestosteron og FSH ved azoospermi, oligozoospermi, små testikler, nedsatt libido, erektil dysfunksjon eller andre tegn på endokrin sykdom. Suppler med LH når testosteron er lavt. Gjenta lavt testosteron i morgenprøve og vurder SHBG når bindingsproteinet kan være avvikende.

Prolaktin analyseres ved lavt testosteron sammen med lavt eller utilstrekkelig normalt LH, særlig ved nedsatt libido, galaktoré, hodepine eller legemidler som kan øke prolaktin. TSH tas ved klinisk mistanke om skjoldbruskkjertelsykdom. Estradiol kan være relevant ved uttalt gynekomasti, fedme eller mistenkt endret balanse mellom testosteron og estradiol.

Azoospermi

Ved azoospermi skal følgende spørsmål besvares:

1. Er azoospermien korrekt bekreftet?
2. Finnes en behandlingsbar hormonell årsak?
3. Er spermatogenesen nedsatt, eller er utførselsgangene blokkert?
4. Finnes genetisk sykdom av betydning for pasienten eller fremtidige barn?
5. Er rekonstruksjon mulig, eller trengs spermieuttak og ICSI?

Lavt ejakulatvolum, surt pH, normalt testikkelvolum og normale gonadotropiner taler for ejakulasjonsgangsobstruksjon eller bilateralt fravær av sædledere. Høyt FSH-nivå og små testikler taler for ikke-obstruktiv azoospermi. Grensetilfeller forekommer, og FSH alene kan ikke avgjøre om fokal spermatogenese foreligger.

Genetisk utredning

Genetisk veiledning skal tilbys før og etter testing.

Karyotype anbefales ved ikke-obstruktiv azoospermi og alvorlig oligozoospermi, særlig ved forhøyet FSH, små testikler eller klinisk mistanke om kromosomavvik. Klinefelters syndrom, oftest 47,XXY, er det vanligste kjønnskromosomavviket hos infertile menn. Fenotypen varierer, og diagnosen stilles av og til først under infertilitetsutredning [7].

Y-kromosomets AZF-regioner analyseres ved azoospermi eller svært alvorlig oligozoospermi med mistenkt nedsatt spermieproduksjon. Internasjonale retningslinjer har gradvis senket konsentrasjonsgrensen for rutinemessig testing, fordi diagnostisk utbytte hovedsakelig sees ved azoospermi eller konsentrasjon omkring 1 million/ml eller lavere [8]. Komplett AZFa- eller AZFb-delesjon innebærer svært lav sannsynlighet for å finne spermier og taler mot mikro-TESE. Ved AZFc-delesjon kan spermier finnes i ejakulat eller testikkel, men delesjonen overføres til sønner ved ICSI.

CFTR-analyse skal gjøres ved medfødt bilateralt fravær av sædledere og vurderes ved ensidig fravær. Tilstanden forårsaker 1 til 2 prosent av mannlig infertilitet og er ofte en mild CFTR-relatert fenotype. Partneren skal tilbys målrettet testing og paret genetisk veiledning, fordi bærerskap hos begge kan innebære risiko for cystisk fibrose hos barnet [9].

Bredt genpanel eller eksomsekvensering kan være begrunnet ved mistanke om syndrom, familiær infertilitet eller spesifikk spermiefenotype, men diagnostisk utbytte og klinisk tolkning varierer.

Bildediagnostikk

Skrotal ultralyd er ikke obligatorisk hos alle infertile menn. Den er indisert ved vanskelig vurderbar status, mistenkt tumor, asymmetri, smerte, tidligere kryptorkisme eller behov for detaljert testikkelvolum og anatomi.

Transrektal ultralyd eller MR av bekkenet vurderes ved lavt ejakulatvolum og mistenkt distal obstruksjon. Ejakulasjonsgangsobstruksjon kan mistenkes ved oligozoospermi eller azoospermi, lavt volum, normal hormonprofil og dilaterte sædblærer, midtlinjecyste eller forkalkninger [10].

Ved ensidig fravær av sædleder skal nyreanatomien vurderes, fordi samtidig nyreagenesi kan forekomme.

Spermie-DNA-fragmentering og andre tilleggstester

Spermie-DNA-fragmentering skal ikke brukes som rutinemessig første test. Analyse kan vurderes ved gjentatte spontanaborter, gjentatte mislykkede IVF- eller ICSI-forsøk, uforklart infertilitet, klinisk varikocele med grensenormal spermaprøve eller betydelig eksponering for røyking og oksidativt stress. Metoder og grenseverdier er ikke fullt standardiserte, noe som begrenser sammenlignbarheten [11].

Antispermieantistoffer, testing av oksidativt stress, analyse av spermieaneuploidi og biokjemiske markører i sædplasma brukes bare ved spesiell problemstilling. Diagnostisk testikkelbiopsi bør unngås dersom resultatet ikke samtidig kan brukes til spermieuttak eller endrer en konkret behandlingsbeslutning.

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingsplanen skal veie sammen etiologi, kvinnens reproduktive prognose, infertilitetens varighet, sannsynligheten for spontan graviditet og parets ønsker. En behandling som forbedrer spermaprøven, men forsinker effektiv assistert befruktning, kan være uhensiktsmessig dersom kvinnens alder eller ovarialreserve er begrensende.

Levevaner og eksponeringer

Anbefal røykeslutt, unngåelse av cannabis og anabole androgene steroider, moderat alkoholforbruk, normalisering av vekt og regelmessig fysisk aktivitet. Behandle diabetes, søvnapné og annen metabolsk sykdom. Unngå langvarig uttalt testikulær varmeeksponering når det er praktisk mulig. Det finnes sammenheng mellom fedme, insulinresistens og dårligere spermaparametere, men det er mindre sikkert i hvilken grad livsstilsintervensjoner øker antall levendefødte [12].

Informer om at spermatogenesen tar omtrent tre måneder. Endringer i spermaprøven etter behandling eller opphør av eksponering kan derfor ikke vurderes etter noen få uker.

Varikocele

Behandling kan vurderes hos en mann med:

• infertilitet i paret
• palpabel varikocele
• minst én reproduserbart avvikende spermaprøve
• rimelig kvinnelig fertilitetsprognose eller planlagt assistert befruktning der forbedret spermieantall kan ha betydning.

Behandle normalt ikke en subklinisk varikocele som bare er påvist med ultralyd, eller en palpabel varikocele med gjentatte normale spermaprøver, utelukkende for fertilitet.

Kirurgisk eller radiologisk behandling kan øke graviditetsfrekvensen sammenlignet med ingen eller utsatt behandling, men effekten på levendefødsel er usikker. I Cochrane-oversikten var relativ risiko for graviditet 1,55, med lav evidenssikkerhet. Mikrokirurgisk subinguinal teknikk ga noe høyere graviditetsfrekvens og lavere residivrisiko enn andre kirurgiske metoder [13].

Hypogonadotrop hypogonadisme

Behandle underliggende årsak når det er mulig. Ved hyperprolaktinemi kan dopaminagonist gjenopprette gonadeaksen. Ved jernoverskudd eller hypofysetumor kreves spesifikk behandling.

Fertilitetsinduksjon skjer med hCG, som stimulerer Leydig-cellene. Når serumtestosteron er normalisert, men spermier ikke opptrer eller spermieproduksjonen er utilstrekkelig, legges FSH eller hMG til. Spermier kan opptre etter flere måneder, og behandlingen kan måtte pågå i opptil 18 til 24 måneder. Tidligere gjennomgått pubertet, større initialt testikkelvolum og fravær av kryptorkisme er gunstige prognostiske faktorer [14].

Eksogent testosteron skal ikke brukes til fertilitetsinduksjon. Det kan bedre symptomer, men forverrer eller slukker spermieproduksjonen.

Testosteron og anabole androgene steroider

Seponer eksogene androgener. Informer om at restitusjonen kan ta 6 til 12 måneder og noen ganger lenger etter langvarig bruk eller høye doser. Menn som har brukt anabole androgene steroider i kortere tid enn ett år, får ofte tilbake hypotalamus-, hypofyse- og testikkelfunksjon innen ett år, men evidensen for optimal legemiddelbehandling ved langvarig suppresjon er svak [15].

hCG, noen ganger kombinert med FSH, eller selektive østrogenreseptormodulatorer brukes ved spesialistsentre i utvalgte tilfeller. Regimene er ikke tilstrekkelig standardiserte til at det kan gis en generell doseanbefaling.

Idiopatisk oligozoospermi

Empirisk behandling med FSH, klomifen, tamoxifen eller aromatasehemmere kan bedre hormonnivåer eller enkelte spermaparametere hos noen pasienter, men effekten på levendefødsel er utilstrekkelig klarlagt. Slik behandling bør reserveres for nøye selekterte tilfeller og skal ikke rutinemessig gis ved primær testikulær svikt med allerede forhøyet FSH.

Obstruktiv azoospermi

Alternativene er mikrokirurgisk rekonstruksjon eller spermieuttak kombinert med ICSI.

Rekonstruksjon kan være egnet etter vasektomi eller ved fokal bitestikkelobstruksjon, særlig når kvinnelig fertilitet er god og paret ønsker mulighet for flere spontane graviditeter. Spermieuttak og ICSI kan gi kortere tid til behandling og er ofte mer hensiktsmessig ved samtidig kvinnelig faktor.

Ved medfødt bilateralt fravær av sædledere er spermatogenesen vanligvis bevart. Spermier kan hentes fra bitestikkel eller testikkel og brukes til ICSI, men genetisk veiledning og CFTR-vurdering skal gå forut for behandlingen [9].

Ejakulasjonsgangsobstruksjon kan behandles med transuretral reseksjon eller endoskopisk åpning i selekterte tilfeller. Alternativet er spermieuttak og ICSI [10].

Ikke-obstruktiv azoospermi

Korriger først reversible årsaker, særlig hypogonadotrop hypogonadisme og eksogene androgener. Ved vedvarende ikke-obstruktiv azoospermi er mikro-TESE anbefalt metode når spermieuttak planlegges. Rapporterte uttaksfrekvenser varierer mellom 20 og 70 prosent avhengig av etiologi og pasientseleksjon [16].

Mikro-TESE identifiserer utvidede tubuli under operasjonsmikroskop og reduserer mengden vev som må fjernes. I sammenlignende studier er spermieuttak rapportert hos 42,9 til 63 prosent med mikro-TESE og 16,7 til 45 prosent med konvensjonell TESE, men randomiserte studier mangler [17].

FSH, inhibin B, anti-Müllersk hormon og testikkelvolum kan gi prognostisk informasjon på gruppenivå, men kan ikke sikkert avgjøre om spermier vil bli funnet hos det enkelte individet. Også menn med høyt FSH og små testikler kan ha fokal spermatogenese.

Ved Klinefelters syndrom kan spermier finnes med mikro-TESE hos omtrent 40 til 60 prosent. Pasienten trenger også endokrin oppfølging av hypogonadisme, metabolsk risiko og benhelse [7].

Empirisk hormonstimulering før mikro-TESE anbefales ikke rutinemessig ved normale eller forhøyede gonadotropiner. En metaanalyse fant mulig bedring hos normogonadotrope menn, men ikke ved hypergonadotrop hypogonadisme. Studiene hadde moderat til høy risiko for bias og rapporterte sjelden levendefødsel [18].

Ejakulasjonsforstyrrelser og erektil dysfunksjon

Behandle erektil dysfunksjon i henhold til vanlige retningslinjer. PDE5-hemmere kan brukes hos menn som forsøker å få barn og har ikke vist klinisk betydningsfull negativ effekt på spermatogenesen [5].

Ved retrograd ejakulasjon skal diagnosen bekreftes ved påvisning av spermier i urin etter orgasme. Behandle utløsende legemiddel eller metabolsk årsak når det er mulig. Sympatomimetika eller trisykliske legemidler kan gjenopprette antegrad ejakulasjon hos noen pasienter, men evidensen er begrenset, og kardiovaskulære kontraindikasjoner må tas i betraktning. Dersom legemiddelbehandling mislykkes, kan spermier hentes fra alkalisert postejakulatorisk urin eller kirurgisk [19].

Ved anejakulasjon etter ryggmargsskade er penisvibratorstimulering førstevalg når refleksbuen er bevart. Elektroejakulasjon eller kirurgisk spermieuttak brukes når vibratorbehandling mislykkes. Pasienter med ryggmargsskade over T6 kan få autonom dysrefleksi og skal håndteres ved erfarent senter.

Infeksjon og leukocytospermi

Ta urindyrkning, spermadyrkning eller STI-prøve ved symptomer, leukocytospermi eller anamnestisk mistanke. Behandle påvist infeksjon i henhold til dyrkningssvar og lokal antibiotikaanbefaling.

Gi ikke antibiotika utelukkende på grunn av uspesifikke rundceller. Antibiotika kan redusere bakterievekst og leukocytospermi og noen ganger bedre spermaparametere, men bare én av fire studier som rapporterte graviditet, viste signifikant bedret graviditetsfrekvens [20].

Antioksidanter

Antioksidanter skal ikke tilbys som erstatning for årsaksutredning. En Cochrane-oversikt fant en mulig økning i levendefødsel, oddsratio 1,43, men evidenssikkerheten var svært lav. Da studier med høy risiko for bias ble ekskludert, gjenstod ingen sikker effekt. Preparater, doser og kombinasjoner varierte kraftig [21].

Pasienter som ønsker å bruke kosttilskudd bør informeres om usikker nytte, varierende produktkvalitet, kostnad og risiko for gastrointestinale bivirkninger.

Assistert befruktning

Intrauterin inseminasjon, IUI, kan vurderes ved mild mannlig faktor, ejakulasjonsproblemer eller uforklart infertilitet. Sjansen avtar ved lavt totalt antall motile spermier. Vanlige praktiske grenser ligger omkring 5 til 10 millioner motile spermier før preparering og minst cirka 1 million etter preparering, men terskelverdiene varierer mellom laboratorier og skal ikke betraktes som absolutte [2].

IVF kan brukes når spermiekvaliteten tillater konvensjonell befruktning, men andre faktorer begrunner prøverørsbefruktning.

ICSI er førstevalg ved alvorlig oligozoospermi, kryptozoospermi, obstruktiv eller ikke-obstruktiv azoospermi med vellykket spermieuttak, total motilitetsforstyrrelse og enkelte uttalte morfologiske spermiedefekter. Ved obstruktiv azoospermi er uttaksfrekvensen nær 90 til 100 prosent, mens den ved ikke-obstruktiv azoospermi i snitt er omkring 50 prosent [2].

Valget må ikke baseres utelukkende på en enkelt spermaprøve. Kvinnens alder og ovarialreserve er ofte de sterkeste prognostiske faktorene for levendefødsel.

Fertilitetsbevarende tiltak

Tilby nedfrysing av sæd før cellegift, testikkel- eller bekkenrettet strålebehandling, bilateral testikkelkirurgi eller annen behandling med høy gonadotoksisk risiko. Nedfrysing skal om mulig skje før første behandlingsdose. Flere prøver er ønskelig, men kreftbehandling skal ikke utsettes urimelig. Dersom ejakulat ikke kan leveres, kan vibratorstimulering, elektroejakulasjon eller kirurgisk spermieuttak vurderes [22].

Vurder også nedfrysing ved raskt progredierende spermatogenesesvikt, for eksempel før testosteronsubstitusjon hos en azoospermisk mann med Klinefelters syndrom dersom spermier har kunnet påvises.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen skal styres av etiologi og behandling.

• Etter livsstilsendring, seponering av gonadotoksisk legemiddel eller medisinsk behandling kontrolleres spermaprøve tidligst etter omtrent tre måneder.
• Under gonadotropinbehandling følges testosteron, testikkelvolum og spermaprøve omtrent hver tredje måned. Kontroller også hematokritt og estradiol ved klinisk indikasjon.
• Etter varikocelereparasjon kontrolleres spermaprøve vanligvis etter tre og seks måneder. Bedring kan fortsette i opptil ett år.
• Etter rekonstruktiv kirurgi følges tilbakekomst av spermier, og kryokonservering tilbys når spermier påvises, fordi reobstruksjon kan forekomme.
• Etter TESE eller mikro-TESE skal pasienten informeres om risiko for smerte, hematom, testikkelskade og forbigående eller varig senkning av testosteron. Følg testosteron ved symptomer eller omfattende inngrep.
• Menn med genetisk diagnose trenger en plan for medisinsk langtidsoppfølging utover fertilitetsspørsmålet.

Prognosen varierer kraftig. Hypogonadotrop hypogonadisme har ofte god behandlingsprognose, selv om behandlingen kan måtte pågå lenge. Obstruktiv azoospermi har høy sannsynlighet for spermieuttak. Ved ikke-obstruktiv azoospermi bestemmes prognosen først og fremst av etiologi og forekomsten av fokal spermatogenese, som ikke kan forutsies sikkert med serumprøver.

Infertilitet innebærer betydelig psykologisk belastning for begge partnerne. Tilby støtte ved nedstemthet, angst, relasjonsproblemer og seksuell dysfunksjon. Diskuter tidlig alle realistiske alternativer, inkludert ekspektans, assistert befruktning, donorsæd og det å avstå fra videre behandling. Målet er en informert felles beslutning, ikke en isolert normalisering av spermaparametere.

Kilder

1. Schlegel PN et al. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I. Journal of Urology 2021. PMID: 33295257
2. Mazzilli R et al. Male factor infertility and assisted reproductive technologies: indications, minimum access criteria and outcomes. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 36633791
3. Skakkebaek NE et al. Male Reproductive Disorders and Fertility Trends: Influences of Environment and Genetic Susceptibility. Physiological Reviews 2016. PMID: 26582516
4. du Fossé NA et al. Advanced paternal age is associated with an increased risk of spontaneous miscarriage: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2020. PMID: 32358607
5. Capogrosso P et al. Male Sexual Dysfunctions in the Infertile Couple: Recommendations From the European Society of Sexual Medicine. Sexual Medicine 2021. PMID: 34090242
6. Wang C et al. Evolution of the WHO Semen processing manual from the first 1980 to the sixth edition 2021. Fertility and Sterility 2022. PMID: 34996596
7. Sá R et al. The Klinefelter Syndrome and Testicular Sperm Retrieval Outcomes. Genes 2023. PMID: 36980920
8. Krausz C et al. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: State of the art 2023. Andrology 2024. PMID: 37674303
9. Cai Z, Li H. Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens. Frontiers in Genetics 2022. PMID: 35222530
10. Avellino GJ et al. Transurethral resection of the ejaculatory ducts: etiology of obstruction and surgical treatment options. Fertility and Sterility 2019. PMID: 30827517
11. Agarwal A et al. The Society for Translational Medicine: clinical practice guidelines for sperm DNA fragmentation testing in male infertility. Translational Andrology and Urology 2017. PMID: 29082206
12. Zańko A et al. The Influence of Lifestyle on Male Fertility in the Context of Insulin Resistance: Identification of Factors That Influence Semen Quality. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38792339
13. Persad E et al. Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33890288
14. Alkandari MH, Zini A. Medical management of non-obstructive azoospermia: A systematic review. Arab Journal of Urology 2021. PMID: 34552772
15. Anawalt BD. Diagnosis and Management of Anabolic Androgenic Steroid Use. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2019. PMID: 30753550
16. Takeshima T et al. Clinical management of nonobstructive azoospermia: An update. International Journal of Urology 2024. PMID: 37737473
17. Deruyver Y et al. Outcome of microdissection TESE compared with conventional TESE in non-obstructive azoospermia: a systematic review. Andrology 2014. PMID: 24193894
18. Tharakan T et al. Does hormonal therapy improve sperm retrieval rates in men with non-obstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2022. PMID: 35526153
19. Mehta A, Sigman M. Management of the dry ejaculate: a systematic review of aspermia and retrograde ejaculation. Fertility and Sterility 2015. PMID: 26432530
20. Jung JH et al. Treatment of Leukocytospermia in Male Infertility: A Systematic Review. World Journal of Men's Health 2016. PMID: 28053945
21. de Ligny W et al. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35506389
22. Chiba K, Fujisawa M. Fertility preservation in men with cancer. Reproductive Medicine and Biology 2014. PMID: 29662373