Kondylom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Kondylomer er benigne anogenitale vorter som vanligvis skyldes humant papillomavirus, HPV, type 6 eller 11. Diagnosen er klinisk. HPV-testing har ingen rolle i diagnostikken av synlige kondylomer. Biopsi skal tas ved atypiske, pigmenterte, indurerte, ulcererte, fikserte eller blødende forandringer, ved diagnostisk usikkerhet, ved terapisvikt og hos personer med nedsatt immunforsvar.

Behandling fjerner synlige vorter, men eradikerer ikke sikkert HPV-infeksjonen. Ekspektans er derfor rimelig ved små, asymptomatiske forandringer hos en immunkompetent pasient. Til ekstern egenbehandling brukes først og fremst podofyllotoksin eller imikvimod. Legeadministrert behandling med kryoterapi, trikloreddiksyre, elektrokirurgi, laser eller kirurgisk eksisjon velges ved store, tallrike, keratiniserte eller vanskelig tilgjengelige forandringer, under graviditet eller når rask fjerning ønskes. Ingen metode er best for alle pasienter, og lokalisasjon, utbredelse, graviditet, immunstatus, pasientens preferanser og lokal tilgang skal styre valget.

Residiv er vanlige, særlig i de første tre månedene. Pasienten bør få informasjon om at infeksjonen ofte deles mellom seksualpartnere, at smittetidspunktet vanligvis ikke kan fastslås, og at kondom reduserer, men ikke eliminerer, smitterisikoen. HPV-vaksinasjon forebygger nye infeksjoner og har kraftig redusert forekomsten av kondylomer på befolkningsnivå, men skal ikke brukes som behandling av etablerte vorter.

Bakgrunn og epidemiologi

Kondylom, condylomata acuminata eller anogenitale vorter, er benigne epiteliale proliferasjoner forårsaket av HPV. HPV type 6 og 11 påvises i omkring 90 prosent av kondylomene og har lavt onkogent potensial [1]. Enkelte vorter kan samtidig inneholde høyrisiko-HPV, men et vanlig kondylom skal ikke betraktes som en premalign lesjon.

HPV er en av de vanligste seksuelt overførbare infeksjonene. De fleste seksuelt aktive personer eksponeres en eller annen gang, men bare en mindre andel utvikler klinisk synlige vorter. I en nordisk populasjonsstudie med nesten 70 000 kvinner mellom 18 og 45 år oppgav 10,6 prosent at de en eller annen gang hadde fått diagnosen genitale vorter, og 1,3 prosent at de hadde hatt vorter i løpet av det siste året. Risikoen økte tydelig med antall seksualpartnere [2].

Smitte skjer gjennom direkte kontakt mellom hud eller slimhinner, vanligvis ved vaginalt eller analt samleie, men også ved annen intim kontakt uten penetrasjon. Mikroskopiske epitelskader letter infeksjon av basale keratinocytter. Smitte kan forekomme når det ikke er synlige vorter. Autoinokulasjon og perinatal overføring forekommer, mens indirekte overføring via gjenstander anses å være uvanlig.

Inkubasjonstiden varierer og kan være flere måneder. Kliniske vorter kan utvikles lenge etter smittetidspunktet, og latent eller subklinisk infeksjon kan reaktiveres. Et nyoppstått kondylom viser derfor ikke når smitten skjedde, og er ikke i seg selv et bevis på en ny seksuell kontakt. Partneren er ofte allerede eksponert før vortene oppdages.

Vaksinasjonens epidemiologiske betydning

Vaksiner som inneholder HPV type 6 og 11 gir effektiv beskyttelse mot kondylomer når vaksinasjonen skjer før eksponering. I en metaanalyse av populasjonsdata fra 14 høyinntektsland avtok diagnoser av anogenitale vorter etter fem til åtte år med vaksinasjonsprogram med 67 prosent blant jenter mellom 15 og 19 år og med 54 prosent blant kvinner mellom 20 og 24 år. Reduksjoner ble også sett blant gutter og unge menn gjennom direkte beskyttelse og flokkeffekt [3].

Svenske vaksinasjonsprogram og anbefalinger endres over tid. Vaksinasjonsstatus bør derfor kontrolleres mot aktuelle svenske program og produktanbefalinger. Gjennomgått kondylom er ikke en kontraindikasjon mot vaksinasjon, fordi vaksinasjon fortsatt kan beskytte mot HPV-typer som personen ikke tidligere er eksponert for.

Patofysiologi med betydning for håndteringen

HPV infiserer basale keratinocytter og replikerer i takt med epitelets differensiering. De virale proteinene fra lavrisikotypene stimulerer celleproliferasjon, men har betydelig lavere transformerende potensial enn tilsvarende proteiner fra høyrisiko-HPV. Resultatet blir papillomatøse eller flate benigne lesjoner.

Behandlingen rettes mot den kliniske lesjonen eller det lokale immunsvaret, ikke mot en systemisk virusinfeksjon. Ablative behandlinger fjerner vev, cytotoksiske preparater forårsaker lokal nekrose, og imikvimod aktiverer et lokalt medfødt og cellemediert immunsvar. HPV kan fortsatt finnes i klinisk normal hud etter at vortene er borte. Dette forklarer at:

• residiv kan oppstå til tross for teknisk fullstendig behandling
• behandlingsresultatet påvirkes av immunstatus
• destruksjon av all omkringliggende normal hud ikke er berettiget
• en negativ HPV-test ikke kreves etter behandling
• gjentatt behandling ofte er nødvendig

Hos immunkompetente personer kan omkring en tredjedel av synlige vorter gå tilbake spontant. Regresjonen kan imidlertid ta måneder, og noen forandringer vedvarer eller vokser [4].

Klinisk bilde

Morfologi

Kondylomer kan være enkeltstående eller multiple og forekommer i flere morfologiske former:

• små hudfargede, rosa, røde eller gråhvite papler
• spisse eller papillomatøse vorter
• blomkålliknende sammenflytende forandringer
• flate, lett opphøyde lesjoner
• hyperkeratotiske vorter, særlig på tørr hud
• stilkede lesjoner

Vortene er oftest asymptomatiske. Kløe, svie, fuktighet, overfladisk blødning, utflod, dyspareuni eller smerte kan forekomme. Store lesjoner kan gi mekaniske plager, fissurer, sekundær infeksjon eller problemer med hygienen.

Psykososial påvirkning kan være større enn de kroppslige symptomene. Bekymring for kreft, skyldfølelse, skam, påvirkning på seksuelle relasjoner og frykt for smitte er vanlig. Kondylomer har i prospektive studier vært forbundet med målbar forverring av helserelatert livskvalitet [5].

Typiske lokalisasjoner

Hos personer med vulva ses vorter først og fremst på labia, i vestibulum, rundt uretra, på perineum og perianalt. Vagina og cervix kan være affisert.

Hos personer med penis forekommer vorter på preputium, frenulum, glans, sulcus coronarius og penisskaftet. De kan også finnes ved meatus urethrae, på skrotum, i lyskene og perianalt.

Perianale vorter innebærer ikke nødvendigvis analt samleie. Personer med eksterne perianale forandringer kan samtidig ha intraanale vorter. Digital rektalundersøkelse og anoskopi bør vurderes ved perianale vorter, anale symptomer, tidligere anal dysplasi, HIV-infeksjon eller annen betydelig immunsuppresjon.

Atypiske og kompliserte former

Følgende funn taler mot ukompliserte kondylomer og skal senke terskelen for biopsi eller spesialistvurdering:

• pigmentering eller uttalt fargevariasjon
• indurasjon eller fiksering mot underlaget
• ulcerasjon
• spontan eller lett utløst blødning
• rask, destruktiv eller infiltrativ vekst
• uttalte smerter
• terapisvikt til tross for korrekt gjennomført behandling
• svært store eller sammenflytende lesjoner
• forandringer hos en person med betydelig immunsuppresjon

Gigantkondylom, også kalt Buschke-Löwenstein-tumor, er en sjelden, lokalt aggressiv, blomkålliknende tumor som kan infiltrere omkringliggende vev og gjennomgå malign transformasjon. Tilstanden krever dype biopsier, radiologisk kartlegging ved mistenkt infiltrasjon og multidisiplinær kirurgisk håndtering. Fri kirurgisk margin betraktes som hovedprinsipp, men residivrisikoen er høy [6].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Anamnesen skal klarlegge:

• debut, vekst og tidligere episoder
• symptomer som smerte, kløe, blødning, utflod og vannlatingsplager
• tidligere behandling, etterlevelse og lokale reaksjoner
• graviditet eller graviditetsønske
• legemidler og sykdommer som påvirker immunforsvaret
• kjent HIV-infeksjon
• tobakksbruk
• seksualanamnese og risiko for andre seksuelt overførbare infeksjoner
• cervixscreening når pasienten omfattes av et slikt program
• HPV-vaksinasjonsstatus
• pasientens behandlingsmål, inkludert ønske om rask fjerning

Spør om nye eller flere partnere og ubeskyttede kontakter på en nøytral måte. Opplysningene brukes til å vurdere behovet for prøvetaking for andre infeksjoner, ikke til å forsøke å datere HPV-smitten.

Klinisk undersøkelse

Inspiser hele det anogenitale området i god belysning. Undersøk også hudfolder, perineum, perianal hud og uretraåpningen. Ved behov suppleres undersøkelsen med:

• spekulumundersøkelse ved vaginale symptomer, vaginale vorter eller mistanke om cervixaffeksjon
• palpasjon for å vurdere indurasjon og fiksering
• digital rektalundersøkelse
• anoskopi ved mistanke om intraanal sykdom
• uretroskopisk eller urologisk vurdering ved dypere uretral utbredelse

Dokumenter antall, største diameter, samlet utbredelse, morfologi og lokalisasjon. Fotodokumentasjon kan etter samtykke lette vurderingen av behandlingsresponsen.

Applikasjon av eddiksyre for å framkalle hvitfarging har lav spesifisitet og anbefales ikke som rutinemessig diagnostisk test.

HPV-testing

HPV-testing eller genotyping skal ikke brukes for å diagnostisere kondylomer. Resultatet bekrefter ikke at en bestemt lesjon er et kondylom, endrer normalt ikke behandlingen og kan ikke avgjøre når eller fra hvem smitten ble overført. HPV-test innenfor cervixscreening har et annet formål og skal følge det svenske nasjonale screeningprogrammet.

Forekomst av eksterne kondylomer er ikke i seg selv grunn til å framskynde cervixscreening eller forkorte screeningintervallet. Personer med cervix skal tilbys screening etter det ordinære programmet, uavhengig av om det har forekommet kondylomer.

Indikasjoner for biopsi

Biopsi anbefales ved:

Ta prøve fra den mest avvikende delen og tilstrekkelig dypt for å vurdere invasjon. En overfladisk biopsi kan overse verrukøst eller invasivt karsinom.

Prøvetaking for andre seksuelt overførbare infeksjoner

Kondylomer gir grunn til å tilby risikobasert prøvetaking for eksempelvis klamydia, gonoré, syfilis og HIV. Prøvetakingen tilpasses seksualpraksis og anatomiske eksponeringssteder. Kondylomer i seg selv innebærer ikke at det foreligger en samtidig infeksjon, men kontakten med helsetjenesten er en god anledning til forebygging og testing.

flowchart TD
A["Mistenkt anogenital vorte"] --> B["Fullstendig inspeksjon<br>og palpasjon"]
B --> C["Typisk lesjon uten<br>alarmsymptomer"]
B --> D["Atypisk, indurert,<br>ulcerert eller terapiresistent"]
D --> E["Biopsi og ved behov<br>spesialistvurdering"]
C --> F["Vurder utbredelse,<br>graviditet og immunstatus"]
F --> G["Liten og asymptomatisk"]
F --> H["Behandlingsønske eller<br>symptomgivende lesjon"]
G -->|"Ekspektans aksepteres"| I["Informasjon og<br>egenkontroll"]
H --> J["Ekstern, tilgjengelig<br>og begrenset"]
H --> K["Stor, intern, keratinisert<br>eller vanskelig tilgjengelig"]
J --> L["Podofyllotoksin eller<br>imikvimod"]
K --> M["Kryoterapi, syre,<br>eksisjon eller elektrokirurgi"]
L --> N["Evaluer etter<br>gjennomført kur"]
M --> N
N --> O["Utilstrekkelig respons:<br>kontroller diagnose og etterlevelse"]
O --> P["Bytt eller kombiner metode,<br>vurder biopsi"]

Differensialdiagnoser

Condylomata lata er særlig viktige å identifisere fordi de er svært smittsomme og krever serologisk utredning og antibiotikabehandling. Ved usikkerhet mellom kondylom og intraepitelial neoplasi skal biopsi prioriteres framfor gjentatte empiriske behandlinger.

Behandling

Behandlingsmål og valg av metode

Målet er å fjerne synlige vorter, redusere symptomer og psykososial belastning samt bedre funksjonen. Behandlingen eliminerer ikke sikkert HPV og er ikke vist å utrydde smittsomheten.

Ingen enkeltbehandling har overlegen effekt for alle pasienter. En systematisk oversikt over 60 randomiserte studier fant at ablative metoder generelt ga høyere initial tilheling enn topikale behandlinger, men evidensen for direkte sammenlikninger var begrenset. Podofyllotoksin 0,5 prosent løsning framsto som den mest effektive egenbehandlingen i nettverksanalysen [7]. En senere metaanalyse av 70 randomiserte studier bekreftet at evidenskvaliteten gjennomgående er lav, og at behandlingen må individualiseres [8].

Valget skal baseres på:

• antall, størrelse, morfologi og lokalisasjon
• keratinisert eller fuktig slimhinneoverflate
• graviditet og amming
• immunstatus
• tidligere behandlingsrespons
• pasientens evne til å identifisere og behandle vortene korrekt
• toleranse for smerte, inflammasjon og tilhelingstid
• ønske om egenbehandling eller rask fjerning
• klinikkens kompetanse og utstyr

Ekspektans

Ekspektans er et legitimt alternativ ved små og asymptomatiske kondylomer hos en immunkompetent pasient. Pasienten skal informeres om at spontan regresjon kan ta måneder, og at vortene i mellomtiden kan vedvare, vokse eller spres lokalt. Ny konsultasjon tilbys dersom diagnosen føles usikker, vortene endrer seg eller pasienten senere ønsker behandling.

Legemiddeldoser

Eksakte godkjente styrker, administrasjonshjelpemidler og maksdoser kan variere mellom produkter. Svensk preparatomtale skal kontrolleres før forskrivning.

Podofyllotoksin

Podofyllotoksin hemmer mitose og forårsaker lokal nekrose. Det passer best for et begrenset antall myke, eksterne vorter som pasienten kan se og nå. Den første påføringen bør gjerne demonstreres. Pasienten skal behandle selve vorten, ikke et større område med normal hud.

Rødhet, svie, ømhet og overfladisk erosjon er vanlig etter noen dagers behandling. Uttalte smerter, sårdannelse eller hevelse gir grunn til behandlingspause. Preparatet skal ikke påføres intravaginalt, intraanalt, dypt uretralt eller på store sårflater.

Podofyllotoksin er mer effektivt og mer standardisert enn podofyllinharpiks. I en randomisert studie av kvinner ga podofyllotoksin høyere tilheling enn podofyllin påført av behandler [9]. Podofyllinharpiks har varierende konsentrasjon av aktive og potensielt toksiske stoffer og bør ikke brukes når det finnes sikrere alternativer.

Imikvimod

Imikvimod stimulerer lokalt immunsvar gjennom Toll-liknende reseptor 7. Behandlingen er egnet for multiple eksterne vorter på ikke keratinisert eller moderat keratinisert hud. Effekten utvikles langsommere enn ved destruktiv behandling.

Lokal rødhet, erosjon, svie, kløe og ødem er vanlige og kan være tegn på farmakologisk aktivitet. Ved kraftig reaksjon gjøres det pause i noen dager, og behandlingen gjenopptas når huden er tilhelet. Uttalte systemsymptomer er uvanlige.

I en systematisk oversikt tilhelte 51 prosent av HIV-negative pasienter fullstendig med imikvimod, sammenliknet med 6 prosent med vehikkel. Fullstendig tilheling uten residiv i oppfølgingen ble sett hos henholdsvis 37 og 4 prosent [10]. En større senere randomisert studie fant ingen sikker forskjell mellom imikvimod og podofyllotoksin når det gjaldt tilheling i uke 16 og fortsatt vortefrihet i uke 48 [11].

Imikvimod kan svekke kondomer og pessar mens kremen er på huden. Seksuell kontakt bør unngås i denne tiden.

Sinekatekiner

Sinekatekiner er et standardisert grønt te-ekstrakt med immunmodulerende og antiproliferative effekter. I en randomisert studie ble fullstendig tilheling oppnådd hos omkring 56 til 57 prosent, sammenliknet med 34 prosent med vehikkel, men lokale hudreaksjoner var svært vanlige [12]. En nettverksmetaanalyse fant lavere tilheling enn med imikvimod og podofyllotoksin [13].

Preparatet brukes ikke i vagina, cervix eller analkanalen og bør unngås ved graviditet, betydelig immunsuppresjon og aktiv genital herpes. Tilgjengeligheten i Sverige kan avvike fra internasjonale retningslinjer.

Kryoterapi

Flytende nitrogen påføres med spray eller bomullspinne til vorten og en liten rand rundt den er frosset. Eksakt frysetid avhenger av lesjonens størrelse og tykkelse. En eller to fryse- og tinesykluser brukes ofte. Behandlingen gjentas vanligvis hver eller hver annen uke til vortene er borte.

Kryoterapi er egnet for få eller multiple eksterne vorter og kan brukes under graviditet. Smerte, blemmedannelse, erosjon og hevelse er vanlig. Lokalbedøvelse kan være nødvendig ved store lesjoner eller følsomme lokalisasjoner. Aggressiv behandling kan gi pigmentforandring eller arr.

En metaanalyse fant ingen sikker effektforskjell mellom kryoterapi og trikloreddiksyre, imikvimod eller podofyllin. Elektrokirurgi ga noe høyere initial tilheling, men evidenskvaliteten var lav [14].

Trikloreddiksyre

Trikloreddiksyre forårsaker kjemisk koagulasjon. Metoden egner seg særlig for små fuktige slimhinnevorter i vulva, vagina og rundt anus. Syren påføres sparsomt til lesjonen hvitner. For stor mengde kan renne ut og skade omkringliggende vev.

Behandlingen kan brukes under graviditet fordi den systemiske absorpsjonen er minimal. Smerte og overfladisk ulcerasjon forekommer. Vaginal behandling krever god visualisering og forsiktighet for å unngå utbredt kjemisk skade.

Kirurgisk og elektrokirurgisk behandling

Sakseeksisjon, kyrettasje, diatermi, elektrokirurgi og karbondioksidlaser gir rask fjerning og er egnet ved:

• store eller tallrike vorter
• keratiniserte lesjoner
• sammenflytende plakk
• uretrale, vaginale eller intraanale vorter
• manglende respons på topikal behandling
• behov for histopatologisk diagnostikk
• uttalt psykososial belastning og ønske om rask behandling

Lokalbedøvelse er ofte tilstrekkelig for begrensede lesjoner. Større inngrep kan kreve regional eller generell anestesi. Unngå unødig dyp destruksjon, fordi dette øker risikoen for arr, adheranser, stenose og langvarige smerter.

Kirurgisk materiale kan sendes til histopatologi. Dette er særlig viktig ved atypiske, store eller residiverende lesjoner.

Laser og elektrokirurgi kan skape røyk som inneholder virale partikler. Punktavsug, god ventilasjon, adekvat åndedrettsvern og vanlige hygienerutiner skal brukes [15].

Kombinasjon og bytte av behandling

Kombinasjoner brukes ofte i klinisk praksis, for eksempel kryoterapi fulgt av egenbehandling mellom konsultasjonene, men høykvalitativ evidens for overlegen effekt er begrenset. I en randomisert studie ga tillegg av podofyllotoksin til kryoterapi numerisk raskere tilheling, men forskjellen var ikke statistisk sikker [16].

Dersom tydelig bedring mangler etter en fullstendig og korrekt gjennomført behandlingsrunde, bør man:

1. kontrollere at preparatet er påført de riktige lesjonene og etter ordinasjonen
2. vurdere etterlevelse og toleranse
3. revurdere diagnosen
4. vurdere biopsi
5. bytte til en behandling med annen virkningsmekanisme
6. vurdere HIV eller annen immunsuppresjon når det kliniske bildet gir grunn til det

Gjentatte lange kurer med samme ineffektive behandling bør unngås.

Graviditet

Kondylomer kan vokse og bli mer lettblødende under graviditet. Podofyllotoksin, podofyllin og sinekatekiner skal ikke brukes. Imikvimod er brukt uten tydelige sikkerhetssignaler i små materialer, men erfaringen er utilstrekkelig, og preparatet bør normalt unngås når det finnes etablerte destruktive alternativer.

Kryoterapi er førstevalg i flere internasjonale anbefalinger. Trikloreddiksyre eller kirurgisk behandling kan brukes avhengig av lokalisasjon og utbredelse. En systematisk oversikt vurderte kryoterapi som førstevalg og laser som et alternativ ved omfattende sykdom, men grunnlaget var begrenset [17].

Keisersnitt skal ikke utføres bare for å forebygge HPV-overføring til barnet. Det kan vurderes dersom store vorter mekanisk hindrer vaginal fødsel, eller dersom vaginal fødsel vurderes å medføre betydelig blødningsrisiko. Juvenil respiratorisk papillomatose er sjelden, selv om maternelle kondylomer under graviditeten innebærer en økt relativ risiko [18].

HIV og annen immunsuppresjon

Immunsupprimerte pasienter har ofte flere og større vorter, dårligere behandlingsrespons og høyere residivrisiko. De samme grunnleggende metodene kan brukes, men behandlingen må oftere gjentas eller kombineres. Terskelen for biopsi skal være lav.

Evidensen for behandling ved HIV er betydelig svakere enn for immunkompetente pasienter. En systematisk oversikt fant en viss støtte for imikvimod ved eksterne kondylomer og for elektrokirurgi ved intraanal neoplasi, men de fleste studiene var små og evidenskvaliteten lav [19]. HIV-behandling og immunologisk restitusjon er en viktig del av den samlede håndteringen.

Perianale eller intraanale vorter hos personer med HIV skal ikke automatisk likestilles med anal intraepitelial neoplasi, men forekomst av vorter utelukker ikke samtidig dysplasi. Atypiske områder skal biopseres, og lokale behandlingsprogram for anal dysplasi skal følges.

Barn og ungdom

Anogenitale vorter hos barn kan overføres perinatalt, gjennom autoinokulasjon eller gjennom seksuell kontakt. Funnet beviser ikke seksuelle overgrep, men krever en alderstilpasset og grundig vurdering. Sannsynligheten for seksuell overføring øker med barnets alder. Hos barn under fire år er ikke-seksuell overføring relativt vanlig når det ikke foreligger andre infeksjoner, skader eller anamnestiske varselsignaler [20].

Vurderingen bør skje multidisiplinært etter lokale barnevernsrutiner. HPV-genotyping kan ikke avgjøre om smitten er overført seksuelt og skal ikke brukes som bevis for eller mot overgrep.

Rådgivning og forebygging

Pasienten bør få følgende informasjon:

• Kondylomer skyldes HPV og er benigne.
• De HPV-typene som vanligvis forårsaker kondylomer, er ikke de samme typene som forårsaker de fleste HPV-relaterte krefttilfellene.
• Infeksjonen kan ha vært der lenge før vortene blir synlige.
• Det er vanligvis ikke mulig å fastslå hvem som overførte infeksjonen, eller når dette skjedde.
• Partnere deler ofte HPV uten at begge har synlige vorter.
• Behandling fjerner vorter, men eliminerer ikke sikkert infeksjonen.
• Kondom reduserer hudkontakt og kan redusere smitterisikoen, men gir ikke fullstendig beskyttelse.
• Seksuell kontakt bør unngås når huden er sår etter behandling, og mens lokal krem er på huden.
• Barbering over området kan gi irritasjon og lokal spredning og bør unngås under aktiv sykdom.
• Røykeslutt er hensiktsmessig, særlig ved gjentatte eller terapiresistente HPV-relaterte lesjoner.

Asymptomatiske partnere behøver ikke undersøkes spesifikt for HPV og skal ikke HPV-testes på grunn av partnerens kondylomer. Klinisk undersøkelse kan tilbys ved egne lesjoner eller bekymring. Begge parter kan tilbys risikobasert testing for andre seksuelt overførbare infeksjoner.

HPV-vaksinasjon har ingen etablert terapeutisk effekt på eksisterende kondylomer. I HIPvac-studien kunne det ikke vises at vaksinasjon bedret tilheling eller reduserte residiv [11]. En metaanalyse av to studier fant liknende residivrisiko med og uten vaksinasjon, relativ risiko 1,02 med 95 prosents konfidensintervall 0,75 til 1,38 [21]. Uvaksinerte personer kan likevel tilbys vaksinasjon etter aktuelle anbefalinger for å forebygge framtidig infeksjon med andre vaksinetyper.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen individualiseres. Pasienter som gjennomfører egenbehandling, bør få mulighet til kontroll for å:

• verifisere korrekt påføring
• vurdere lokale bivirkninger
• dokumentere behandlingsrespons
• oppdage atypiske eller nye lesjoner
• bytte strategi ved utilstrekkelig effekt

Kontroll etter avsluttet behandling er særlig berettiget ved omfattende sykdom, interne vorter, graviditet, immunsuppresjon, diagnostisk usikkerhet eller tidligere gjentatte residiv. Etter kirurgisk behandling følges også sårtilheling og tegn på arr eller stenose.

Residiv oppstår ofte innen tre måneder, men kan ses senere. Risikoen er høyere ved gjenværende subklinisk infeksjon, immunsuppresjon og omfattende sykdom. Et residiv innebærer ikke nødvendigvis ny smitte. De fleste residiv kan behandles med samme eller en alternativ lokal metode.

Pasienter med typiske kondylomer behøver ikke følges med HPV-test. Cervixscreening fortsetter etter det ordinære svenske nasjonale programmet. Ved histologisk verifisert intraepitelial neoplasi, mistenkt malignitet eller gigantkondylom kreves separat spesialistoppfølging.

Prognosen for ukompliserte kondylomer er god. Vortene er benigne og forsvinner spontant eller etter behandling hos de fleste. Den kliniske belastningen består først og fremst av residiv, gjentatte behandlinger, lokale bivirkninger og psykososial påvirkning. En strukturert håndtering med tydelig informasjon reduserer bekymring og risikoen for unødvendige prøvetakinger og behandlinger.

Kilder

1. Gilson R et al. 2019 IUSTI-Europe guideline for the management of anogenital warts. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2020. PMID: 32735077
2. Kjaer SK et al. The burden of genital warts: a study of nearly 70,000 women from the general female population in the 4 Nordic countries. Journal of Infectious Diseases 2007. PMID: 18008222
3. Drolet M et al. Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2019. PMID: 31255301
4. Buck HW Jr. Warts (genital). BMJ Clinical Evidence 2010. PMID: 21418685
5. Drolet M et al. The impact of anogenital warts on health-related quality of life: a 6-month prospective study. Sexually Transmitted Diseases 2011. PMID: 21934571
6. Nieves-Condoy JF et al. Giant Condyloma Acuminata (Buschke-Lowenstein Tumor): Review of an Unusual Disease and Difficult to Manage. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2021. PMID: 34305393
7. Thurgar E et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of interventions for the treatment of anogenital warts: systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2016. PMID: 27034016
8. Bertolotti A et al. Local Management of Anogenital Warts in Non-immunocompromised Adults: A Systematic Review and Meta-analyses of Randomized Controlled Trials. Dermatology and Therapy 2019. PMID: 31606873
9. Hellberg D et al. Self-treatment of female external genital warts with 0.5% podophyllotoxin cream versus weekly applications of 20% podophyllin solution. International Journal of STD & AIDS 1995. PMID: 7548288
10. Moore RA et al. Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative systematic review. BMC Infectious Diseases 2001. PMID: 11401728
11. Gilson R et al. Imiquimod versus podophyllotoxin, with and without human papillomavirus vaccine, for anogenital warts: the HIPvac factorial RCT. Health Technology Assessment 2020. PMID: 32975189
12. Tatti S et al. Sinecatechins, a defined green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology 2008. PMID: 18515521
13. Jung JM et al. Topically applied treatments for external genital warts in nonimmunocompromised patients: a systematic review and network meta-analysis. British Journal of Dermatology 2020. PMID: 31675442
14. Bertolotti A et al. Cryotherapy to treat anogenital warts in nonimmunocompromised adults: Systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2017. PMID: 28651824
15. Park IU et al. Human Papillomavirus and Genital Warts: A Review of the Evidence for the 2015 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2015. PMID: 26602622
16. Gilson RJ et al. A multicentre, randomised, double-blind, placebo controlled study of cryotherapy versus cryotherapy and podophyllotoxin cream as treatment for external anogenital warts. Sexually Transmitted Infections 2009. PMID: 19700413
17. Sugai S et al. Management of Condyloma Acuminata in Pregnancy: A Review. Sexually Transmitted Diseases 2021. PMID: 33093288
18. Silverberg MJ et al. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstetrics and Gynecology 2003. PMID: 12681865
19. Werner RN et al. Anogenital warts and other HPV-associated anogenital lesions in the HIV-positive patient: a systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of interventions assessed in controlled clinical trials. Sexually Transmitted Infections 2017. PMID: 28637906
20. Costa-Silva M et al. Anogenital warts in pediatric population. Anais Brasileiros de Dermatologia 2017. PMID: 29166505
21. Husein-ElAhmed H. Could the human papillomavirus vaccine prevent recurrence of ano-genital warts?: a systematic review and meta-analysis. International Journal of STD & AIDS 2020. PMID: 32438856