Ganglion: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Ganglion er den vanligste bløtvevsoppfyllingen i hånd og håndledd. Det er en benign, mucinfylt cystisk forandring som vanligvis utgår fra en leddkapsel, et ligament eller en seneskjede. Omtrent 60 prosent av ganglion i hånd og håndledd sitter dorsalt over håndleddet, omkring 20 prosent volart, 10 prosent ved flexorseneskjeden og 10 prosent nær et distalt interfalangealledd som digital mukøs cyste [1]. Diagnosen er oftest klinisk. Ultralyd anbefales ved usikker diagnose, før punksjon av et volart ganglion eller når relasjonen til kar, nerve eller sene må kartlegges. MR brukes først og fremst ved okkult ganglion, atypiske funn, vedvarende dype smerter eller mistanke om annen svulst eller ligamentskade.

Et asymptomatisk ganglion trenger ikke behandling. Informasjon om at tilstanden er benign, og ekspektans er førstevalg, siden spontan regress er vanlig og behandling ikke sikkert bedrer langtidsfunksjonen. Punksjon kan vurderes ved et overfladisk dorsalt håndleddsganglion eller et ganglion i flexorseneskjeden, men pasienten skal informeres om høy residivrisiko. I en metaanalyse var residivfrekvensen i snitt 59 prosent etter aspirasjon, 21 prosent etter åpen eksisjon og 6 prosent etter artroskopisk eksisjon, men studiene var heterogene og den sammenlignende dokumentasjonen for artroskopi var begrenset [2]. En nyere systematisk oversikt fant residivintervall på 7 til 72 prosent etter aspirasjon, 6 til 41 prosent etter åpen eksisjon og 0 til 16 prosent etter artroskopisk reseksjon [3].

Kirurgi er indisert ved vedvarende smerter, aktivitetsinnskrenkning, nervepåvirkning, hudproblemer, betydelig kosmetisk plage eller residiv etter mindre invasiv behandling. Hele cysten, stilken og dens kapsulære utgangspunkt må identifiseres uten at stabiliserende ligamenter skades. Volare ganglion bør håndteres av kirurg med håndkirurgisk erfaring, siden arteria radialis, mediannervens palmare kutane gren og andre nevrovaskulære strukturer kan ligge tett inntil cysten. Digital mukøs cyste, intranevralt ganglion og intraossøst ganglion krever delvis annen håndtering og behandles separat nedenfor.

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon

Et ganglion er en benign cystisk forandring med gelatinøst, hyaluronsyrerikt innhold. Veggen består av kollagent bindevev og mangler ekte synovialt dekke. Dette skiller et ganglion histologisk fra en synovialcyste, som er dekket av synovium. I klinisk og radiologisk praksis brukes begrepene likevel ofte overlappende, siden forandringene kan være vanskelige å skille fra hverandre med bildediagnostikk [1].

Ganglion kan oppstå i tilknytning til:

• Leddkapsel
• Ligament
• Seneskjede
• Sene
• Perifer nerve
• Ben, som intraossøst ganglion

Artikkelen fokuserer først og fremst på ganglion i hånd og håndledd, der tilstanden er vanligst og dokumentasjonen mest omfattende. Ganglion i fot og ankel samt intranevrale og intraossøse former omtales i oversiktsform.

Forekomst og lokalisasjon

Ganglion utgjør opptil 60 prosent av palpable bløtvevsoppfyllinger i hånd og håndledd [1]. Det forekommer i alle aldre, men er vanligst hos unge og middelaldrende voksne, med kvinnelig overvekt. Trauma er rapportert hos omkring 10 prosent, men en tydelig årsakssammenheng mangler [1].

Hos barn endrer fordelingen seg med alderen. Barn under 10 år har oftere volare håndleddsganglion og større sannsynlighet for spontan regress. Hos eldre barn dominerer dorsale ganglion, på en måte som mer likner voksenpopulasjonen [4].

Ganglion i fot og ankel er mindre godt studert, men ikke uvanlig i klinisk praksis. Ultralyd er særlig nyttig for å skille et overfladisk ganglion fra en solid svulst eller vaskulær forandring. De fleste benigne svulster i fot og ankel trenger ikke å opereres hvis de ikke gir lokale symptomer eller viser aggressiv vekst [5].

Patofysiologi

Den eksakte mekanismen er ikke fullstendig avklart. Den mest aksepterte modellen er at myksoid degenerasjon i bindevev nær et ledd eller en seneskjede fører til opphopning av mucin og dannelse av en cyste. Gjentatt mekanisk belastning kan bidra ved å øke trykket og stimulere mucinproduksjonen.

Mange håndleddsganglion har en stilk som kommuniserer med leddet. Stilken kan fungere som en enveisventil der leddvæske eller mucin presses ut mot cysten, men ikke vender tilbake like lett. Dette kan forklare hvorfor cystens størrelse varierer med belastning, og hvorfor enkel tømming ofte følges av residiv.

Dorsale håndleddsganglion utgår oftest fra det skafolunære området. Stilken kan passere gjennom eller inntil det skafolunære ligamentet før cysten blir subkutan. Et okkult ganglion ligger ofte dypt for ekstensorretinakelet eller ekstensorsenene og kan derfor gi smerte uten at det kan palperes [1].

Volare ganglion kan utgå fra flere radiokarpale eller mediokarpale ledd. De kan slynge seg rundt flexor carpi radialis og ligge umiddelbart inntil eller delvis omslutte arteria radialis. Den anatomiske relasjonen påvirker både muligheten for punksjon og valget av kirurgisk teknikk.

Digital mukøs cyste er vanligvis relatert til artrose i det distale interfalangealleddet. Osteofytter og degenerativ leddkapsel antas å bidra til cystedannelsen. Når cysten komprimerer nagelmatriks, kan det oppstå longitudinell fure, splitting eller annen nageldystrofi [6].

Intranevrale ganglion er mucinfylte cyster inne i epinevriet. En systematisk gjennomgang av 645 pasienter støttet at de fleste har en forbindelse med et nærliggende ledd via en artikulær nervegren. Residiv var assosiert med aspirasjon alene og med at leddforbindelsen eller den artikulære grenen ikke ble behandlet [7].

Klinisk bilde

Anamnese

Et ganglion merkes vanligvis som en rundet eller lobulert oppfylling som har vokst langsomt eller variert i størrelse. Vanlige grunner til å søke lege er:

• Kosmetisk plage eller bekymring for svulst
• Lokal verking eller trykkømhet
• Smerte i ytterstilling eller ved belastning
• Følelse av svakhet, særlig ved grep eller håndleddsekstensjon
• Mekanisk irritasjon fra sko, arbeidsredskaper eller idrettsutstyr
• Parestesier eller motorisk påvirkning ved nervekompresjon
• Nageldeformitet ved digital mukøs cyste

Smerten korrelerer ikke alltid med cystens størrelse. Et lite okkult dorsalt ganglion kan gi uttalte smerter ved armhevinger, yoga, gymnastikk eller andre aktiviteter med belastet håndleddsekstensjon. I en MR-studie av pasienter med slik belastningssmerte ble det sett dorsal patologi hos 84 prosent, oftest et okkult dorsalt ganglion, som ble påvist hos 76 prosent [8].

Spør etter:

• Debut og veksthastighet
• Variasjon med aktivitet
• Tidligere trauma eller operasjon
• Smerte i ro eller om natten
• Nevrologiske symptomer
• Feber, rødhet eller sår
• Kjent artrose eller inflammatorisk leddsykdom
• Tidligere punksjon, injeksjon eller kirurgi

Rask vekst, uttalte hvilesmerter, sårdannelse, fiksert solid konsistens eller progressiv nevrologisk påvirkning er ikke typisk for et ukomplisert ganglion og skal føre til utvidet utredning.

Status

Inspiser forandringen i ro og under aktiv bevegelse. Merk lokalisasjon, størrelse, hudforandringer, arr og eventuell nageldystrofi. Palper konsistens, avgrensning, ømhet og relasjon til sene, ledd og kar.

Et typisk overfladisk ganglion er:

• Rundet eller lobulert
• Glatt og velavgrenset
• Fast elastisk eller fluktuerende
• Delvis fiksert mot dypet
• Ofte bevegelig i forhold til huden
• Vanligvis uten inflammasjonstegn

Transilluminasjon kan støtte at forandringen er væskefylt, men er ikke tilstrekkelig spesifikk for å utelukke annen patologi.

Vurder aktivt og passivt bevegelsesutslag, gripefunksjon og smerteprovokasjon. Ved dorsalt håndleddsganglion kan smerte utløses av maksimal ekstensjon, belastning i ekstensjon eller palpasjon over det skafolunære intervallet. Klinisk instabilitet eller smerte som ikke passer med cystens beliggenhet, bør vekke mistanke om samtidig ligamentskade.

Et flexorseneskjedeganglion sitter ofte nær A1-pulley. Det er vanligvis lite, hardt og trykkømt ved grep. Siden det utgår fra seneskjeden eller pulleyapparatet, følger det normalt ikke flexorsenen ved aktiv bevegelse [1].

Ved volar oppfylling skal pulsasjon og karrelasjon vurderes. Punkter aldri en mistenkt cystisk forandring før aneurisme, pseudoaneurisme eller karmalformasjon er utelukket.

Gjennomfør rettet nevrologisk status ved parestesier eller svakhet:

• Sensibilitet i medianus-, ulnaris-, radialis-, peroneus- eller tibialisområdet
• Motorikk i relevante muskler
• Tinels tegn over oppfyllingen
• Muskelatrofi
• Topunktsdiskriminasjon når det er relevant

Kliniske varianter

Dorsalt håndleddsganglion

Det vanligste ganglionet. Oppfyllingen kommer ofte bedre fram ved håndleddsfleksjon. Smerte oppstår typisk dorsalt ved ekstensjon og belastning. Differensialdiagnostisk skal først og fremst karpal boss, skafolunær ligamentskade og ekstensortenosynovitt vurderes.

Volart håndleddsganglion

Sitter ofte radialt for flexor carpi radialis, men kan ha ulnar lokalisasjon. Cysten kan ligge nær arteria radialis og en overfladisk radial nervegren. Dype volare ganglion kan gi karpaltunnelsymptomer eller andre kompresjonssymptomer.

Flexorseneskjedeganglion

En liten, velavgrenset oppfylling på volarsiden av en finger, ofte ved metakarpofalangealleddet. Smerten er vanligvis mekanisk og tydelig ved hardt grep. Til forskjell fra stenoserende tenosynovitt gir ganglionet ikke alltid låsning, selv om tilstandene kan forekomme samtidig.

Digital mukøs cyste

Sitter dorsalt eller dorsolateralt mellom det distale interfalangealleddet og nagelbasen. Huden kan være tynn og gjennomskinnelig. Cysten kan lekke klar, geléaktig væske. Nageldeformitet kan være det første tegnet på en liten eller subungual cyste [6]. Sekresjon fra cysten innebærer en mulig forbindelse mot leddet og medfører risiko for leddinfeksjon.

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnose

Diagnosen kan stilles klinisk når oppfyllingen har typisk lokalisasjon og konsistens, varierer i størrelse og mangler alarmsymptomer. Bildediagnostikk er ikke rutinemessig nødvendig før ekspektans ved et typisk dorsalt håndleddsganglion.

Diagnosen bør vurderes på nytt ved:

• Solid eller uregelmessig konsistens
• Rask eller kontinuerlig vekst
• Størrelse over 5 cm
• Fiksering mot flere vevsplan
• Tydelig intern karsignal
• Nevrologisk utfall
• Uttalte hvilesmerter
• Skjelettpåvirkning
• Residiv med avvikende klinikk
• Uklar diagnose etter undersøkelse

Ultralyd

Ultralyd med høyfrekvent lineær probe er førstevalg når bildediagnostikk er nødvendig for en overfladisk oppfylling. Undersøkelsen kan:

• Skille cystisk fra solid forandring
• Måle cysten og vise multilokulært utseende
• Identifisere en stilk mot ledd eller seneskjede
• Kartlegge relasjonen til sene, nerve og kar
• Vurdere intern karsignal med doppler
• Veilede aspirasjon eller biopsi

Et typisk ganglion er anekkoisk eller hypoekkoisk, velavgrenset og tynnvegget, med bakre ekkoforsterkning og uten intern karsignal. Septa og tykkere vegg kan forekomme, særlig i større eller kompliserte cyster. Manglende intern dopplersignal taler for cyste, men utelukker ikke en lavgradig eller nekrotisk svulst [1].

Ultralydveiledning bedrer visualiseringen av nålen og sikkerheten nær følsomme strukturer, men er ikke vist å redusere residiv etter aspirasjon av dorsalt håndleddsganglion. I en retrospektiv studie var reintervensjon etter i snitt 28 måneder 26 prosent etter palpasjonsveiledet og 24 prosent etter ultralydveiledet aspirasjon. Pasientrapportert residiv var 65 prosent i hele kohorten [9].

Ultralyd med doppler bør brukes hver gang punksjon av et volart håndleddsganglion vurderes, og ved forandringer nær større kar. Ved volar lokalisasjon kan likevel kirurgisk vurdering være mer egnet enn aspirasjon.

Konvensjonell røntgen

Røntgen viser ikke selve bløtvevsganglionet godt og er ikke rutinemessig nødvendig. Undersøkelsen er indisert ved:

• Mistanke om artrose, særlig ved digital mukøs cyste
• Karpal boss eller annen benet prominens
• Tidligere trauma
• Mistanke om intraossøs forandring
• Kalk eller fremmedlegeme
• Smerte som ikke forklares av oppfyllingen

Ved digital mukøs cyste kan røntgen vise avsmalnet leddspalte og dorsale osteofytter i det distale interfalangealleddet.

MR

MR gir best kartlegging av dype strukturer og er egnet ved:

• Okkult ganglion og vedvarende belastningssmerte
• Uklar eller atypisk oppfylling
• Nevrologisk påvirkning
• Mistanke om intranevralt eller intraossøst ganglion
• Mistanke om ligamentskade eller synovitt
• Preoperativ kartlegging av komplisert eller residiverende forandring
• Mistanke om bløtvevssvulst

Et ukomplisert ganglion har vanligvis lavt signal på T1-vektede og høyt signal på væskesensitive sekvenser. Kapsel og septa kan ta opp kontrast, men det skal ikke finnes noen solid kontrastoppladende komponent. Blødning eller proteinrikt innhold kan gi høyere T1-signal og et mindre typisk utseende [1].

MR skal ikke rekvireres bare for å bekrefte et klinisk åpenbart og ukomplisert ganglion.

Punksjon og histopatologi

Diagnostisk aspirasjon er sjelden nødvendig. Typisk innhold er klart eller gulaktig, gelatinøst og seigtflytende. Blodig materiale, grumsete innhold eller manglende aspirat til tross for korrekt nåleleie bør føre til at diagnosen vurderes på nytt.

En eksidert forandring bør sendes til histopatologisk undersøkelse hvis diagnosen har vært usikker, utseendet avvek intraoperativt eller forandringen er residiverende eller solid. Rutinemessig histopatologi følger lokale operasjonsrutiner.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Palpabel oppfylling eller<br>lokal belastningssmerte"] --> B["Anamnese, lokalstatus,<br>bevegelse og nevrovaskulær status"]
B --> C["Typisk overfladisk ganglion<br>uten alarmsymptomer"]
C -->|"Ja"| D["Informer om at tilstanden er benign<br>og tilby ekspektans"]
C -->|"Nei"| E["Ultralyd med doppler"]
E --> F["Entydig cystisk forandring<br>med typisk anatomi"]
F -->|"Ja"| G["Behandle etter symptomer,<br>lokalisasjon og pasientens mål"]
F -->|"Nei"| H["Røntgen og/eller MR<br>avhengig av problemstilling"]
H --> I["Atypisk, solid eller<br>aggressiv forandring"]
I -->|"Ja"| J["Henvisning til håndkirurg,<br>ortoped eller svulstsenter"]
I -->|"Nei"| G
B --> K["Nevrologisk utfall,<br>infeksjon eller karmistanke"]
K -->|"Ja"| L["Rask rettet utredning<br>og spesialistvurdering"]

Differensialdiagnoser

Ganglion er vanlig, men diagnosen må ikke bli en sekkediagnose for alle oppfyllinger nær et ledd. Nest etter ganglion i frekvens kommer tenosynovial kjempecellesvulst blant bløtvevsoppfyllinger i hånden [1].

Tenosynovial kjempecellesvulst er oftest hypoekkoisk, lobulert og karforsynt. På MR gir hemosiderin typisk lavt signal, særlig på gradientekkosekvenser. Maligne bløtvevssvulster i hånden er sjeldne, men kan være små og tilsynelatende velavgrensede. En strukturert vurdering av lokalisasjon, vevstype, karsignal og relasjon til sene eller ledd reduserer risikoen for feildiagnose [10].

Behandling

Behandlingsmål og beslutningsprinsipper

Målet er ikke nødvendigvis å fjerne hvert ganglion. Behandling er indisert når nytten av symptomlindring eller en sikker diagnose veier tyngre enn risikoen for residiv, arr, stivhet, nerveskade og karskade.

Beslutningen bør bygge på:

• Smertens intensitet og sammenheng med cysten
• Funksjonsinnskrenkning
• Lokalisasjon og anatomisk risiko
• Påvirkning av hud eller nagel
• Nevrologisk påvirkning
• Pasientens kosmetiske plager og preferanser
• Tidligere behandlinger
• Sannsynligheten for at symptomene har en annen årsak

Pasienten skal informeres om at cysten er benign, kan variere i størrelse og kan komme tilbake etter all behandling. Et anatomisk residiv betyr ikke alltid at behandlingen har sviktet, dersom smerte og funksjon er bedret.

Ekspektans

Ekspektans er førstevalg ved asymptomatisk eller lett symptomgivende ganglion uten nevrovaskulær påvirkning. Rutinemessig oppfølging kreves ikke for et typisk ganglion hvis pasienten får beskjed om å ta ny kontakt ved rask vekst, nyoppståtte hvilesmerter, nevrologiske symptomer, rødhet eller hudsår.

Naturforløpet er gunstig. I en prospektiv langtidsstudie gikk 23 av 55 ubehandlede dorsale håndleddsganglion spontant tilbake. Etter i snitt 70 måneder var symptombedringen tilsvarende etter observasjon, aspirasjon og eksisjon. Residiv eller persistens ble sett hos 58 prosent etter aspirasjon og 39 prosent etter kirurgi [11].

Ortoser kan brukes kortvarig hvis en bestemt aktivitet provoserer smerte, men langvarig immobilisering bør unngås, siden den kan gi stivhet og ikke er vist å eliminere cystens utgangspunkt.

Historiske metoder der cysten slås i stykker med en hard gjenstand, skal ikke brukes. Metoden gir ukontrollert vevsskade og behandler ikke stilken.

Aspirasjon

Aspirasjon kan tilbys ved et symptomgivende, palpabelt dorsalt håndleddsganglion når pasienten ønsker et mindre invasivt tiltak og godtar høy residivrisiko. Den kan også være rimelig for et flexorseneskjedeganglion.

Punksjonen skal utføres aseptisk og med sikker kjennskap til anatomien. Tykt innhold kan kreve en grovere nål, gjentatt fenestrering eller kompresjon. At det ikke kan aspireres noe materiale, utelukker ikke ganglion, men feil nåleleie og solid svulst må vurderes.

Aspirasjon er mindre egnet ved:

• Volart håndleddsganglion nær kar eller nerve
• Okkult ganglion uten sikker ultralydbeliggenhet
• Digital mukøs cyste med svært tynn hud
• Mistanke om intranevralt ganglion
• Infeksjon eller uklar svulstdiagnose
• Koagulasjonsproblemer som ikke er vurdert

Dokumentasjonen for tilsetning av kortikosteroid er motstridende. I en randomisert studie hadde aspirasjon med eller uten steroid samme suksessrate, 33 prosent, og ytterligere aspirasjoner hjalp sjelden etter et første residiv [12]. En senere kohort med ultralydveiledet aspirasjon og kortikosteroid rapporterte 73,2 prosent residiv etter i snitt 34 måneder [13]. Fibrinlim reduserte ikke residiv sammenlignet med aspirasjon alene i en randomisert studie, selv om smerten avtok i begge gruppene [14].

Hyaluronidase har gitt varierende resultater. En mindre randomisert studie rapporterte bedre tilheling etter hyaluronidase og metylprednisolon enn etter aspirasjon og metylprednisolon alene [15]. I en annen randomisert studie var residivfrekvensen 77 prosent etter hyaluronidase og aspirasjon, sammenlignet med 24 prosent etter kirurgi [16]. Hyaluronidase, skleroserende midler og fibrinlim bør derfor ikke brukes rutinemessig.

En liten randomisert studie rapporterte 94,4 prosent suksess etter kirurgi og 61,1 prosent etter aspirasjon, triamcinolon og immobilisering, men studiepopulasjonen omfattet bare 36 pasienter [17]. Samlet finnes det ikke stabilt grunnlag for at noe injisert tilsetningsstoff gir en varig og klinisk betydningsfull reduksjon av residiv.

Kirurgisk behandling

Indikasjoner

Kirurgisk eksisjon kan vurderes ved:

• Vedvarende smerte som tydelig kan tilskrives ganglionet
• Betydelig innskrenkning av aktivitet eller arbeid
• Nervekompresjon eller annen nevrovaskulær påvirkning
• Digital mukøs cyste med nagelpåvirkning, tynn hud eller tilbakevendende sekresjon
• Residiv etter aspirasjon når pasienten ønsker mer definitiv behandling
• Diagnostisk usikkerhet
• Uttalt kosmetisk plage etter informert valg

Bare det at det finnes en oppfylling, er ikke i seg selv en operasjonsindikasjon.

Åpen eksisjon

Ved åpen kirurgi frilegges cysten og følges til stilken og utgangspunktet i leddkapsel eller seneskjede. Ufullstendig eksisjon av stilken øker sannsynligvis residivrisikoen. Samtidig må ekstensorsener, nerver, kar og stabiliserende ligamenter ikke skades.

Etter åpen eksisjon kan komplikasjoner omfatte:

• Residiv
• Smertefullt eller kosmetisk forstyrrende arr
• Nevrom eller nedsatt følelse
• Stivhet
• Infeksjon
• Skade på arteria radialis ved volar kirurgi
• Skade på sensoriske nervegrener
• Vedvarende smerte til tross for at cysten er fjernet

I en serie med 394 opererte pasienter var residivfrekvensen 12,1 prosent etter dorsale og 10,4 prosent etter volare håndleddsganglion. En mindre andel fikk vedvarende innskrenket palmarfleksjon, smerte eller skjemmende arr [18].

Artroskopisk eksisjon

Artroskopi gjør det mulig å identifisere og behandle cystens intraartikulære utgangspunkt og samtidig inspisere de karpale strukturene. Metoden krever særskilt erfaring og er ikke egnet for alle lokalisasjoner.

En systematisk oversikt med 1 670 tilfeller rapporterte residiv hos 9,4 prosent etter artroskopisk og 11,2 prosent etter åpen eksisjon. Pasienttilfredshet, smertelindring og samlet komplikasjonsfrekvens var statistisk noe bedre etter artroskopi, men forskjellene var små og materialet bygde i stor grad på ikke-randomiserte studier [19]. Resultatene viser at begge teknikkene er rimelige. Valget bør styres av ganglionets anatomi, samtidige intraartikulære funn, kirurgens kompetanse og pasientens preferanser.

Volart håndleddsganglion

Volare ganglion innebærer større teknisk risiko enn dorsale, siden cysten kan ligge nær arteria radialis, mediannervens palmare kutane gren og andre sensoriske nervegrener. Aspirasjon bør bare gjennomføres når diagnose og karrelasjon er sikkert kartlagt, vanligvis med ultralyd og doppler. Skleroserende behandling skal unngås nær kar og nerver.

En systematisk oversikt over artroskopisk reseksjon av volare håndleddsganglion omfattet 232 håndledd. Residiv forekom i snitt hos 6,0 prosent, og komplikasjoner hos 6,9 prosent. Komplikasjonene omfattet hematom, nevropraksi, delvis skade på mediannerven og skade på grener fra arteria radialis. Oversikten kunne ikke vise en sikker fordel sammenlignet med åpen kirurgi [20].

I en liten randomisert studie ga artroskopi raskere funksjonell restitusjon enn åpen eksisjon for radiokarpale volare ganglion, men midkarpale ganglion var teknisk vanskeligere og hadde flere komplikasjoner [21]. Disse forandringene bør vurderes og behandles i håndkirurgisk virksomhet.

Flexorseneskjedeganglion

Et smertefullt flexorseneskjedeganglion kan aspireres, gjerne under ultralydveiledning hvis det er lite eller ligger nær digitale kar og nerver. Aspirasjon har bedre resultater enn ved håndleddsganglion. I en serie var 66 prosent residivfrie etter høyst to aspirasjoner. Kirurgisk eksisjon ga tilheling hos 93 prosent uten tidligere aspirasjon og hos samtlige 29 pasienter som ble operert etter en eller to mislykkede aspirasjoner [22].

En praktisk strategi er:

1. Ekspektans ved lette plager.
2. Én aspirasjon ved uttalt trykksmerte.
3. Eventuelt en andre aspirasjon hvis første tiltak ga tydelig, men forbigående effekt.
4. Kirurgisk eksisjon ved vedvarende eller residiverende funksjonsbegrensende plager.

Digital mukøs cyste

Asymptomatisk digital mukøs cyste med intakt hud kan observeres. Pasienten skal frarådes å punktere cysten selv, siden kommunikasjon med leddet kan medføre infeksjonsrisiko.

Indikasjoner for aktiv behandling er:

• Smerte
• Tilbakevendende sekresjon
• Tynn eller truet hud
• Nageldystrofi
• Infeksjonsepisoder
• Betydelig kosmetisk plage

Kirurgi omfatter eksisjon av cysten og behandling av dens forbindelse til det distale interfalangealleddet. Ofte gjøres debridering av degenerativ leddkapsel og relevante osteofytter. Dette reduserer residivrisikoen, men må balanseres mot risikoen for skade på nagelmatriks og leddstivhet [6].

En systematisk oversikt rapporterte tilheling hos 95 prosent etter kirurgi, 77 prosent etter skleroterapi, 72 prosent etter kryoterapi, 61 prosent etter kortikosteroidinjeksjon og 39 prosent etter tømming alene. Dokumentasjonen besto hovedsakelig av kasusserier, og sammenligningene skal tolkes forsiktig [23].

Ganglion hos barn

Observasjon er førstevalg for de fleste barn, særlig før 10 års alder. I en multisenterstudie med minst to års oppfølging forsvant cysten hos 44 prosent med observasjon, 18 prosent etter aspirasjon, 55 prosent med ortose og 73 prosent etter kirurgi. Barn under 10 år hadde høyere spontan regress enn eldre barn [24].

Hvis et ganglion går spontant tilbake, skjer det oftest innen 18 måneder. I en annen studie vedvarte 52 prosent etter observasjon, og 15 prosent residiverte etter kirurgi. Dorsal lokalisasjon og høyere alder var assosiert med persistens [25].

Kirurgi bør forbeholdes uttalte smerter, bevegelsesinnskrenkning, nevrologisk påvirkning eller langvarige plager som barnet selv opplever som betydelige. En senere kohort rapporterte residiv hos 58,4 prosent etter første aspirasjon og 34 prosent etter første operasjon, noe som illustrerer at pediatriske operasjonsresultater varierer med teknikk og operatør [26].

Ganglion i fot og ankel

Asymptomatiske forandringer observeres. Aktive tiltak blir aktuelle ved trykk fra sko, gangsmerte, nervekompresjon, rask vekst eller diagnostisk usikkerhet. Ultralyd bør brukes tidlig, særlig dorsalt på foten, der sener, dorsalis pedis-karene og den dype peroneusnerven kan ligge nær.

En sammenstilling av 12 studier fant residiv hos 78,1 prosent etter aspirasjon, 62 prosent etter aspirasjon og steroid, 37,5 prosent etter steroid alene og 17,6 prosent etter kirurgisk eksisjon. Den samlede komplikasjonsfrekvensen var 8 prosent, oftest parestesier. Dokumentasjonskvaliteten var lav [27].

Intranevralt og intraossøst ganglion

Intranevralt ganglion skal mistenkes ved fokal nevropati i tilknytning til et ledd, for eksempel peroneuspåvirkning nær det proksimale tibiofibularleddet eller påvirkning av tibialisnerven ved ankelen. Utred med MR og nevrofysiologi. Aspirasjon alene gir høy residivrisiko. Kirurgisk behandling må omfatte dekompresjon og behandling av den artikulære nervegrenen eller leddforbindelsen som forsyner cysten [7].

Intraossøst ganglion i karpalbenene er en uvanlig årsak til kroniske håndleddssmerter. Diagnosen stilles med røntgen, CT eller MR. Asymptomatiske og stabile forandringer kan følges radiologisk. Økende smerte, kortikal svekkelse, progressiv størrelse eller frakturrisiko gir grunn til ortopedisk eller håndkirurgisk vurdering. Behandlingen består vanligvis av curettage og bentransplantasjon eller annen defektfylling, men dokumentasjonen er begrenset til små serier [28].

Oppfølging og prognose

Etter ekspektans

Rutinemessig kontroll er ikke nødvendig ved et typisk asymptomatisk ganglion. Pasienten bør ta ny kontakt ved:

• Rask eller kontinuerlig vekst
• Nyoppståtte hvilesmerter
• Nummenhet eller muskelsvakhet
• Rødhet, sår eller sekresjon
• Endret konsistens
• Økende funksjonsinnskrenkning

En forandring som minker eller varierer i størrelse, trenger ikke radiologisk kontroll hvis klinikken fortsatt er typisk.

Etter aspirasjon

Informer allerede før tiltaket om at residiv er vanlig og ikke innebærer malign utvikling. Klinisk oppfølging kan gjøres etter behov. Et tidlig residiv uten nye alarmsymptomer krever ikke rutinemessig MR.

Gjentatte aspirasjoner av håndleddsganglion gir begrenset ekstra nytte. Hvis den første aspirasjonen ga kortvarig lindring, kan kirurgi diskuteres ved fortsatt betydelige plager. Ved volart residiv bør ny punksjon unngås uten en ny anatomisk vurdering.

Etter operasjon

Tidlig etter inngrepet kontrolleres sår, sensibilitet, sirkulasjon og bevegelighet. Fingrene bør mobiliseres umiddelbart og håndleddet etter operatørens instruksjoner. Langvarig immobilisering bør unngås med mindre en samtidig reparert struktur krever beskyttelse.

Ved vedvarende smerte etter operasjon skal følgende vurderes:

• Arrømhet eller nevrom
• Stivhet
• Residiv
• Ubehandlet ligamentskade eller artrose
• Nerveskade
• Komplekst regionalt smertesyndrom
• Feil opprinnelig diagnose

Residiv kan oppstå måneder eller år etter behandling. Det diagnostiseres vanligvis klinisk, men ultralyd kan skille et lite residiv fra arrvev eller synovitt. Reoperasjon bør bare gjøres når plagene er tydelige og diagnosen sikker, siden disseksjonen er vanskeligere etter tidligere kirurgi.

Prognose

Ganglion er benignt og har ikke malignt potensial. Prognosen for funksjon er som regel god, uavhengig av om forandringen forsvinner helt. Smerte og kosmetisk plage kan avta også når cysten vedvarer eller residiverer [11].

Pasientrådgivningen bør oppsummere følgende:

• Observasjon er medisinsk trygt ved typisk klinikk.
• Spontan regress er vanlig, særlig hos barn og ved dorsalt håndleddsganglion.
• Aspirasjon er enkelt, men har høy residivrisiko.
• Kirurgi reduserer residivrisikoen, men eliminerer den ikke.
• Åpen og artroskopisk kirurgi gir i hovedsak sammenlignbare resultater.
• Volare, intranevrale og atypiske forandringer krever særskilt anatomisk forsiktighet.
• Vedvarende smerte til tross for behandlet ganglion taler for at andre årsaker må vurderes.

Kilder

1. Teh J. Ultrasound of soft tissue masses of the hand. Journal of Ultrasonography 2012. PMID: 26673615
2. Head L et al. Wrist ganglion treatment: systematic review and meta-analysis. Journal of Hand Surgery 2015. PMID: 25708437
3. Horvath A et al. Treatment of Primary Dorsal Wrist Ganglion, A Systematic Review. Journal of Wrist Surgery 2023. PMID: 36926205
4. Krishnan P, Wolf JM. Pediatric Ganglions of the Hand and Wrist: A Review of Current Literature. Journal of Hand Surgery 2022. PMID: 35216864
5. Fritzsche H et al. Benign tumours of foot and ankle. EFORT Open Reviews 2023. PMID: 37289139
6. Laulan J, Chammas M. Digital mucous cyst. Hand Surgery and Rehabilitation 2024. PMID: 38879230
7. Desy NM et al. Intraneural ganglion cysts: a systematic review and reinterpretation of the world's literature. Journal of Neurosurgery 2016. PMID: 26799306
8. Nance EM et al. Dorsal Wrist Pain in the Extended Wrist-Loading Position: An MRI Study. Journal of Wrist Surgery 2017. PMID: 29085728
9. Lu S et al. No Difference in Reintervention at 1-Year Between Ultrasound-Guided versus Blind Dorsal Carpal Ganglion Aspiration. Journal of Hand Surgery Global Online 2023. PMID: 38106948
10. Stacy GS et al. Soft-Tissue Tumors of the Hand, Imaging Features. Canadian Association of Radiologists Journal 2020. PMID: 32063006
11. Dias JJ et al. The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention. Journal of Hand Surgery European Volume 2007. PMID: 17950209
12. Varley GW et al. Conservative management of wrist ganglia. Aspiration versus steroid infiltration. Journal of Hand Surgery British Volume 1997. PMID: 9752921
13. Grégoire C, Guigal V. Efficacy of corticosteroid injections in the treatment of 85 ganglion cysts of the dorsal aspect of the wrist. Orthopaedics and Traumatology Surgery and Research 2022. PMID: 35031514
14. Hatchell A et al. A Prospective Randomized Controlled Trial of Aspiration and Fibrin Sealant Use Versus Aspiration Alone in the Treatment of Dorsal Wrist Ganglia. Plastic Surgery 2019. PMID: 30854358
15. Paul AS, Sochart DH. Improving the results of ganglion aspiration by the use of hyaluronidase. Journal of Hand Surgery British Volume 1997. PMID: 9149991
16. Jagers Op Akkerhuis M et al. Hyaluronidase versus surgical excision of ganglia: a prospective, randomized clinical trial. Journal of Hand Surgery British Volume 2002. PMID: 12074614
17. Khan PS, Hayat H. Surgical Excision Versus Aspiration Combined with Intralesional Triamcinolone Acetonide Injection Plus Wrist Immobilization Therapy in the Treatment of Dorsal Wrist Ganglion, a Randomized Controlled Trial. Journal of Hand and Microsurgery 2011. PMID: 23204769
18. Kuliński S et al. Dorsal and volar wrist ganglions: The results of surgical treatment. Advances in Clinical and Experimental Medicine 2019. PMID: 30070079
19. Clark DM et al. Surgical and Patient-Centered Outcomes of Open versus Arthroscopic Ganglion Cyst Excision: A Systematic Review. Journal of Wrist Surgery 2023. PMID: 36644727
20. Fernandes CH et al. A systematic review of complications and recurrence rate of arthroscopic resection of volar wrist ganglion. Hand Surgery 2014. PMID: 25288295
21. Rocchi L et al. Articular ganglia of the volar aspect of the wrist: arthroscopic resection compared with open excision. A prospective randomised study. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery 2008. PMID: 18791910
22. Bittner JG et al. Management of flexor tendon sheath ganglions: a cost analysis. Journal of Hand Surgery 2002. PMID: 12132080
23. Jabbour S et al. Management of digital mucous cysts: a systematic review and treatment algorithm. International Journal of Dermatology 2017. PMID: 28239853
24. Shanks C et al. The Efficacy of Nonsurgical and Surgical Interventions in the Treatment of Pediatric Wrist Ganglion Cysts. Journal of Hand Surgery 2022. PMID: 35168830
25. Zinger G et al. Wrist Ganglia in Children: Nonsurgical Versus Surgical Treatment. Journal of Hand Surgery 2020. PMID: 31924435
26. Cohen-Tanugi S et al. Active Treatment of Pediatric Ganglia of the Wrist: What is the Risk of Recurrence? Journal of Pediatric Orthopaedics 2023. PMID: 37746886
27. Arshad Z et al. The management of foot and ankle ganglia: A scoping review. Foot 2022. PMID: 35259579
28. Osagie L et al. Intraosseous ganglion cysts of the carpus: current practice. Hand 2015. PMID: 26568710