Ervervede tåreveisstenoser: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Ervervet tåreveisstenose kan sitte i tårepunktet, canaliculus, felles canaliculus, tåresekken eller ductus nasolacrimalis. Det vanligste symptomet er epifora, noen ganger med slim eller purulent sekresjon, men tårerenning er ikke det samme som tåreveisobstruksjon. Tørre øyne med reflektorisk tåresekresjon, feilstilling av øyelokket og nedsatt tårepumpe må alltid vurderes samtidig.

Diagnosen baseres først og fremst på anamnese, inspeksjon i spaltelampe, vurdering av øyeoverflate og øyelokk, fluorescein-clearance samt sondering og skylling. Resultatene skal brukes til å lokalisere hindringen som pre-sakkal eller post-sakkal og som partiell eller komplett. Bildediagnostikk er først og fremst nødvendig ved avvikende funn, mistanke om tumor eller trauma, komplisert anatomi, tidligere mislykket kirurgi eller funksjonell epifora med åpne tåreveier.

Behandlingen styres av stenosen. Isolert tårepunktstenose behandles med dilatasjon kombinert med intubasjon eller punktoplastikk. Canaliculusstenose kan kreve intubasjon, trepanasjon eller rekonstruksjon. Ved komplett bilateral canaliculusobstruksjon kan konjunktivodakryocystorinostomi med permanent bypassrør bli nødvendig. Ductus nasolacrimalis-obstruksjon behandles vanligvis med ekstern eller mekanisk endoskopisk dakryocystorinostomi, DCR. Ballongdilatasjon er et alternativ ved utvalgte partielle stenoser, men har utilstrekkelig effekt ved komplett obstruksjon. Anatomisk åpenhet og symptomlindring skal følges separat, siden en åpen tårevei ikke alltid betyr at epiforaen forsvinner.

Bakgrunn og epidemiologi

Tårene dreneres gjennom øvre og nedre tårepunkt, vertikale og horisontale canaliculi, felles canaliculus, tåresekken og ductus nasolacrimalis til nedre nesegang. Blinking og øyelokkenes anleggelse mot øyet bidrar til transporten gjennom tårepumpen.

Ervervet tåreveisstenose omfatter anatomisk innsnevring eller obstruksjon som har utviklet seg etter fødselen. Artikkelen omhandler voksne og inkluderer:

• Tårepunktstenose
• Canaliculusstenose og felles canaliculusstenose
• Stenose nær tåresekken og nasolakrimal stenose
• Primær og sekundær ervervet obstruksjon
• Funksjonell epifora når den må skilles fra anatomisk stenose

Medfødt ductus nasolacrimalis-obstruksjon og akutt håndtering av canaliculusskader etter trauma omtales ikke i detalj.

I en retrospektiv serie fra en okuloplastisk spesialistpoliklinikk hadde 58 prosent av øynene med epifora ervervet nasolakrimal obstruksjon og 16 prosent tårepunktstenose. Kvinner utgjorde 63 prosent av pasientene, og gjennomsnittsalderen var 58 år. Materiale fra spesialistklinikker overrepresenterer imidlertid strukturell tåreveissykdom sammenlignet med uselekterte pasienter i allmenn øyepraksis [1].

Primær ervervet ductus nasolacrimalis-obstruksjon er vanligst hos middelaldrende og eldre kvinner. Den sannsynlige forklaringen er en kombinasjon av anatomisk trangere benkanal, aldersrelatert vevsforandring og kronisk lavgradig inflammasjon. Tårepunktstenose forekommer ofte sammen med canaliculusstenose, øyelokkslaksitet eller feilstilling. I eldre materiale hadde nesten halvparten av pasientene med ervervet tårepunktstenose også proksimal tåreveisstenose, mens samtidig nasolakrimal obstruksjon ble påvist hos omkring 9 prosent [2].

En stor internasjonal registerstudie fant en assosiasjon mellom gastroøsofageal reflukssykdom og primær ervervet nasolakrimal obstruksjon, med hasardratio 2,49. Assosiasjonen var sterkere hos kvinner og personer over 60 år. Resultatet viser ikke årsakssammenheng og har ennå begrenset betydning for individuell håndtering [3].

Etiologisk inndeling

Primær ervervet nasolakrimal obstruksjon innebærer at ingen spesifikk utløsende årsak identifiseres. Histologisk dominerer kronisk inflammasjon, fibrose og gradvis innsnevring av lumen.

Sekundær ervervet obstruksjon kan skyldes:

• Kronisk blefaritt, rosacea eller annen inflammasjon i øyeoverflaten
• Cikatriserende konjunktivalsykdom, for eksempel okulær slimhinnepemfigoid eller Stevens-Johnsons syndrom
• Kanalikulitt, ofte med konkrementer
• Trauma eller tidligere kirurgi i øyelokk, orbita, tåreveier, nese eller bihuler
• Ansiktsfrakturer
• Topikale øyelegemidler, særlig langvarig og kombinert glaukombehandling
• Cytostatika, særlig docetaksel og 5-fluorouracil
• Radioaktivt jod
• Strålebehandling mot hode og hals
• Inflammatorisk systemsykdom, for eksempel granulomatøs polyangiitt eller sarkoidose
• Dakryolitter
• Benigne eller maligne tumorer i tåresekk, ductus nasolacrimalis, orbita eller nesehule

Docetaksel og 5-fluorouracil er de cytostatika som tydeligst er forbundet med tårepunkt- og canaliculusstenose. Risikoen synes særlig høy ved ukentlig docetakselbehandling. Tidlig okuloplastisk vurdering og, ved progredierende stenose, tidlig silikonintubasjon kan redusere risikoen for irreversibel canaliculusobstruksjon [4].

Etter behandling med radioaktivt jod har en systematisk oversikt rapportert en medianinsidens for obstruktiv tåreveissykdom på 6,8 prosent. Høyere risiko ble sett etter aktiviteter over 3,7 til 5,55 GBq, hos pasienter over 45 år og i løpet av det første året etter behandlingen [5].

Patofysiologi

Inflammasjon i tåreveisepitelet kan gi ødem, ulcerasjon, granulasjonsvev og til slutt fibrose. Den kliniske konsekvensen bestemmes både av stenosen og av dens plassering.

En tårepunktstenose begrenser innstrømningen fra tåresjøen. En canaliculusstenose hindrer transporten mot tåresekken. Ved post-sakkal obstruksjon når tårene tåresekken, men kan ikke dreneres til nesen. Retensjon av tårer, slim og bakterier kan da føre til kronisk dakryocystitt, mukocele eller akutt infeksjon.

Tåreveienes funksjon kan samtidig være nedsatt til tross for at lumen er anatomisk åpent. Effektiv tåretransport krever:

• Normal blinking og funksjon i musculus orbicularis oculi
• Tilstrekkelig øyelokktonus
• Kontakt mellom tårepunktene og tåresjøen
• Fri passasje gjennom hele tåreveissystemet
• Fungerende trykkveksling rundt canaliculi og tåresekk

Facialisparese, uttalt øyelokkslaksitet, medialt ektropion, konjunktivokalasis eller en forstørret caruncula kan derfor forårsake eller forsterke epifora uten komplett anatomisk obstruksjon [2,7].

Klinisk bilde

Symptomer

Det vanligste symptomet er ensidig eller bilateral epifora. Plagene kan være intermitterende og opptre ved kulde, vind eller opphold utendørs, eller være kontinuerlige. Pasienten kan beskrive:

• Tårer som renner over kinnet
• Gjentatt behov for å tørke øyet
• Tåkesyn som bedres etter blinking eller avtørking
• Slim eller purulent sekresjon
• Sammenklistrede øyelokk om morgenen
• Tilbakevendende konjunktivitt
• Ømhet eller hevelse over tåresekken
• Hudirritasjon på kinnet
• Forverret lesing, bilkjøring eller yrkesfunksjon

Vannaktig epifora uten sekresjon taler oftere for tårepunktstenose, canaliculusstenose, partiell obstruksjon, feilstilling av øyelokket eller pumpeinsuffisiens. Slim som kan presses tilbake gjennom tårepunktene taler for at canaliculi er åpne, og at hindringen ligger i eller distalt for tåresekken. Mukopurulent refluks taler for samtidig kronisk dakryocystitt [7].

Symptomenes alvorlighetsgrad kan dokumenteres med Munk-skalaen:

Skalaen er enkel, men påvirkes av vær, aktivitet og pasientens toleranse. Dokumenter derfor også om plagene er knyttet til innendørs eller utendørs opphold, og hvordan de påvirker hverdagsfunksjonen.

Akutt dakryocystitt

Akutt dakryocystitt gir smerte, rødhet og hevelse inferomedialt for den mediale øyekroken. Feber kan forekomme. Abscessdannelse kan gi fluktuasjon og spontan fisteldannelse. Rødheten ligger typisk nedenfor det mediale kantalligamentet, i motsetning til visse tumorer eller inflammatoriske prosesser som strekker seg ovenfor ligamentet.

Orbital smerte, proptose, innskrenket øyemotorikk, synspåvirkning eller allmennpåvirkning er alarmsymptomer og gir grunnlag for akutt vurdering med stillingtagen til bildediagnostikk, intravenøs antibiotika og drenasje.

Funn som vekker tumormistanke

Følgende funn er atypiske for ukomplisert ervervet tåreveisstenose:

• Blodtilblandede tårer eller blodig refluks
• Fast eller uregelmessig resistens over tåresekken
• Hevelse som strekker seg ovenfor det mediale kantalligamentet
• Progredierende ensidig epifora uten inflammatorisk forklaring
• Tilbakevendende ensidig dakryocystitt
• Tett nese eller neseblødning på samme side
• Kranienervepåvirkning, proptose eller benforandring
• Uventet vev, uttalt blødning eller atypisk tåresekk under operasjonen

Slike pasienter skal ikke gjennomgå rutinemessig DCR før tumor er utredet.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Anamnesen skal fastslå debut, sidelokalisasjon, varighet og variasjon. Spør spesielt etter:

• Vannaktig, slimete, purulent eller blodig sekresjon
• Smerte, hevelse og tidligere infeksjoner
• Tidligere tåreveisoperasjon eller intubasjon
• Ansikts- og øyelokktrauma
• Nesekirurgi, bihulekirurgi eller ansiktsfraktur
• Kronisk rinitt, sinusitt eller tett nese
• Blefaritt, rosacea, allergi og tørre øyne
• Herpesinfeksjon eller cikatriserende konjunktivitt
• Facialisparese
• Topikale øyelegemidler
• Cytostatika, radioaktivt jod eller strålebehandling
• Autoimmun eller granulomatøs sykdom
• Tidligere malignitet

Etter cytostatikabehandling bør både tåreveisstenose og meibomkjerteldysfunksjon vurderes. I en klinisk serie hadde mange pasienter både refluks ved skylling og uttalt tap av meibomkjertler, noe som illustrerer at obstruksjon og reflektorisk tåresekresjon kan forekomme samtidig [6].

Klinisk undersøkelse

Undersøk begge øynene systematisk.

Øyeoverflate og øyelokk

Vurder:

• Tåremeniskens høyde
• Blefaritt og meibomkjertelfunksjon
• Fluoresceinfarging av kornea og konjunktiva
• Tårefilmstabilitet
• Trikiasis, entropion og ektropion
• Nedre øyelokks horisontale laksitet
• Det mediale øyelokkets posisjon
• Fullstendig lukking og blinkekraft
• Facialisfunksjon
• Konjunktivokalasis og carunculas størrelse

Tørre øyne kan gi reflektorisk epifora. En lav eller ustabil tårefilm utelukker derfor ikke at tårerenningen skyldes sykdom i øyeoverflaten.

Tårepunkter og den mediale øyekroken

Inspiser tårepunktets størrelse og posisjon i spaltelampe. Merk deg membran, fibrose, inflammasjon, eversjon og om tårepunktet ligger an mot tåresjøen. Undersøk både øvre og nedre tårepunkt selv om bare det ene ser stenotisk ut.

Palper over tåresekken. Refluks av slim eller puss gjennom ett eller begge tårepunkter ved kompresjon taler for post-sakkal obstruksjon. Kanalikulitt gir ofte ensidig kronisk konjunktivitt, ømt eller hovent tårepunkt og konkrementer eller puss som kan presses ut fra canaliculus.

Fluorescein-clearance

Legg fluorescein i nedre fornix og sammenlign gjenværende farge og tåremenisk etter cirka 5 minutter. Uttalt retensjon eller tydelig asymmetri taler for nedsatt drenasje, men lokaliserer ikke hindringen. Testen påvirkes av tåreproduksjon, øyelokkfunksjon og bilateral sykdom.

Sondering og skylling

Sondering og skylling er den viktigste undersøkelsen på poliklinikken for anatomisk lokalisering. Lokalbedøvelse kan brukes. Tårepunktet dilateres forsiktig, og en butt tåreveiskanyle føres gjennom den vertikale delen og deretter horisontalt mot tåresekken. Unngå kraft, siden en falsk passasje kan vanskeliggjøre både diagnostikk og senere kirurgi.

Ved sondering skilles det mellom to endeposisjoner:

• Hardt stopp: sonden når benveggen i tåresekkfossaen. Canaliculus og felles canaliculus er sannsynligvis åpne.
• Mykt stopp: sonden møter ettergivende motstand før benkontakt. Funnet taler for canaliculusobstruksjon eller obstruksjon av felles canaliculus.

Skyll med steril natriumkloridløsning, og dokumenter passasje til nese eller svelg, refluksens vei og innhold.

Skylling skjer med høyere trykk enn den fysiologiske tårestrømmen. En partiell stenose kan derfor være skyllbar til tross for betydelig epifora.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk er ikke nødvendig rutinemessig ved typisk primær obstruksjon med entydige skyllefunn.

Dakryocystografi

Konvensjonell eller CT-basert dakryocystografi viser lumen, tåresekkens størrelse, konkrementer, divertikler og stenoser. Undersøkelsen er særlig nyttig ved:

• Uklar lokalisasjon
• Partiell eller segmentell obstruksjon
• Tidligere tåreveiskirurgi
• Mistenkt dakryolitt
• Trauma eller anatomisk deformitet
• Planlegging av rekonstruktiv kirurgi

Trykket ved kontrastinjeksjonen kan åpne en partiell stenose og dermed overestimere den funksjonelle passasjen.

Tåreveisskintigrafi

Tåreveisskintigrafi undersøker drenasjen under mer fysiologiske forhold og kan skille forsinkelse før henholdsvis etter tåresekken [7]. En metaanalyse viste høy sensitivitet, 89 prosent sammenlignet med skylling og 97 prosent sammenlignet med dakryocystografi, men lav spesifisitet på omkring 25 til 27 prosent. Et avvikende resultat må derfor veies sammen med anatomiske undersøkelser [8].

I en prospektiv studie av klinisk funksjonell nasolakrimal obstruksjon påviste dakryocystografi et avvik i 93 prosent og skintigrafi i 95 prosent av tåreveiene. Kombinasjonen økte sensitiviteten til 98 prosent, men studien var liten og utført i en selektert spesialistpopulasjon [9].

CT og MR

CT av orbita og bihuler er førstevalg ved mistanke om:

• Tumor eller benaffeksjon
• Ansiktsfraktur
• Dakryolitt eller fremmedlegeme
• Uttalt sinussykdom
• Orbital komplikasjon til dakryocystitt

MR gir bedre bløtvevskarakteristikk og kan supplere CT ved tumormistanke eller inflammatorisk bløtvevsprosess.

Nasal endoskopi

Nasal endoskopi anbefales før endoskopisk DCR og ved ensidig tett nese, neseblødning, tidligere nesekirurgi eller mistenkt tumor. Undersøk septum, midtre og nedre nesemusling, lateralveggen og området rundt munningen av ductus nasolacrimalis.

Tåreveisendoskopi

Tåreveisendoskopi kan direkte vise membran, fibrose, slim, granulasjonsvev, konkrementer og falske passasjer. En systematisk oversikt fant at metoden gir informasjon om årsak, lokalisasjon og utbredelse, men grunnlaget var dominert av retrospektive kasusserier. Rapportert behandlingssuksess varierte fra 74 til 100 prosent, med bedre resultater ved fokale enn ved diffuse forandringer. Falsk passasje var den vanligste komplikasjonen [10]. Metoden er derfor først og fremst relevant ved spesialiserte enheter og i selekterte tilfeller.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Voksen med epifora"] --> B["Anamnese, øyeoverflate,<br>øyelokk og tårepunkter"]
B --> C["Behandlingsbar sykdom i<br>øyeoverflate eller øyelokk"]
C -->|"Ja"| D["Behandle grunnårsaken<br>og revurdere epiforaen"]
C -->|"Nei eller utilstrekkelig effekt"| E["Fluorescein-clearance,<br>sondering og skylling"]
E --> F["Proksimal stenose:<br>tårepunkt eller canaliculus"]
E --> G["Post-sakkal stenose:<br>tåresekk eller ductus"]
E --> H["Fri skylling, men<br>vedvarende symptomer"]
F --> I["Lokaliser stenosen og velg<br>punktoplastikk, intubasjon<br>eller rekonstruksjon"]
G --> J["Vurder partiell eller komplett<br>obstruksjon og planlegg DCR"]
H --> K["Vurder tårepumpe,<br>øyelokk og funksjonell epifora"]
K --> L["Ved uklarhet: skintigrafi,<br>dakryocystografi eller endoskopi"]
B --> M["Tumorsignal eller<br>atypisk resistens"]
M --> N["CT eller MR, nasal endoskopi<br>og rettet biopsi"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingen skal rettes mot den mest proksimale klinisk betydningsfulle stenosen og mot samtidige årsaker til epifora. Ved flere funn kan kombinerte tiltak være nødvendige.

Behandlingsvalg etter lokalisasjon

Behandling av underliggende faktorer

Aktiv blefaritt, rosacea, allergi og inflammasjon i øyeoverflaten bør behandles før eller parallelt med tåreveiskirurgi. Feilstilling av øyelokket og horisontal laksitet korrigeres når de bidrar til pumpeinsuffisiens eller hindrer tårepunktet fra å ligge i tåresjøen.

Legemiddelutløst inflammasjon skal identifiseres tidlig. Endring av glaukombehandling eller konserveringsmiddel bør skje sammen med behandlende øyelege. Onkologisk behandling skal ikke avbrytes uten samråd med onkolog. Tidlig intubasjon kan vurderes ved progredierende cytostatikaindusert canaliculusstenose [4].

Tårepunktstenose

Gjentatt dilatasjon alene har ofte forbigående effekt. Behandlingsalternativene er først og fremst:

• Dilatasjon med monokanalikulær intubasjon
• En-, to- eller tre-snip-punktoplastikk
• Rektangulær punktoplastikk
• Punch-punktoplastikk, noen ganger med silikonintubasjon
• Perforert tårepunktplugg

Valget påvirkes av stenosegrad, samtidig canaliculusstenose, øyelokkets posisjon og tidligere residiv. En oversikt fant at punktoplastikk og dilatasjon med mono- eller bikanalikulær intubasjon i hovedsak har sammenlignbar effekt ved isolert tårepunktstenose [11].

I en retrospektiv sammenligning var anatomisk suksess etter 6 måneder 84 prosent etter tre-snip-punktoplastikk og 93 prosent etter dilatasjon med monokanalikulær intubasjon. Forskjellen var ikke statistisk signifikant [12]. I en randomisert studie med 123 øyne var den anatomiske suksessen etter 12 måneder 96,7 prosent etter rektangulær tre-snip-punktoplastikk og 98,4 prosent etter punch-punktoplastikk med silikonintubasjon. Symptomer og fluorescein-clearance var bedre i intubasjonsgruppen [13].

Perforerte plugger kan gi god effekt uten vevseksstirpasjon. En mindre ikke-randomisert studie rapporterte symptomgrad 0 eller 1 hos 97,5 prosent etter perforert plugg sammenlignet med 55 prosent etter tre-snip-punktoplastikk, men resultatet må bekreftes i større randomiserte studier [14].

Canaliculusstenose

Behandlingen avhenger av avstanden fra tårepunktet, stenoselengden og om det er noen brukbar canaliculus igjen. Proksimal fokal stenose kan behandles med forsiktig dilatasjon og monokanalikulær intubasjon. Ved mer distal stenose brukes bikanalikulær intubasjon, noen ganger etter trepanasjon eller rekonstruksjon.

Blind, gjentatt sondering bør unngås ved tett fibrose, siden falsk passasje kan forverre tilstanden. Tåreveisendoskopi kan lette rettet rekanalisering, men er ennå ikke standardbehandling [10].

Ved stenose i felles canaliculus kan membranet åpnes og intuberes i forbindelse med DCR. Canaliculodakryocystorinostomi kan brukes når det finnes en rekonstruerbar proksimal kanal. DCR med retrograd intubasjon har bedre forutsetninger ved proksimal enn ved langstrakt obstruksjon i midtre canaliculus [11].

Partiell nasolakrimal stenose

Ved fri eller partiell passasje under trykk, men tydelig forsinket fysiologisk drenasje, finnes flere alternativer:

• Silikonintubasjon
• Ballongdakryoplastikk
• DCR
• Tåreveisendoskopisk styrt rekanalisering

En systematisk oversikt av ballongdakryoplastikk hos voksne fant en gjennomsnittlig suksess på 73 prosent ved partiell obstruksjon, med cirka 16 måneders oppfølging. Samtidig silikonintubasjon ga ingen tydelig ytterligere nytte. Ved komplett obstruksjon var suksessen bare 37 prosent uten og 53 prosent med intubasjon [15]. Ballongbehandling bør derfor reserveres for korte eller partielle stenoser hos pasienter som aksepterer en høyere residivrisiko.

Komplett ductus nasolacrimalis-obstruksjon

DCR skaper en ny forbindelse mellom tåresekken og nesehulen og omgår dermed den obstruerte ductus nasolacrimalis.

Ekstern DCR

Ekstern DCR gir direkte eksponering av tåresekken og muliggjør store ben- og slimhinneåpninger samt vevsprøver. Ulempene er hudincisjon, risiko for synlig arr og en viss påvirkning av vevet ved den mediale øyekroken.

Endoskopisk DCR

Mekanisk endoskopisk DCR utføres fra nesehulen med endoskopisk visualisering og benfjerning. Fordelene er fravær av hudarr, god mulighet for å behandle samtidig intranasal patologi og bevaring av vevet rundt tårepumpen.

En metaanalyse av 19 sammenlignende studier viste at mekanisk endoskopisk DCR hadde sammenlignbar suksess med ekstern DCR, relativ risiko 1,02 med 95 prosent konfidensintervall 0,98 til 1,06. Laserbasert endonasal DCR hadde dårligere resultater enn ekstern DCR [16]. En Cochrane-oversikt fant derimot at det randomiserte grunnlaget var svært lite og av svært lav sikkerhet. Mekanisk endonasal DCR og ekstern DCR hadde 90 prosent suksess i den eneste lille direkte sammenlignende studien, mens laserassistert endonasal DCR var dårligere [17].

I praksis velges metode etter kirurgisk kompetanse, anatomi, tidligere operasjoner, behov for biopsi, intranasal sykdom og pasientpreferanse. Mekanisk endoskopisk DCR må ikke forveksles med transkanalikulær eller endonasal laser-DCR, som generelt skaper mindre åpninger og har svakere resultater.

Silikonintubasjon ved DCR

Rutinemessig silikonintubasjon ved ukomplisert primær endoskopisk DCR har ikke vist sikker nytte. En metaanalyse av 12 randomiserte studier og 1 239 inngrep rapporterte suksess hos 92,9 prosent med silikonintubasjon og 91,2 prosent uten. Forskjellen var ikke statistisk signifikant, og komplikasjonsfrekvensen var sammenlignbar [18].

En senere randomisert studie rapporterte 88 prosent suksess med stent og 90 prosent uten etter 3 måneder. Forfatterne foreslo at stent først og fremst brukes ved revisjon, stenose i felles canaliculus eller fibrotisk tåresekk [19].

Rimelige selektive indikasjoner er:

• Stenose i canaliculus eller i felles canaliculus
• Revisjon etter mislykket DCR
• Uttalt fibrose
• Traumatisert eller rekonstruert tårevei
• Smal eller ustabil anastomose

Intubasjon kan gi ubehag, prolaps, punktlacerasjon, granulasjonsvev og infeksjon. Optimal liggetid er ikke fastslått og varierer mellom teknikker og sentre.

Antimetabolitter

Mitomycin C har blitt brukt lokalt under DCR for å redusere arrdannelse. En Cochrane-oversikt av 31 randomiserte studier fant ingen sikker bedring ved 6 måneder, men etter lengre oppfølging økte både funksjonell suksess, relativ risiko 1,15, og anatomisk suksess, relativ risiko 1,09. Evidensen ble vurdert som moderat sikker for disse sene utfallene, men teknikk og dosering varierte mellom studiene [20].

Antimetabolitter bør derfor ikke betraktes som obligatoriske ved primær DCR. De kan vurderes ved høy fibroserisiko eller ved revisjon ut fra erfaring og lokalt protokoll. Svensk bruk og tilberedning kan skille seg fra internasjonale studier.

Komplett proksimal obstruksjon

Hvis både øvre og nedre canaliculus er helt obstruert og ikke kan rekonstrueres, kreves ofte konjunktivodakryocystorinostomi, CDCR. Et permanent glass- eller annet bypassrør, vanligvis kalt Jones-rør, leder tårer fra det mediale konjunktivalområdet til nesen.

En systematisk oversikt av 54 kasusserier med 2 555 inngrep rapporterte samlet suksess hos 88,9 prosent. Dislokasjon var den vanligste komplikasjonen og forekom hos 24,5 prosent. Grunnlaget besto utelukkende av kasusserier, og pasientrapporterte utfall ble sjelden brukt [21].

I en mindre langtidsserie var pasientrapportert suksess 81 prosent etter i snitt 50 måneders oppfølging [22]. Pasienten må informeres om behovet for regelmessig rengjøring, risikoen for migrasjon, tilstopping, irritasjon og behov for revisjoner. Anatomisk fungerende rør gir ikke alltid full pasienttilfredshet.

Akutt dakryocystitt

Akutt dakryocystitt behandles initialt med systemisk antibiotika rettet mot vanlige hud- og luftveispatogener, analgetika og lokal pleie. Valg av preparat, dose og administrasjonsvei skal følge svenske lokale antibiotikaanbefalinger og tilpasses infeksjonens alvorlighetsgrad, allergi, nyrefunksjon og dyrkningssvar. Abscess trenger ofte incisjon og drenasje.

Skylling og kraftfull sondering gjennom infisert tårevei bør unngås. Ved uttalt allmennpåvirkning, immunsuppresjon, orbitale tegn eller terapisvikt er det behov for akutt sykehusvurdering.

Definitiv DCR gjøres vanligvis når den akutte inflammasjonen har stabilisert seg. Tidlig kirurgi kan redusere symptomvarigheten i selekterte tilfeller, men kirurgi i kraftig inflammert vev kan øke komplikasjonsrisikoen. I en randomisert studie av 90 pasienter ga ekstern DCR etter den akutte fasen bedre funksjonelt langtidsresultat enn umiddelbar transkanalikulær laser-DCR med endonasal utvidelse [25].

Mistenkt tumor og biopsi

Tumorer i tåresekk og ductus nasolacrimalis er uvanlige, men kan likne kronisk dakryocystitt. I en serie på 525 endoskopiske DCR ble det oppdaget fire tumorer. En litteraturoversikt identifiserte papillom som vanligste benigne og lymfom som vanligste maligne tumor [23].

En oversikt av 3 865 tåresekkpreparater fant spesifikk patologi i 5,85 prosent og neoplasi i 1,42 prosent. Nesten 45 prosent av de primære maligne tåresekktumorene hadde ikke blitt mistenkt før eller under operasjonen [24]. Resultatene har ført til ulik praksis. Noen enheter tar rutinemessig vev fra tåresekken ved DCR, mens andre forbeholder biopsi for atypisk anamnese eller atypiske kirurgiske funn. Biopsi er sterkt indisert ved tumorsignal, avvikende tåresekkvegg, granulomatøst vev eller revisjon uten tydelig teknisk forklaring.

Oppfølging og prognose

Etter punktoplastikk eller intubasjon

Følg opp symptomer, tårepunktets størrelse, tåremenisk, fluorescein-clearance og passasje ved skylling. Kontroller at silikonstenten ikke skjærer gjennom tårepunktet, ligger for stramt eller har prolabert. Restenose kan oppstå til tross for anatomisk godt tidlig resultat.

Etter DCR

Oppfølgingen bør omfatte:

• Epiforagrad, gjerne med Munk-skala
• Forekomst av slim, puss eller hevelse
• Fluorescein-clearance eller funksjonell fargetest
• Skylleresultat når det er klinisk begrunnet
• Nasal endoskopi etter endoskopisk DCR
• Stomaets størrelse og plassering
• Granulasjonsvev, skorper og synekier
• Stentens plassering hvis intubasjon er brukt

Tidlig postoperativt nesestell og endoskopisk rengjøring individualiseres etter teknikk og lokale rutiner. Vedvarende kraftig blødning, feber, økende smerte, synspåvirkning eller proptose krever akutt vurdering.

Vanlige årsaker til mislykket DCR er:

• For lite eller feilplassert benostium
• Fibrotisk lukking av stomaet
• Granulasjonsvev
• Syneki mot septum eller midtre nesemusling
• Vedvarende stenose i felles canaliculus
• Feil opprinnelig diagnose
• Pumpeinsuffisiens eller feilstilling av øyelokket
• Ubehandlet nasal eller okulær inflammasjon
• Uoppdaget tumor

Ved tilbakevendende epifora skal både anatomisk og funksjonell suksess vurderes. Fri skylling med vedvarende symptomer taler for funksjonell stenose, pumpeinsuffisiens, sykdom i øyeoverflaten eller mekanisk forstyrrelse rundt tårepunktet. Blokkert skylling eller endoskopisk lukket stoma gir grunnlag for anatomisk revisjon.

Prognose

Prognosen er best ved kort, fokal stenose, normal øyelokkfunksjon og korrekt lokalisert behandling. Diffus canaliculusfibrose, cikatriserende konjunktivalsykdom, tidligere stråling, multiple operasjoner og tumorsykdom forverrer prognosen.

Mekanisk endoskopisk og ekstern DCR gir i erfarne hender ofte funksjonell suksess omkring 85 til 95 prosent, men resultatene varierer med pasientutvalg, definisjon og oppfølgingstid [16,18]. Anatomisk åpenhet er gjennomgående vanligere enn full symptomfrihet.

DCR bedrer både funksjon og livskvalitet. I en prospektiv sammenligning av 110 pasienter bedret Munk-poeng og livskvalitet seg raskt etter både endonasal og ekstern DCR. Endonasal kirurgi ga marginalt bedre resultat første postoperative dag, men gruppene var sammenlignbare ved senere kontroller [26].

Lang oppfølging er særlig viktig etter kompleks proksimal rekonstruksjon og CDCR. For pasienter med Jones-rør er oppfølgingen i praksis livslang, siden røret kan obstrueres, migrere eller måtte byttes.

Kilder

1. Ceylanoglu KS, Acar A, Sen E. Overview of Epiphora Referred to Oculoplastic Surgery Clinic in Adults. Beyoglu Eye Journal 2023. PMID: 36911222
2. Kashkouli MB, Pakdel F, Kiavash V. Assessment and management of proximal and incomplete symptomatic obstruction of the lacrimal drainage system. Middle East African Journal of Ophthalmology 2012. PMID: 22346116
3. Chu YY, Ho CH, Chen YC et al. Risk of primary acquired nasolacrimal duct obstruction among gastroesophageal reflux disease patients: a global population-based study. Eye 2025. PMID: 40121348
4. Mansur C, Pfeiffer ML, Esmaeli B. Evaluation and Management of Chemotherapy-Induced Epiphora, Punctal and Canalicular Stenosis, and Nasolacrimal Duct Obstruction. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2017. PMID: 27429222
5. Rahmanipour E, Askari E, Ghorbani M et al. Eye-Related Adverse Events After I-131 Radioiodine Therapy: A Systematic Review of the Current Literature. Endocrine Practice 2024. PMID: 38697307
6. Park J, Kim J, Baek S. Clinical features and treatment outcomes of patients with tearing after chemotherapy. Eye 2019. PMID: 30531801
7. Detorakis ET, Zissimopoulos A, Ioannakis K et al. Lacrimal outflow mechanisms and the role of scintigraphy: current trends. World Journal of Nuclear Medicine 2014. PMID: 25191107
8. Mirshahvalad SA, Chavoshi M, Bahmani Kashkouli M et al. Diagnostic value of lacrimal scintigraphy in the evaluation of lacrimal drainage system obstruction: a systematic review and meta-analysis. Nuclear Medicine Communications 2022. PMID: 35506272
9. Wearne MJ, Pitts J, Frank J et al. Comparison of dacryocystography and lacrimal scintigraphy in the diagnosis of functional nasolacrimal duct obstruction. British Journal of Ophthalmology 1999. PMID: 10460770
10. Wong NTY, Aljufairi FMAA, Lai KKH et al. Dacryoendoscopy in patients with lacrimal outflow obstruction: a systematic review. International Ophthalmology 2025. PMID: 40085350
11. Fiorino MG, Quaranta-Leoni C, Quaranta-Leoni FM. Proximal lacrimal obstructions: a review. Acta Ophthalmologica 2021. PMID: 33455087
12. Singh S, Ali MJ, Mohamed A. Comparison of Outcomes of 3-Snip Punctoplasty Versus Simple Punctal Dilatation With Monocanalicular Intubation for Acquired Punctal Stenosis. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2018. PMID: 29194104
13. Cao X, Hu ZZ, Wu Y et al. Rectangular 3-snip punctoplasty versus punch punctoplasty with silicone intubation for acquired external punctal stenosis: a prospective randomized comparative study. International Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 34150539
14. Tamer SS, Abdelghany AA, Elshafei AM et al. Three-snip punctoplasty versus perforated plugs for management of lacrimal punctal stenosis. European Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 32429697
15. Poignet B, Sultanik P, Beaujeux P et al. Primary balloon dacryoplasty for nasolacrimal duct obstruction in adults: a systematic review. Orbit 2021. PMID: 32912011
16. Huang J, Malek J, Chin D et al. Systematic review and meta-analysis on outcomes for endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Orbit 2014. PMID: 24354575
17. Jawaheer L, MacEwen CJ, Anijeet D. Endonasal versus external dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28231605
18. Kang MG, Shim WS, Shin DK et al. A Systematic Review of Benefit of Silicone Intubation in Endoscopic Dacryocystorhinostomy. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2018. PMID: 29649861
19. Deosthale N, Garikapati P, Choudhary S et al. Surgical Outcome of Endoscopic Dacryocystorhinostomy with and Without Prolene Stent in Chronic Dacryocystitis: A Randomized Controlled Trial. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery 2023. PMID: 37974852
20. Phelps PO, Abariga SA, Cowling BJ et al. Antimetabolites as an adjunct to dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32259290
21. Eisenbach N, Karni O, Sela E et al. Conjunctivodacryocystorhinostomy success rates and complications in endoscopic vs non-endoscopic approaches: a systematic review. International Forum of Allergy and Rhinology 2021. PMID: 32761875
22. Iandelli A, Carobbio ALC, Migliardi R et al. Application of a symptoms score questionnaire after conjunctivodacryocystorhinostomy: outcomes. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2021. PMID: 34264918
23. Tanweer F, Mahkamova K, Harkness P. Nasolacrimal duct tumours in the era of endoscopic dacryocystorhinostomy: literature review. Journal of Laryngology and Otology 2013. PMID: 23756574
24. Koturović Z, Knežević M, Rašić DM. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: A comprehensive review of literature. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences 2017. PMID: 27754826
25. Goel R, Sagar C, Gupta SN et al. Outcome of transcanalicular laser dacryocystorhinostomy with endonasal augmentation in acute versus post-acute dacryocystitis. Eye 2023. PMID: 35590102
26. Dave RA, Rath S, Tripathy D et al. Functional outcome and quality of life index after endonasal versus external dacryocystorhinostomy. Indian Journal of Ophthalmology 2025. PMID: 39297485