Distal tibiafraktur hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Distale tibiafrakturer omfatter ekstraartikulære metafysære frakturer, delvis intraartikulære frakturer og komplette pilonfrakturer i tibias vektbærende leddflate. Frakturens leddengasjement, feilstilling, bløtdelsskade og pasientens fysiologiske forutsetninger styrer håndteringen. Høyenergiskader er ofte forbundet med metafysær komminusjon, impaksjon av leddflaten, fibulafraktur og uttalt bløtdelsskade. De skal som regel behandles trinnvis med tidlig grovreposisjon, midlertidig ankeloverbryggende ekstern fiksasjon og senere definitiv fiksasjon når bløtdelene tillater det. Computertomografi utføres etter at lengde og grov linjering er gjenopprettet, etter prinsippet stabiliser, ta CT og planlegg.

Ekstraartikulære frakturer behandles vanligvis med margnagle eller minimalt invasiv plateosteosyntese. Margnagle gir mindre påvirkning av bløtdelene, men større risiko for feilstilling og fremre knesmerter. Plate gir bedre kontroll av distal linjering, men kan medføre sårproblemer og implantatirritasjon. Ved rekonstruerbare pilonfrakturer er åpen reposisjon og intern fiksasjon (ORIF) vanligst. Definitiv sirkulær ekstern fiksasjon er et alternativ ved åpne frakturer, omfattende bløtdelsskade, infeksjon eller uegnet vert. Primær ankelartrodese forbeholdes sjeldne, ikke rekonstruerbare leddskader.

Nevrovaskulær status, hud, hevelse, frakturblemmer og tegn på kompartmentsyndrom skal dokumenteres gjentatte ganger. Åpen fraktur krever umiddelbar antibiotikaprofylakse etter lokalt protokoll, steril tildekking, rask ortopedisk vurdering og planlagt kirurgisk debridering. Prognosen etter pilonfraktur er betydelig dårligere enn etter en ukomplisert ankelfraktur. Dyp infeksjon, feilstilling, manglende tilheling og posttraumatisk artrose er viktige komplikasjoner, og det kan ta mer enn ett år å komme tilbake i arbeid.

Bakgrunn og epidemiologi

Begrepet distal tibiafraktur er ikke helt entydig. Klinisk er det hensiktsmessig å skille mellom:

1. Ekstraartikulær distal metafysær eller metadiafysær tibiafraktur.
2. Delvis intraartikulær fraktur, der en del av leddflaten fortsatt har kontinuitet med tibias skaft.
3. Komplett intraartikulær pilonfraktur, der hele leddflaten er separert fra skaftet.

En pilonfraktur er en fraktur i distale tibias vektbærende leddflate, tibial plafond. Den utgjør omkring 1 prosent av frakturene i nedre ekstremitet og omkring 5 til 7 prosent av tibiafrakturene [1,2]. Skaden ses klassisk hos yngre eller middelaldrende menn etter høyenergitrauma, men forekommer også etter lavenergitrauma hos eldre med osteoporose.

Høyenergiskaden oppstår vanligvis når talus presses aksialt mot tibial plafond ved fall fra høyde, trafikkulykke eller kraftig industriulykke. Resultatet kan bli sentral impaksjon av leddflaten, multiple osteokondrale fragmenter, metafysær komminusjon og omfattende bløtdelsskade. Fotens posisjon ved traumet påvirker hvor leddflaten skades. Dorsalfleksjon belaster først og fremst den fremre delen av plafond, nøytralstilling den sentrale delen og plantarfleksjon den bakre delen [1].

Lavenergiskader oppstår oftere ved rotasjon. De kan gi en spiralformet frakturlinje i distale tibia, med begrenset bløtdelsskade og av og til en enkel forlengelse inn i leddet. Den biologiske og mekaniske problematikken skiller seg derfor markant mellom en lavenergisk AO/OTA 43-A-fraktur og en høyenergisk 43-C3-fraktur.

Distale tibia har et tynt bløtdelsdekke, særlig medialt og anteromedialt. Blodforsyningen kan påvirkes både av traumet og av kirurgisk frilegging. Kombinasjonen av begrenset bløtdelsdekning, skade på leddflaten og et kort distalt fragment gjør disse frakturene teknisk krevende [3].

Klassifikasjon

AO/OTA-klassifikasjonen er mest nyttig for kommunikasjon og overordnet behandlingsplanlegging.

Rüedi og Allgöwers klassifikasjon deler pilonfrakturer i type I uten feilstilling, type II med feilstilling, men begrenset komminusjon, og type III med uttalt komminusjon og impaksjon. Den er historisk betydningsfull, men har dårligere observatørsamsvar og gir mindre støtte for valg av operasjonstilgang enn moderne morfologisk analyse med computertomografi [1].

Ingen klassifikasjon erstatter vurderingen av bløtdelene eller en fragmentbasert analyse av computertomografien.

Skademekanikk og bløtdelsskade

Pilonfrakturen er både en skjelettskade og en bløtdelsskade. Ved høyenergisk aksial kompresjon deformeres leddflaten samtidig som hud, subkutant vev, periost og lokale kar utsettes for kraftig energi. Hevelsen kan fortsette å øke gjennom det første døgnet, også etter at frakturen er immobilisert.

Tre større fragmenter av leddflaten går ofte igjen:

• Anterolateralt fragment, ofte kalt Chaput-fragmentet.
• Posterolateralt fragment, ofte kalt Volkmann-fragmentet.
• Medialt fragment.

I tillegg kan sentral leddimpaksjon og små osteokondrale fragmenter forekomme. Fragmentene kan ikke alltid reponeres med ligamentotaksis fordi sentrale fragmenter mangler ligamentfester. En eksternfiksatør kan derfor gjenopprette lengde og grov akse, men kan ikke forventes å korrigere all impaksjon av leddflaten.

Frakturblemmer er et tegn på betydelig skade i grensen mellom epidermis og dermis. Blodfylte blemmer taler vanligvis for dypere hudskade enn klare blemmer. Elektivt snitt gjennom en aktiv blemme eller kraftig hoven hud øker risikoen for sårkomplikasjon. Blemmer skal dokumenteres og beskyttes, og definitiv kirurgi planlegges med hensyn til hvor de ligger.

Klinisk bilde

Pasienten har vanligvis uttalte smerter, hevelse, manglende evne til å belaste og deformitet rundt distale legg eller ankel. Høyenergiske pilonfrakturer kan forekomme sammen med frakturer i calcaneus, talus, proksimale tibia, femur, bekken eller ryggsøylen. Undersøk derfor hele ekstremiteten og følg etablerte traumeprinsipper hos multitraumepasienter.

Anamnese

Avklar:

• Skademekanisme og anslått energinivå.
• Fallhøyde, fotens posisjon og eventuell klem- eller knusemekanisme.
• Tidspunkt for skaden og eventuell forsinket transport.
• Evnen til å belaste rett etter traumet.
• Tidligere ankelplager, operasjoner, arr eller artrose.
• Røyking, diabetes, nevropati, perifer karsykdom og nyresykdom.
• Alkohol- eller rusmiddelbruk, malnutrisjon og legemidler som påvirker blødning eller bentilheling.
• Pasientens gangfunksjon, aktivitetsnivå og bosituasjon før skaden.

Status

Inspiser hele leggen uten å forverre feilstillingen. Dokumenter:

• Åpen skade, sår, kontaminasjon og synlig ben.
• Hudens farge, temperatur og kapillærfylning.
• Hevelse, ekkymose, hudfolder og frakturblemmer.
• Feilstilling, forkortning og truet hud over en benprominens.
• Tidligere arr og hudtransplantat.
• Palpabel puls i arteria dorsalis pedis og arteria tibialis posterior.
• Motorikk og sensibilitet for peroneus- og tibialisinnerverte strukturer.
• Smerter og spenthet i leggens muskellosjer.

Nevrovaskulær status dokumenteres før og etter reposisjon, immobilisering og hvert kirurgisk inngrep. Fravær av palpabel puls skal verifiseres med doppler. Vedvarende sirkulasjonspåvirkning etter umiddelbar grovreposisjon krever akutt karkirurgisk og ortopedisk håndtering.

Kompartmentsyndrom

Akutt kompartmentsyndrom er mindre vanlig ved isolerte AO/OTA 43-frakturer enn ved diafysære tibiafrakturer, men må ikke overses. I en stor kohort av tibiafrakturer forekom kompartmentsyndrom hos 4,7 prosent totalt, mens distale segmentfrakturer hadde klart lavere risiko enn proksimale og diafysære skader [4].

Økende smerter til tross for analgesi, smerter ved passiv tåekstensjon, spente muskellosjer, progredierende parestesier og motorisk påvirkning skal føre til umiddelbar vurdering av erfaren lege. Normal puls utelukker ikke kompartmentsyndrom. Hos en pasient med nedsatt bevissthet, intubert eller vanskelig å vurdere kan gjentatte trykkmålinger være nødvendige. Klinisk mistanke skal ikke forsinkes i påvente av bildediagnostikk.

Utredning og diagnostikk

Akutt bildediagnostikk

Førstevalget er konvensjonell røntgen:

• Ankel frontbilde.
• Ankel sidebilde.
• Mortise-bilde dersom dette kan gjennomføres uten å forsinke reposisjon.
• Hele tibia og fibula i to projeksjoner.

Bildene skal vise frakturens proksimale utbredelse, posisjonen til talus, fibulafraktur og eventuell luksasjon. Suppler med røntgen av fot, kne eller calcaneus ved lokal ømhet eller mistanke om assosiert skade.

En grovt feilstilt fraktur med truet hud eller nevrovaskulær påvirkning skal reponeres før fullstendig bildediagnostikk dersom røntgen ellers vil medføre skadelig forsinkelse.

Computertomografi

Computertomografi med tynne snitt og multiplanare rekonstruksjoner er obligatorisk før kirurgisk rekonstruksjon av intraartikulære frakturer. Undersøkelsen definerer:

• De viktigste frakturlinjene.
• Antall fragmenter av leddflaten og hvor de ligger.
• Sentral impaksjon og metafysært bentap.
• Posterior kolonne og incisura fibularis.
• Fragmenter som er invertert eller interponert.
• Egnet operasjonstilgang og behov for kombinerte tilganger.

Computertomografi endret operasjonsplanen i 64 prosent og ga ytterligere relevant informasjon i 82 prosent i en klassisk planleggingsstudie [5]. Ved kraftig feilstilte pilonfrakturer bør undersøkelsen gjøres etter midlertidig ekstern fiksasjon eller en velkontrollert reposisjon. Traksjon gjenoppretter da den overordnede anatomiske relasjonen og gjør frakturmorfologien lettere å tolke.

Karutredning

CT-angiografi vurderes ved:

• Vedvarende nedsatt eller asymmetrisk sirkulasjon etter reposisjon.
• Avvikende ankeltrykk eller dopplersignal.
• Penetrerende skade nær et kar.
• Uttalt knuseskade.
• Mistanke om intimal karskade.
• Planlegging av bløtdelslapp ved komplisert åpen fraktur.

Dokumentasjon og operasjonsplanlegging

Den endelige planen skal inkludere frakturens AO/OTA-type, bløtdelsstatus, åpningsgrad, vertsfaktorer og de tenkte operasjonstilgangene. Fotografering av bløtdelsskaden kan lette oppfølging og tverrfaglig planlegging, forutsatt at lokale regler for samtykke og journalføring følges.

flowchart TD
A["Distal tibiafraktur<br>hos voksen"] --> B["Traumevurdering og<br>nevrovaskulær status"]
B --> C["Umiddelbar grovreposisjon<br>og immobilisering"]
C --> D["Røntgen av ankel og<br>hele tibia"]
D --> E["Vurder leddflate,<br>feilstilling og bløtdeler"]
E -->|"Stabil ekstraartikulær fraktur"| F["Gips eller ortose<br>med tett radiologisk kontroll"]
E -->|"Operativ ekstraartikulær fraktur"| G["Planlegg margnagle<br>eller plate"]
E -->|"Pilonfraktur med gode bløtdeler"| H["CT og individuell plan<br>for definitiv fiksasjon"]
E -->|"Høyenergisk pilonfraktur"| I["Ankeloverbryggende<br>ekstern fiksasjon"]
I --> J["CT etter stabilisering<br>og bløtdelshvile"]
J --> K["ORIF, sirkulær fiksasjon<br>eller selektiv artrodese"]

Differensialdiagnoser

Begrepet pilonfraktur bør ikke brukes som synonym for alle frakturer i distale tibia. Forskjellen mellom en ekstraartikulær metafysefraktur, en posterior malleolfraktur og en komplett plafondfraktur påvirker både operasjonsmetode og prognose.

Behandling

Initial håndtering

Gi adekvat analgesi, og kontroller samtidig om smertene er uforholdsmessige eller økende. Reponer akutt ved:

• Truet eller blanchert hud.
• Grov feilstilling eller luksasjon.
• Nevrovaskulær påvirkning.
• Uttalt forkortning som vanskeliggjør bløtdelsbehandling.

Etter reposisjon immobiliseres benet i en godt polstret skinne eller en eksternfiksatør. Unngå hardt sirkulært gips i den akutte hevelsesfasen. Høyt leie brukes for å redusere ødem, men ekstremt høyt leie skal unngås ved usikker sirkulasjon.

Pasienten bør risikovurderes tidlig for venøs tromboembolisme. Farmakologisk profylakse gis etter lokalt protokoll med hensyn til blødningsrisiko, planlagte operasjoner, immobilisering og pasientens risikofaktorer. Svensk praksis for preparat og behandlingstid kan avvike fra internasjonale studier og skal følge regionale retningslinjer.

Åpen fraktur

En åpen distal tibiafraktur er en ortopedisk akuttsituasjon. Håndteringen omfatter:

1. Fotografering og dokumentasjon ved den første sterile inspeksjonen.
2. Fjerning av grov overfladisk kontaminasjon uten gjentatt sondering.
3. Sterilt fuktet bandasje og okklusiv tildekking.
4. Intravenøs antibiotikaprofylakse så snart som mulig etter lokalt protokoll for åpne frakturer.
5. Tetanusprofylakse ut fra immuniseringsstatus.
6. Reposisjon og stabilisering.
7. Planlagt kirurgisk debridering og vevsdekning i samarbeid mellom ortoped og plastikkirurg ved større defekter.

Det randomiserte grunnlaget gir ikke sikre svar om optimalt tidspunkt eller varighet for antibiotika og kirurgisk sårlukking ved åpne frakturer i lange rørknokler [6]. Dette begrunner ikke passivitet. Behandlingen skal følge etablerte lokale traumeprotokoller og gjennomføres av et team med kompetanse i både skjelett- og bløtdelsrekonstruksjon.

Midlertidig ekstern fiksasjon

Ved høyenergisk pilonfraktur med uttalt hevelse, frakturblemmer, åpen skade eller betydelig komminusjon er midlertidig ankeloverbryggende ekstern fiksasjon standard ved mange traumesentre [2,7].

Vanligst er en deltaformet ramme med to tibiale pinner og en transkalkaneær pinne. Konstruksjonen skal:

• Gjenopprette lengde.
• Korrigere grov varus- eller valgusfeilstilling.
• Sentrere talus under tibia.
• Beskytte bløtdelene.
• Gi tilgang til sår og framtidige operasjonsområder.

Målet er ikke anatomisk reposisjon av leddflaten. Overdistraksjon kan øke smerter og bløtdelsspenning. Pinner skal plasseres utenfor planlagte plateleier og operasjonstilganger.

Fiksasjon av fibula i første trinn kan gjenopprette lengde og lette indirekte reposisjon, men kan også låse tibia i feil posisjon eller begrense framtidige operasjonstilganger. Dersom den utføres, må fibulas lengde, rotasjon og akse gjenopprettes eksakt, og den definitive rekonstruksjonsplanen må være klar.

Det klassiske trinnvise protokollet har ekstern fiksasjon fulgt av definitiv intern fiksasjon etter at hevelsen har avtatt. I den opprinnelige serien var ventetiden 12,7 dager i snitt for lukkede og 14 dager for åpne frakturer [7]. Tiden skal imidlertid styres av biologien, ikke av kalenderen.

Tidspunkt for definitiv fiksasjon

Definitiv operasjon kan vurderes når:

• Hevelsen tydelig har avtatt.
• Huden igjen danner folder ved lett manipulasjon.
• Frakturblemmer er tilhelet eller kan unngås av snittet.
• Sår og kontaminasjon er under kontroll.
• Pasientens fysiologiske tilstand er stabil.
• Et komplett rekonstruksjonsgrunnlag er på plass.

For de fleste høyenergiske frakturene betyr dette omkring 7 til 14 dager, av og til lenger. En midlertidig eksternfiksatør kan måtte beholdes i én til fire uker [8].

Tidlig definitiv fiksasjon innen 24 timer kan være trygt hos selekterte pasienter med lukket fraktur, begrenset hevelse, gunstig frakturmønster og tilgang til erfaren traumekirurg. I en retrospektiv kohort med 401 lukkede AO/OTA 43-C-frakturer var dyp infeksjon eller sårkomplikasjon som krevde operasjon 12 prosent etter tidlig og 18 prosent etter utsatt fiksasjon, uten statistisk sikker forskjell. Gruppene var imidlertid tydelig selekterte, og høyenergitrauma, røyking, høyere alder og mannlig kjønn økte infeksjonsrisikoen [9]. Resultatene begrunner seleksjon, ikke rutinemessig akutt ORIF.

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling kan velges ved:

• Udislosert eller minimalt dislosert stabil ekstraartikulær fraktur.
• Udislosert intraartikulær fraktur som kan følges tett.
• Pasient med uakseptabel anestesi- eller operasjonsrisiko.
• Pasient som ikke er gående, der operasjonsrisikoen overstiger den funksjonelle gevinsten.
• Palliativ behandlingssituasjon.

Behandlingen består av velmodellert leggips eller ortose og initial belastningsrestriksjon. Røntgenkontroll gjøres tidlig, vanligvis innen en uke, deretter gjentatte ganger gjennom de første seks ukene, fordi sekundær feilstilling kan utvikle seg når hevelsen avtar.

Akseptabel linjering må vurderes individuelt. Intraartikulær inkongruens, progressiv varus eller valgus, rotasjonsfeilstilling, forkortning eller subluksasjon av talus taler for kirurgi dersom pasienten kan opereres.

Ekstraartikulære frakturer: margnagle eller plate

Både moderne låst margnagle og minimalt invasiv plateosteosyntese er etablerte metoder for AO/OTA 43-A og distale 42-frakturer.

Margnagle

Fordeler:

• Liten disseksjon i det skadede distale bløtdelsdekket.
• Belastningsdelende implantat.
• Lavere risiko for overfladiske sårproblemer.
• Ofte kortere operasjonstid og tidligere frakturtilheling.

Ulemper:

• Vanskeligere kontroll av svært korte distale fragmenter.
• Risiko for valgus-, varus-, sagittal- og rotasjonsfeilstilling.
• Fremre knesmerter.
• Risiko for leddpenetrasjon med de distale låseskruene.

Reposisjonen skal verifiseres i flere projeksjoner før opprømming og låsing. Suprapatellar teknikk, Poller-skruer, midlertidig ekstern fiksasjon eller perkutane reposisjonstenger kan bedre kontrollen av det korte distale fragmentet.

Minimalt invasiv plateosteosyntese

Fordeler:

• God kontroll av koronal og sagittal akse.
• Egnet for svært distale fragmenter.
• Ingen risiko for fremre knesmerter fra nagleinngangen.
• Mulighet for målrettet støttefiksasjon av metafysen.

Ulemper:

• Implantatet ligger overfladisk, særlig medialt.
• Risiko for sårproblemer, infeksjon og implantatirritasjon.
• Risiko for devaskularisering ved omfattende åpen disseksjon.
• En for stiv konstruksjon eller et for stort frakturgap kan bidra til manglende tilheling.

En metaanalyse med 455 pasienter viste feilstilling hos 8,7 prosent etter plate og 24,9 prosent etter margnagle, uten sikker forskjell i tilhelingsproblemer eller infeksjon [10]. Større sammenstillinger har samtidig vist mindre overfladisk sårproblematikk med margnagle, men mer feilstilling og knesmerter [11,12]. En senere analyse av 13 randomiserte studier fant likeverdig funksjon, men lavere infeksjonsrisiko og raskere tilheling med margnagle, mens plate ga mindre feilstilling [13]. Resultatene påvirkes av varierende frakturdefinisjoner og kirurgisk teknikk.

Fibulafraktur ved ekstraartikulær distal tibiafraktur

Fibulafiksasjon kan lette gjenoppretting av lengde og rotasjon, men skal ikke gjøres rutinemessig. Ved margnagling viste en metaanalyse lavere risiko for sen feilstilling med fibulafiksasjon, 20 prosent sammenlignet med 67 prosent, men grunnlaget omfattet bare 283 pasienter, og ingen tydelig forskjell ble sett i infeksjon eller manglende tilheling [14].

Fiksasjon vurderes særlig ved:

• Instabil syndesmose.
• Svært distal fibulafraktur.
• Tibial lengde eller rotasjon som er vanskelig å kontrollere.
• Valgustendens.
• Frakturmønster der fibula fungerer som reposisjonsmal.

Rekonstruksjon av pilonfraktur

Målet med ORIF er:

1. Rekonstruksjon av leddflaten.
2. Gjenoppretting av distale tibias lengde, rotasjon og mekaniske akse.
3. Stabil fiksasjon av leddblokken mot skaftet.
4. Minst mulig ytterligere bløtdelsskade.

Operasjonstilgangen bestemmes av frakturmorfologien på computertomografi, ikke av hvilken plate operatøren foretrekker. Anterolateral tilgang gir tilgang til Chaput-fragmentet, syndesmosen og laterale plafond. Anteromedial tilgang gir bred eksponering av fremre og mediale plafond, men kan belaste sårbare mediale bløtdeler. Posterolateral tilgang gir tilgang til posteriore tibia og fibula. Kombinerte tilganger kan være nødvendige, men disseksjonen skal begrenses og hudens blodforsyning respekteres.

En vanlig rekonstruksjonssekvens er:

1. Gjenopprett et stabilt posteriort fragment eller marginalfragment som mal.
2. Løft sentralt impakterte fragmenter til riktig nivå.
3. Fyll større metafysære defekter selektivt med bentransplantat eller bensubstitutt.
4. Føy sammen leddfragmentene med små skruer.
5. Fikser den rekonstruerte leddblokken mot diafysen med støtte- eller broplate.
6. Kontroller akse, rotasjon, leddflate og skruelengder ved gjennomlysning.

Perkutan eller minimalt invasiv teknikk reduserer disseksjonen, men må ikke akseptere vedvarende inkongruens i leddflaten eller mekanisk feilstilling.

Definitiv ekstern fiksasjon

Sirkulær ekstern fiksasjon med eller uten begrenset intern fiksasjon er et alternativ ved:

• Alvorlig åpen fraktur.
• Omfattende kontaminasjon.
• Bløtdelsskade som utelukker trygg plassering av plate.
• Infeksjon eller høy infeksjonsrisiko.
• Uttalt metafysært bentap.
• Pasientfaktorer som gjør en større åpen rekonstruksjon uegnet.

Sammenligninger mellom ORIF og ekstern fiksasjon er vanskelige å tolke fordi de alvorligste skadene ofte behandles eksternt. Metaanalyser har vist tilsvarende risiko for dyp infeksjon og posttraumatisk artrose, men mer overfladisk infeksjon, feilstilling og manglende tilheling etter ekstern fiksasjon [15]. Trinnvis ORIF har i en annen metaanalyse hatt lavere risiko for overfladisk infeksjon og tilhelingsproblemer enn begrenset intern fiksasjon kombinert med ekstern fiksasjon [16]. En sammenligning mellom ORIF og sirkulær fiksasjon fant ingen sikre forskjeller i tilheling eller dyp infeksjon, men evidensen var basert på bare fem sammenlignende studier med 239 frakturer [17].

Ekstern fiksasjon er dermed ikke en dårligere reservemetode, men en spesialisert strategi der resultatet avhenger av riktig indikasjon, rammekonstruksjon, leddreposisjon og erfaren oppfølging.

Primær ankelartrodese

Primær artrodese kan vurderes når leddflaten er så destruert at rekonstruksjon ikke vurderes å kunne skape et brukbart ledd, for eksempel ved:

• Ekstrem AO/OTA 43-C3-komminusjon.
• Omfattende osteokondralt tap.
• Alvorlig preeksisterende ankelartrose.
• Osteoporose og utilstrekkelig mulighet for stabil fragmentfiksasjon.
• Nevropati eller lav funksjonell prognose.
• Bløtdelsforhold der gjentatte rekonstruksjonsforsøk innebærer stor risiko.

En systematisk oversikt identifiserte bare 109 pasienter i åtte hovedsakelig retrospektive rapporter. Flere studier rapporterte høy fusjonsfrekvens, men evidensen var utilstrekkelig for å fastslå overlegenhet sammenlignet med ORIF [18]. Beslutningen skal tas av en kirurg med erfaring i avansert ankel- og traumekirurgi, etter en samtale med pasienten om permanent tap av ankelbevegelse.

Postoperativ behandling og rehabilitering

Etter ORIF brukes ofte en godt polstret skinne i omkring to uker for å beskytte såret og forebygge spissfotstilling. Deretter kan en avtakbar ortose brukes dersom fiksasjon og bløtdeler tillater det. Aktiv bevegelsestrening startes når såret er stabilt, vanligvis etter omkring to uker.

Belastningsregimet skal individualiseres ut fra frakturtype og fiksasjon:

• En ekstraartikulær, stabilt fiksert fraktur kan ofte mobiliseres tidligere etter operatørens protokoll.
• En rekonstruert pilonfraktur holdes vanligvis ubelastet eller bare markeringsbelastet i 10 til 12 uker.
• Belastningen økes først når klinikk og røntgen viser tilstrekkelig tilheling.
• Etter definitiv sirkulær fiksasjon kan tidligere belastning av og til tillates, avhengig av ramme og frakturmønster.

Et publisert ORIF-protokoll for pilonfraktur brukte avtakbar ortose og strikt belastningsforbud i opptil tre måneder [19]. Evidens fra vanligere ankelfrakturer viser at tidlig belastning etter stabil fiksasjon kan gi en liten kortsiktig funksjonsgevinst uten sikker økning i reoperasjoner, men resultatene kan ikke overføres direkte til komminutte pilonfrakturer [20].

Fysioterapien omfatter:

• Tidlig bevegelighet i tær, kne og hofte.
• Ødemkontroll.
• Ankelbevegelighet når såret tillater det.
• Forebygging av equinuskontraktur.
• Gradvis styrke- og propriosepsjonstrening.
• Gangtrening og tilpasning av hjelpemidler.
• Arbeidsrettet rehabilitering ved tungt arbeid.

Oppfølging og prognose

Klinisk og radiologisk oppfølging

Kontroller etter omkring to uker:

• Sår og hudnekrose.
• Frakturblemmer og ødem.
• Nevrovaskulær status.
• Tegn på infeksjon.
• Funksjonen til ortose eller gips.
• Ankelens hvilestilling.

Røntgen gjøres vanligvis etter operasjonen, etter omkring 6 uker, etter 10 til 12 uker og deretter til tilheling er sikret. Tettere kontroller er nødvendige ved ikke-operativ behandling, usikker fiksasjon eller begynnende feilstilling.

Tilheling vurderes ut fra avtakende smerter, belastningstoleranse og brodannende kallus eller trabekulær kontinuitet. CT kan være nødvendig ved leddrekonstruksjon som er vanskelig å vurdere, mistanke om manglende tilheling eller planlagt revisjonskirurgi.

Komplikasjoner

Infeksjon og sårproblemer

Rødhet, sekresjon, sårdehisens, feber eller økende smerter krever rask vurdering. Dyp infeksjon skal mistenkes ved fistel, purulent sekresjon, væske nær implantatet, gradvis osteolyse eller manglende tilheling. Overfladiske dyrkninger er utilstrekkelige for å styre behandlingen av mistenkt dyp frakturrelatert infeksjon.

Sårnekrose kan kreve tidlig plastikkirurgisk vurdering. Gjentatte mindre sårrevisjoner uten en definitiv plan risikerer ytterligere bløtdelsskade.

Feilstilling

Varus eller valgus påvirker belastningsfordelingen over ankelen og kan framskynde artrose. Klinisk relevant rotasjonsfeilstilling kan gi et avvikende gangmønster selv om frakturen har tilhelet. Tidlig sekundær dislokasjon kan kreve revisjon før konsolidering.

Forsinket tilheling og manglende tilheling

Risikofaktorer er blant annet åpen skade, infeksjon, røyking, uttalt metafysær komminusjon, bentap, utilstrekkelig stabilitet og større vedvarende frakturgap. Håndteringen rettes mot både mekaniske og biologiske årsaker. Tiltakene kan omfatte infeksjonsutredning, bedret fiksasjon, kompresjon, bentransplantasjon eller rekonstruksjon av en segmentell defekt.

Posttraumatisk artrose

Risikoen påvirkes av den opprinnelige bruskskaden, vedvarende trinn i leddflaten, aksial feilstilling og instabilitet. Selv en radiologisk anatomisk rekonstruksjon kan bli fulgt av artrose, fordi kondrocyttskaden oppstår ved traumet. I moderne sammenstillinger er posttraumatisk artrose rapportert hos omkring en fjerdedel av de opererte pasientene, men andelen øker med lengre oppfølging [2].

Initial behandling omfatter aktivitetstilpasning, ortose, analgetika, fysioterapi og av og til intraartikulær behandling. Ved alvorlig symptomgivende artrose er ankelartrodese eller, hos nøye selekterte pasienter, ankelprotese mulige alternativer.

Funksjonell prognose

Pasienten skal informeres tidlig om at rehabiliteringen ofte er lang. Etter kirurgisk behandlet plafondfraktur hadde bare 57 prosent kommet tilbake i arbeid etter 12 måneder i en kohort, og 27 prosent hadde vedvarende moderate eller sterke smerter [21]. Høyenergiskader gir ofte langvarig nedsatt helserelatert livskvalitet, hevelse, stivhet og begrenset gangfunksjon [8].

Prognosen er dårligere ved:

• Åpen fraktur.
• Høyenergisk AO/OTA 43-C3-skade.
• Omfattende brusk- eller bentap.
• Infeksjon.
• Feilstilling eller vedvarende inkongruens i leddflaten.
• Røyking, diabetes, nevropati eller karsykdom.
• Tungt fysisk arbeid.

Retur til bilkjøring, arbeid og idrett skal baseres på frakturtilheling, smerter, styrke, reaksjonsevne og sikker kontroll av kjøretøy eller arbeidsoppgaver. Forsikringsmedisinsk og arbeidsrettet planlegging bør starte tidlig ved høyenergisk pilonfraktur.

Kilder

1. Tomás-Hernández J. High-energy pilon fractures management: State of the art. EFORT Open Reviews 2016. PMID: 28461913
2. Flores M et al. Pilon fractures: Consensus and controversy. OTA International 2023. PMID: 37533444
3. Saad BN et al. Pilon Fractures: Challenges and Solutions. Orthopedic Research and Reviews 2019. PMID: 31576179
4. Beebe MJ et al. OTA/AO Classification Is Highly Predictive of Acute Compartment Syndrome After Tibia Fracture: A Cohort of 2885 Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 2017. PMID: 28614149
5. Tornetta P 3rd, Gorup J. Axial computed tomography of pilon fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research 1996. PMID: 8625591
6. Chan JK et al. Timing of antibiotic administration, wound debridement, and the stages of reconstructive surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363374
7. Sirkin M et al. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999. PMID: 10052780
8. Zelle BA et al. High-energy tibial pilon fractures: an instructional review. International Orthopaedics 2019. PMID: 31093715
9. Olson JJ et al. Judicious Use of Early Fixation of Closed, Complete Articular Pilon Fractures Is Not Associated With an Increased Risk of Deep Infection or Wound Complications. Journal of Orthopaedic Trauma 2021. PMID: 33165207
10. Kwok CS et al. Plate versus nail for distal tibial fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Trauma 2014. PMID: 24464094
11. Mao Z et al. Intramedullary nailing versus plating for distal tibia fractures without articular involvement: a meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2015. PMID: 26078031
12. Wang B et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis versus intramedullary nail fixation for distal tibial fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2019. PMID: 31864398
13. Elnewishy A et al. Comparing Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis With Interlocking Intramedullary Nail Fixation for the Management of Adult Extra-Articular Distal Tibial Fractures: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023. PMID: 38024044
14. Peng J et al. Concomitant Distal Tibia-Fibula Fractures Treated with Intramedullary Nailing, With or Without Fibular Fixation: A Meta-Analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2021. PMID: 33218862
15. Meng YC, Zhou XH. External fixation versus open reduction and internal fixation for tibial pilon fractures: A meta-analysis based on observational studies. Chinese Journal of Traumatology 2016. PMID: 27780508
16. Cui X et al. Two-stage open reduction and internal fixation versus limited internal fixation combined with external fixation: a meta-analysis of postoperative complications in patients with severe Pilon fractures. Journal of International Medical Research 2018. PMID: 29916291
17. Malik-Tabassum K et al. Post-operative outcomes of open reduction and internal fixation versus circular external fixation in treatment of tibial plafond fractures: A systematic review and meta-analysis. Injury 2020. PMID: 32430194
18. Nicholas PRM et al. A Systematic Review Of Primary Ankle Arthrodesis In The Treatment Of Pilon Fractures. Foot 2021. PMID: 33962114
19. Carter TH et al. Open Reduction and Internal Fixation of Distal Tibial Pilon Fractures. JBJS Essential Surgical Techniques 2019. PMID: 32021729
20. Lewis SR et al. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39312389
21. Bonato LJ et al. Patient reported health related quality of life early outcomes at 12 months after surgically managed tibial plafond fracture. Injury 2017. PMID: 28233519