Candidavaginitt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Candidavaginitt, også kalt vulvovaginal candidose, gir vanligvis intens kløe, svie, rødhet i vulva og hvit, luktsvak utflod. Symptomene er uspesifikke, og diagnosen bør ikke stilles kun klinisk. Vaginal pH er vanligvis normal, høyst 4,5. Diagnosen styrkes av gjærceller, hyfer eller pseudohyfer ved mikroskopi. Ved residiverende eller komplisert sykdom og ved terapisvikt skal soppdyrkning med artsbestemmelse utføres, helst før ny behandling startes.

Ukomplisert candidavaginitt behandles med lokalt azolpreparat eller flukonazol 150 mg peroralt som engangsdose. Klinisk effekt er likeverdig, og valget styres av pasientens ønsker, graviditet, interaksjoner og bivirkningsrisiko. Ved graviditet brukes lokal azolbehandling i 7 dager. Peroralt flukonazol bør unngås. Ved alvorlig infeksjon trengs lengre lokal behandling eller flukonazol 150 mg dag 1 og dag 4.

Residiverende candidavaginitt defineres vanligvis som minst 3 symptomgivende episoder i løpet av 12 måneder, selv om noen retningslinjer bruker minst 4 episoder. Diagnosen skal verifiseres med dyrkning. Ved Candida albicans gis induksjonsbehandling med lokal azolbehandling i 7 til 14 dager eller flukonazol 150 mg dag 1, 4 og 7, fulgt av flukonazol 150 mg én gang per uke i 6 måneder. Vedlikeholdsbehandlingen reduserer antallet residiv tydelig så lenge behandlingen pågår, men er sjelden definitivt kurerende. Non-albicans Candida, særlig Candida glabrata, kan representere kolonisering og krever sikret klinisk relevans, artsbestemmelse og ofte spesialistvurdering.

Bakgrunn og epidemiologi

Candidavaginitt er en inflammatorisk reaksjon i vulva og vagina som skyldes Candida-arter. Tilstanden skal skilles fra asymptomatisk vaginal kolonisering, som er vanlig og ikke skal behandles. Omkring 70 til 75 prosent av kvinner antas å få minst én episode i løpet av livet, og omtrent halvparten får ytterligere en episode [1]. Candidavaginitt forekommer hovedsakelig etter menarke og er vanligst i reproduktiv alder. Den er mindre vanlig før puberteten og etter menopausen hvis det ikke foreligger eksogent østrogen, diabetes eller annen predisponerende faktor.

Candida albicans forårsaker majoriteten av symptomgivende episoder. Andelen non-albicans Candida varierer betydelig mellom populasjoner og er høyere ved residiverende sykdom, diabetes, immunsuppresjon og gjentatt azoleksponering. Candida glabrata er den klinisk viktigste non-albicans-arten. Candida krusei er uvanlig, men har intrinsisk resistens mot flukonazol. Geografiske studier viser store variasjoner i både artsfordeling og resistens, noe som begrenser muligheten for å overføre lokale prevalensdata mellom land [2].

Residiverende candidavaginitt rammer anslagsvis 5 til 9 prosent av kvinner i reproduktiv alder. En global analyse, der residiverende sykdom ble definert som minst 4 episoder per år, anslo at omkring 138 millioner kvinner rammes årlig. Den høyeste prevalensen, omkring 9 prosent, ble sett i aldersgruppen 25 til 34 år [3]. Tilstanden påvirker fysisk og psykisk helse, seksualliv, arbeid og sosiale relasjoner og bør ikke avfeies som et trivielt besvær [4].

Predisponerende faktorer

De fleste med enkeltstående eller residiverende candidavaginitt er for øvrig friske og mangler en tydelig utløsende faktor. Følgende omstendigheter kan øke risikoen:

• nylig gjennomført behandling med bredspektret antibiotika
• graviditet eller annen uttalt østrogeneksponering
• dårlig regulert diabetes mellitus
• SGLT-2-hemmere, særlig hos personer med tidligere genital soppinfeksjon
• immunsuppresjon, for eksempel avansert HIV-infeksjon, organtransplantasjon eller systemisk glukokortikoidbehandling
• hyppig eller uhensiktsmessig behandling med azoler, som kan selektere mindre følsomme arter
• lokal irritasjon eller okklusive forhold, selv om sammenhengen med klesdrakt og hygieneprodukter er ufullstendig dokumentert.

Genitale soppinfeksjoner under SGLT-2-behandling er oftest lette eller moderate og svarer på vanlig behandling. Legemidlet behøver vanligvis ikke seponeres permanent. Ved alvorlige eller hyppige residiv bør nytten veies mot plagene, og andre diabeteslegemidler bør vurderes [5].

Candidavaginitt klassifiseres som ukomplisert eller komplisert. Klassifiseringen styrer diagnostikk, behandlingstid og behovet for dyrkning.

Patofysiologi

Candida kan inngå i den vaginale mikrobiotaen uten å forårsake inflammasjon. Symptomgivende candidavaginitt oppstår derfor ikke bare gjennom forekomst av gjærsopp, men gjennom en kombinasjon av soppvekst, virulensfaktorer og vertens inflammatoriske respons.

Candida albicans kan gå over fra gjærform til hyfe- og pseudohyfeform, adherere til vaginalepitelet og danne biofilm. Hyfedannelse og epitelinvasjon utløser en kraftig lokal nøytrofil respons. Symptomenes intensitet korrelerer ikke alltid med mengden sopp. Noen pasienter får uttalte symptomer ved lav soppbyrde, mens andre er kolonisert uten inflammasjon.

Vaginale laktobasiller og den sure pH-verdien opprettholdes som regel ved candidavaginitt. Dette skiller tilstanden fra bakteriell vaginose og trichomonasinfeksjon, der pH ofte overstiger 4,5. Candida glabrata danner ikke typiske hyfer eller pseudohyfer, noe som reduserer mikroskopiens følsomhet og bidrar til at infeksjonen kan overses.

Ved residiverende candidavaginitt antas individuell tilbøyelighet til et dysregulert lokalt immunsvar å være viktig. Residiv skyldes derfor sjelden gjentatt seksuell smitte. Vedlikeholdsbehandling hemmer soppveksten, men korrigerer ikke den underliggende mottakeligheten, noe som forklarer den høye tilbakefallsrisikoen etter avsluttet behandling [6].

Klinisk bilde

Typiske symptomer

Det vanligste symptomet er vulvovaginal kløe. Andre symptomer er:

• svie, ofte mer uttalt etter vannlating eller samleie
• ømhet og irritasjon i vulva
• overfladisk dyspareuni
• hvit eller gulhvit, vanligvis luktsvak utflod
• sprekkdannelse eller ekskoriasjoner ved alvorlig inflammasjon.

Utfloden kan være tykk og grynete, men er ikke alltid det. Fravær av typisk utflod utelukker ikke candidavaginitt. Uttalt vond lukt taler i første rekke for annen eller samtidig årsak.

Kliniske funn

Undersøkelsen kan vise:

• rødhet og ødem i labia og vestibulum
• adherent hvit vaginalsekresjon
• erytem i vaginalveggene
• fissurer, papler, pustler eller ekskoriasjoner
• vulvitt som strekker seg utenfor introitus ved alvorligere infeksjon.

Cervisitt, kontaktblødning, purulent cervixsekret og ømhet over uterus eller adneksa er ikke typiske funn og skal føre til utredning av annen diagnose.

Alvorlig candidavaginitt

Alvorlig sykdom kjennetegnes av utbredt rødhet, uttalt ødem, ekskoriasjoner eller fissurer. Kort behandling har dårligere effekt i denne gruppen. Pasienter med betydelig smerte, sår, blemmer eller nekrose skal utredes med rettet differensialdiagnostikk i stedet for å behandles empirisk som candidavaginitt.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Spør etter:

• symptomenes debut, varighet og relasjon til menstruasjon
• utflodens utseende og lukt
• tidligere verifiserte episoder og tidligere dyrkningsresultater
• legemidler, særlig antibiotika, azoler, SGLT-2-hemmere, glukokortikoider og immunsuppressive legemidler
• graviditet eller graviditetsønske
• diabetes og aktuell glukosekontroll
• seksuelle risikofaktorer og risiko for seksuelt overførbar infeksjon
• hudsykdom, allergi eller bruk av såpe, våtservietter, glidemiddel og lokale preparater
• egenbehandling og tidspunkt for siste soppmiddel.

Selvdiagnostikk er usikker. I studier har bare omkring en tredjedel av kvinner som har egenbehandlet mistenkt candidavaginitt, hatt verifisert sykdom [1]. Gjentatt empirisk behandling kan forsinke diagnosen av for eksempel eksem, lichen sclerosus eller vulvodyni.

Gynekologisk undersøkelse

Inspiser hele vulva, perineum og perianalt område. Vurder utfloden og undersøk vagina og cervix med spekulum når det er klinisk begrunnet. Se særlig etter dermatose, ulcerasjoner, blemmer, fissurer, fremmedlegeme, atrofiske slimhinner og tegn på cervisitt.

Vaginal pH

Prøve tas fra vaginalveggen uten kontaminasjon av cervixsekret, blod eller sæd. Ved candidavaginitt er pH normal, vanligvis 3,8 til 4,5. En pH over 4,5 taler for bakteriell vaginose, trichomonasinfeksjon, aerob vaginitt, deskvamativ inflammatorisk vaginitt eller hypoøstrogenisme, men blandingsinfeksjon kan forekomme.

Mikroskopi

Vaginalsekret undersøkes i fysiologisk saltvannsløsning og gjerne etter tilsetning av 10 prosent kaliumhydroksid. Funn av knoppskytende gjærceller, hyfer eller pseudohyfer hos en symptomgivende pasient støtter diagnosen.

Mikroskopien har begrenset sensitivitet. I en studie var sensitiviteten for kaliumhydroksidpreparat 57,5 prosent sammenlignet med dyrkning, med en spesifisitet på 89,4 prosent. Klinisk vurdering uten molekylær diagnostikk hadde lignende sensitivitet [7]. Negativ mikroskopi utelukker derfor ikke candidavaginitt, særlig ikke ved Candida glabrata, lav soppbyrde eller nylig gitt behandling.

Dyrkning og artsbestemmelse

Soppdyrkning anbefales ved:

• residiverende candidavaginitt
• alvorlig eller komplisert infeksjon
• terapisvikt eller raskt residiv
• negativ mikroskopi til tross for vedvarende klinisk mistanke
• mistenkt non-albicans Candida
• immunsuppresjon eller dårlig regulert diabetes
• planlagt langvarig vedlikeholdsbehandling.

Dyrk før ny antimykotisk behandling hvis pasientens tilstand tillater det. Et positivt dyrkningsresultat må vurderes sammen med symptomer og status, ettersom dyrkning ikke skiller kolonisering fra sykdom. Ved non-albicans-funn er denne avveiningen særlig viktig.

Resistensbestemmelse bør vurderes ved vedvarende dyrkningspositiv Candida albicans til tross for korrekt gjennomført behandling, eller ved gjennombrudd under vedlikeholdsbehandling. Kliniske brytningspunkter for vaginal infeksjon er mindre godt etablert enn for invasiv candidose, og svaret bør derfor tolkes i samråd med klinisk mykolog.

Molekylær diagnostikk

Multiplex-PCR kan samtidig identifisere Candida, markører for bakteriell vaginose og Trichomonas vaginalis. I en studie av symptomatiske pasienter hadde en kommersiell molekylær test 90,7 prosent sensitivitet og 93,6 prosent spesifisitet for Candida sammenlignet med dyrkning. Testen var mer følsom enn mikroskopi og klinisk diagnose [7].

PCR kan være særlig nyttig ved negativ mikroskopi eller mistenkt blandingsinfeksjon. En ulempe er at svært følsomme tester kan påvise asymptomatisk kolonisering eller gjenværende DNA. Testresultatet får derfor ikke alene styre behandlingen.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Kløe, svie eller<br>endret utflod"] --> B["Anamnese, vulvainspeksjon<br>og vaginal pH"]
B --> C["Mikroskopi av<br>vaginalsekret"]
C --> D["Gjærceller, hyfer<br>eller pseudohyfer?"]
D -->|Nei| E["Vedvarer klinisk<br>mistanke?"]
E -->|Ja| F["Soppdyrkning med<br>artsbestemmelse"]
E -->|Nei| G["Utred annen årsak<br>til vulvovaginitt"]
F --> H["Candida med<br>forenlig klinikk?"]
H -->|Nei| G
D -->|Ja| I["Komplisert sykdom?<br>Alvorlig bilde, residiv,<br>graviditet, diabetes<br>eller immunsuppresjon"]
H -->|Ja| I
I -->|Nei| K["Kort lokal azol eller<br>flukonazol 150 mg"]
I -->|Ja| J["Dyrkning, lengre behandling<br>og korrigering av risikofaktorer"]
J --> L["Vurder klinisk respons,<br>dyrk ved terapisvikt"]

Diagnostisk gang ved mistenkt candidavaginitt. Mikroskopi som viser gjærceller, hyfer eller pseudohyfer hos en symptomgivende pasient er nok for å gå videre til behandlingsvalget, mens negativ mikroskopi med vedvarende mistanke fører til soppdyrkning med artsbestemmelse. Et positivt dyrkningsfunn må vurderes mot klinisk bilde, ettersom dyrkning ikke skiller kolonisering fra sykdom.

Differensialdiagnoser

Symptomer og utflod skiller ikke candidavaginitt pålitelig fra andre tilstander. Blandingsinfeksjoner forekommer.

Ved gjentatte negative dyrkninger i symptomperioden skal diagnosen candidavaginitt revurderes. Fortsatt empirisk antimykotisk behandling kan da forverre lokal irritasjon og befeste en feilaktig diagnose.

Behandling

Generelle prinsipper

Behandle symptomgivende candidavaginitt, ikke bare et positivt dyrknings- eller PCR-resultat. Asymptomatisk vaginal kolonisering krever ikke behandling, med visse obstetriske unntak etter lokal praksis.

Minimer lokal irritasjon. Pasienten kan vaske vulva med vann eller uparfymert mykgjørende produkt i stedet for såpe. Vaginalskylling og parfymerte intimprodukter bør unngås. Det finnes ikke tilstrekkelig støtte for strenge kostrestriksjoner, sukkerfritt kosthold eller behandling av et antatt intestinalt soppreservoar.

Ukomplisert candidavaginitt

Lokal azolbehandling og peroralt flukonazol gir sammenlignbar klinisk helbredelse. En Cochrane-oversikt med 26 studier og 5 007 deltakere fant ingen betydningsfull forskjell i kort- eller langtidshelbredelse. Peroral behandling ga en liten forbedring av mykologisk eradikering, men flere systemiske bivirkninger, mens lokal behandling oftere ga lokal svie og irritasjon [8]. En nyere nettverksmetaanalyse bekreftet høy klinisk effekt, over 75 prosent, for samtlige etablerte lokale og perorale regimer [9].

Egnede førstevalg er:

• klotrimazol 500 mg vaginalt som engangsdose
• klotrimazol 200 mg vaginalt én gang daglig i 3 dager
• klotrimazol 100 mg vaginalt én gang daglig i 6 dager
• flukonazol 150 mg peroralt som engangsdose.

Kort lokal behandling er tilstrekkelig ved ukomplisert sykdom. Ved samtidig uttalt vulvitt kan klotrimazolkrem appliseres tynt på vulva 2 ganger daglig i omtrent 7 dager, som supplement til vaginal behandling. Behandling av vulva alene er utilstrekkelig når vagina utgjør soppreservoar [1].

Valget mellom lokal og peroral behandling bør gjøres sammen med pasienten. Lokal behandling foretrekkes ved graviditet, betydelige legemiddelinteraksjoner, leversykdom eller ønske om lav systemisk eksponering. Vaginale kremer og vagitorier kan påvirke latekskondomer og pessar under behandlingen og noen dager etterpå, avhengig av preparatets hjelpestoffer.

Alvorlig candidavaginitt

Ved uttalt vulvaødem, fissurer, ekskoriasjoner eller omfattende rødhet anbefales ett av følgende:

• lokal azolbehandling i 7 til 14 dager
• flukonazol 150 mg peroralt dag 1 og dag 4.

Hvis alvorlig infeksjon samtidig er residiverende, brukes vanligvis induksjonsregimet dag 1, 4 og 7 etter at dyrkning er tatt.

Residiverende candidavaginitt

Definisjonen varierer. Aktuell amerikansk praksis bruker minst 3 symptomgivende episoder innen ett år, mens flere europeiske studier og retningslinjer bruker minst 4. Viktigere enn den eksakte grensen er at episodene verifiseres og skilles fra vedvarende symptomer av annen årsak.

Før langtidsbehandling skal diagnosen bekreftes med dyrkning og artsbestemmelse. Vurder glukosekontroll, immunsuppresjon, antibiotikaeksponering, SGLT-2-behandling og tilbakevendende lokal irritasjon. Serologisk Candida-antistoffanalyse mangler diagnostisk verdi [1].

Candida albicans

Behandlingen består av induksjon til klinisk remisjon og deretter suppresjon:

1. Flukonazol 150 mg peroralt dag 1, 4 og 7, alternativt lokal azolbehandling i 7 til 14 dager.
2. Når symptomene har gått tilbake, gis flukonazol 150 mg peroralt én gang per uke i 6 måneder.

I den sentrale randomiserte studien var 90,8 prosent av pasientene residivfrie etter 6 måneder med ukentlig flukonazol, sammenlignet med 35,9 prosent med placebo. Seks måneder etter avsluttet behandling var tilsvarende andeler henholdsvis 42,9 og 21,9 prosent. Mediantiden til klinisk residiv ble forlenget fra 4,0 til 10,2 måneder [10].

En Cochrane-oversikt fant at suppressiv antimykotisk behandling reduserte kliniske residiv etter 6 måneder, relativ risiko 0,36, og etter 12 måneder, relativ risiko 0,80. Evidensgraden ble vurdert som lav på grunn av små studier og metodologiske begrensninger [11]. Pasienten bør informeres om at vedlikeholdsbehandling først og fremst kontrollerer sykdommen. Den kurerer ikke alltid den underliggende residivtendensen.

Ved enkeltstående residiv etter avsluttet suppresjon behandles episoden på nytt. Hvis hyppig residiverende sykdom reetableres, kan induksjon og vedlikehold gjentas. Noen pasienter trenger lengre eller individuelt nedtrappet behandling, men optimal behandlingstid utover 6 måneder er ikke fastslått [12].

Kontroller legemiddelinteraksjoner før langvarig flukonazol. Vurder leverprøver før og under behandlingen hos pasienter med leversykdom, høyt alkoholforbruk, hepatotoksiske legemidler eller symptomer som taler for leverpåvirkning. Ved gjennombruddsinfeksjon skal dyrkning og resistensbestemmelse utføres før dosen økes eller preparatet byttes.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {
    "values": [
      {"tid": "6 måneder", "grupp": "Flukonazol 150 mg per uke", "andel": 90.8},
      {"tid": "9 måneder", "grupp": "Flukonazol 150 mg per uke", "andel": 73.2},
      {"tid": "12 måneder", "grupp": "Flukonazol 150 mg per uke", "andel": 42.9},
      {"tid": "6 måneder", "grupp": "Placebo", "andel": 35.9},
      {"tid": "9 måneder", "grupp": "Placebo", "andel": 27.8},
      {"tid": "12 måneder", "grupp": "Placebo", "andel": 21.9}
    ]
  },
  "transform": [{"calculate": "replace(format(datum.andel, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "x": {
      "field": "tid",
      "type": "nominal",
      "sort": ["6 måneder", "9 måneder", "12 måneder"],
      "title": "Tid fra behandlingsstart",
      "axis": {"labelFontSize": 13, "titleFontSize": 12, "labelAngle": 0, "ticks": false, "domain": false}
    },
    "xOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Flukonazol 150 mg per uke", "Placebo"]},
    "y": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "title": "Andel uten symptomgivende residiv (%)",
      "scale": {"domain": [0, 100]},
      "axis": {"values": [0, 25, 50, 75, 100], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "grid": true}
    },
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Flukonazol 150 mg per uke", "Placebo"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"title": null, "orient": "top", "direction": "horizontal", "labelFontSize": 12, "symbolType": "square"}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "width": {"band": 0.8}}},
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "center", "baseline": "bottom", "dy": -4, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#444444"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Andel kvinner som forble frie fra symptomgivende candidavaginitt i den randomiserte studien av vedlikeholdsbehandling. Flukonazol 150 mg ble gitt én gang per uke i de første 6 månedene, deretter ble deltakerne fulgt i ytterligere 6 måneder uten behandling. Beskyttelsen er påtakelig så lenge behandlingen pågår, men forskjellen mot placebo krymper etter seponering [10].

Non-albicans Candida

Non-albicans-funn krever forsiktig tolkning. Mange pasienter har milde eller atypiske symptomer, og Candida glabrata kan være kolonisering snarere enn forklaringen på plagene. Utelukk dermatose, vulvodyni og annen vaginitt før gjentatte behandlinger gis.

Ved symptomgivende non-albicans-infeksjon anbefales i første rekke et lokalt azolpreparat som ikke er flukonazol i 7 til 14 dager, forutsatt at arten vurderes som følsom. Ved Candida krusei skal flukonazol ikke brukes.

Candida glabrata svarer ofte utilstrekkelig på azoler. Mulige spesialistalternativer er vaginalt nystatin eller, ved terapiresistent sykdom, vaginal borsyre eller ekstemporeberedt flucytosin. Grunnlaget er begrenset. I en retrospektiv serie ga borsyre 600 mg vaginalt daglig i 2 til 3 uker klinisk og mykologisk framgang hos 64 til 71 prosent. Flucytosinkrem vaginalt i 14 dager ga framgang hos 90 prosent av dem som tidligere hadde sviktet på azol og borsyre [13]. En systematisk oversikt over borsyre fant sterkt varierende mykologisk helbredelse, 40 til 100 prosent, og hovedsakelig studier av lav kvalitet [14].

Borsyre må aldri tas peroralt. Preparatet er potensielt toksisk ved inntak og skal oppbevares utilgjengelig for barn. Det skal ikke brukes ved graviditet eller graviditetsforsøk. Europeiske retningslinjer betrakter vaginal borsyre som off label og som et unntaksalternativ ved terapiresistent sykdom på grunn av usikkerhet om reproduksjonstoksisitet [1,6]. Svensk tilgang til nystatin for vaginalt bruk, borsyrekapsler og vaginalt flucytosin varierer. Slik behandling bør ordineres i samråd med gynekolog, infeksjonsmedisiner eller klinisk mykolog.

Legemiddeldoser

Tabellen samler behandlingsregimene som beskrives i teksten, fra ukomplisert sykdom til graviditet, residiv og spesialistalternativer ved non-albicans Candida.

Nye perorale legemidler

Ibrexafungerp hemmer soppens glukansyntase og er ikke et azolpreparat. Det har aktivitet mot flere azolresistente Candida-arter. I placebokontrollerte studier av akutt candidavaginitt ga det høyere klinisk og mykologisk helbredelse enn placebo, men gastrointestinale bivirkninger var vanlige [15]. I en fase 3-studie av residiverende sykdom ga behandling hver fjerde uke i 6 måneder fravær av mykologisk verifisert residiv hos 70,8 prosent, sammenlignet med 58,5 prosent med placebo [16].

Oteseconazol er en selektiv hemmer av soppens CYP51. I to fase 3-studier fikk 3,9 til 6,7 prosent av behandlede pasienter minst ett verifisert residiv til uke 48, sammenlignet med 39,4 til 42,8 prosent med placebo [17]. En annen fase 3-studie viste 5,1 prosent residiv med oteseconazol og 42,2 prosent med placebo [18].

Begge preparatene er utviklet og hovedsakelig studert i USA. Indikasjon, godkjenning, tilgang og refusjon kan skille seg fra svensk praksis. Oteseconazol har svært lang halveringstid og er i USA begrenset til kvinner som ikke har reproduktivt potensial. Ibrexafungerp er kontraindisert under graviditet. Preparatene er derfor ikke rutinemessige svenske førstevalg, men kan bli aktuelle gjennom spesialist ved resistens, azolintoleranse eller alvorlige residiv.

Graviditet og amming

Symptomgivende candidavaginitt under graviditet behandles med lokal azolbehandling i 7 dager. Lokal klotrimazolbehandling har lang klinisk erfaring, og systemeksponeringen er lav. Kortere behandling, som engangsdose, kan være mindre effektiv under graviditet.

Peroralt flukonazol skal unngås under graviditet. Observasjonsdata har vist en sammenheng mellom eksponering tidlig i graviditeten og spontanabort. I en stor kohort var justert oddsforhold 2,23 etter doser på høyst 150 mg og 3,20 etter høyere doser. Høy dose i første trimester var også assosiert med hjerteseptumdefekter, selv om det absolutte antallet eksponerte tilfeller var lite [19]. Observasjonsstudier kan påvirkes av konfunderende faktorer, men lokal azolbehandling er et tryggere alternativ.

En enkeltstående utilsiktet dose flukonazol er ikke i seg selv indikasjon for avbrudd av graviditeten. Pasienten bør informeres saklig og vurderes etter obstetrisk rutine.

Flukonazol går over i morsmelk, men eksponeringen etter en engangsdose er normalt lav, og legemidlet brukes også terapeutisk til spedbarn. Lokal behandling gir enda lavere systemeksponering og kan velges under amming.

Partnerbehandling og seksuell smitte

Candidavaginitt betraktes ikke som en klassisk seksuelt overførbar infeksjon. Asymptomatiske partnere skal ikke undersøkes eller behandles rutinemessig. En randomisert studie viste ingen reduksjon av tilbakefall når mannlig partner ble behandlet samtidig [20].

Symptomgivende candidabalanitt med rødhet, kløe eller irritasjon på glans behandles derimot lokalt. Ved ny partner eller samtidig risikoanamnese skal prøvetaking for seksuelt overførbare infeksjoner gjøres på vanlige indikasjoner.

Probiotika og komplementær behandling

Probiotika skal ikke erstatte antimykotisk behandling. En Cochrane-oversikt fant en liten forbedring av korttidshelbredelse når probiotika ble lagt til vanlig behandling, men ingen sikker forbedring av langtidshelbredelse. Evidensen var lav eller svært lav [21]. Det finnes ikke tilstrekkelig støtte for homøopati, eteriske oljer, yoghurt i vagina, urtepreparater eller andre lokale husråd. Slike produkter kan forårsake kontaktdermatitt og vanskeliggjøre mikrobiologisk diagnostikk.

Oppfølging og prognose

Ved ukomplisert candidavaginitt er rutinemessig kontroll ikke nødvendig hvis symptomene forsvinner. Pasienten bør søke på nytt hvis:

• symptomene ikke er tydelig bedret innen noen dager
• plagene vedvarer etter avsluttet behandling
• symptomene kommer tilbake innen 2 måneder
• smerte, feber, illeluktende utflod, blødning, sår eller smerter i nedre del av buken tilkommer
• minst 3 episoder inntreffer i løpet av ett år.

Ved terapisvikt skal diagnosen revurderes før ytterligere behandling gis. Ta soppdyrkning med artsbestemmelse og, ved relevant problemstilling, resistensbestemmelse. Kontroller etterlevelse, behandlingslengde, diabeteskontroll og interaksjoner. Vurder samtidig om symptomene kan skyldes dermatose, kontaktallergi, vulvodyni, genitourinært menopausalt syndrom eller blandingsinfeksjon.

Under vedlikeholdsbehandling for residiverende candidavaginitt følges klinisk respons, bivirkninger og gjennombruddsepisoder. En gjennombruddsepisode bør verifiseres mikrobiologisk før ny induksjonskur gis. Leverprøver tas individuelt ut fra risikoprofil, behandlingstid og symptomer.

Prognosen ved enkeltstående candidavaginitt er god. Etablerte behandlinger gir klinisk helbredelse hos omtrent 75 til 90 prosent. Residiverende sykdom er vanskeligere å behandle. Suppressiv behandling gir ofte god kontroll i behandlingsperioden, men minst halvparten kan få symptomer igjen etter avsluttet flukonazolbehandling [10,12]. Realistiske behandlingsmål er derfor verifisert diagnose, rask symptomkontroll, minimert unødvendig azoleksponering og en individuelt akseptabel residivfrekvens.

Kilder

1. Farr A et al. Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072, level S2k). Mycoses 2021. PMID: 33529414
2. Bitew A, Abebaw Y. Vulvovaginal candidiasis: species distribution of Candida and their antifungal susceptibility pattern. BMC Womens Health 2018. PMID: 29902998
3. Denning DW et al. Global burden of recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2018. PMID: 30078662
4. Fukazawa EI et al. Influence of recurrent vulvovaginal candidiasis on quality of life issues. Arch Gynecol Obstet 2019. PMID: 31270690
5. Gorgojo-Martínez JJ et al. Clinical Recommendations for Managing Genitourinary Adverse Effects in Patients Treated with SGLT-2 Inhibitors: A Multidisciplinary Expert Consensus. J Clin Med 2024. PMID: 39518647
6. Donders G et al. Management of recurrent vulvovaginal candidosis: Narrative review of the literature and European expert panel opinion. Front Cell Infect Microbiol 2022. PMID: 36159646
7. Schwebke JR et al. Diagnostic Performance of a Molecular Test versus Clinician Assessment of Vaginitis. J Clin Microbiol 2018. PMID: 29643195
8. Denison HJ et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32845024
9. Gardella B et al. Treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis: topical or oral drugs? Single-day or multiple-day therapy? A network meta-analysis of randomized trials. Am J Obstet Gynecol 2025. PMID: 40157526
10. Sobel JD et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004. PMID: 15329425
11. Cooke G et al. Treatment for recurrent vulvovaginal candidiasis. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35005777
12. Matheson A, Mazza D. Recurrent vulvovaginal candidiasis: A review of guideline recommendations. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2017. PMID: 28299777
13. Sobel JD et al. Treatment of vaginitis caused by Candida glabrata: use of topical boric acid and flucytosine. Am J Obstet Gynecol 2003. PMID: 14634557
14. Iavazzo C et al. Boric acid for recurrent vulvovaginal candidiasis: the clinical evidence. J Womens Health 2011. PMID: 21774671
15. Phillips NA et al. Ibrexafungerp for the Treatment of Vulvovaginal Candidiasis: Design, Development and Place in Therapy. Drug Des Devel Ther 2023. PMID: 36785761
16. Goje O et al. A phase 3, multicenter, randomized, placebo-controlled trial of monthly oral ibrexafungerp to reduce the incidence of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 2025. PMID: 40752754
17. Sobel JD et al. Efficacy and Safety of Oteseconazole in Recurrent Vulvovaginal Candidiasis. NEJM Evid 2022. PMID: 38319878
18. Martens MG et al. Phase 3 study evaluating the safety and efficacy of oteseconazole in the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis and acute vulvovaginal candidiasis infections. Am J Obstet Gynecol 2022. PMID: 35863457
19. Bérard A et al. Associations between low- and high-dose oral fluconazole and pregnancy outcomes: 3 nested case-control studies. CMAJ 2019. PMID: 30782643
20. Bisschop MP et al. Co-treatment of the male partner in vaginal candidosis: a double-blind randomized control study. Br J Obstet Gynaecol 1986. PMID: 3510660
21. Xie HY et al. Probiotics for vulvovaginal candidiasis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29168557