WPSS (WHO-klassifikasjonsbasert prognostisk skåringssystem) for myelodysplastisk syndrom

Klinisk bakgrunn

WPSS fyller et spesifikt tomrom i risikovurderingen av myelodysplastisk syndrom: IPSS og dens reviderte versjon IPSS-R er konstruert for å brukes ved diagnosetidspunktet og tar ikke hensyn til at sykdommen endrer seg over tid. En pasient som innledningsvis vurderes som lavrisiko, kan utvikle transfusjonsbehov, skifte WHO-subtype eller erverve cytogenetiske avvik, og da endres prognosen markant. WPSS er et tidsavhengig poengsystem som kan beregnes på nytt når som helst under oppfølgingen og dermed gjenspeiler sykdommens dynamikk. Det er særlig nyttig for pasienter med lavere risiko ved diagnose, der beslutninger om intensivert behandling eller henvisning til allogen stamcelletransplantasjon i første rekke styres av hvordan sykdommen utvikler seg klinisk, ikke av den innledende risikoklassifiseringen [1].

Beregning av WPSS

Poengsummen er summen av tre komponenter:

$$\text{WPSS} = S_{\text{WHO}} + S_{\text{cyto}} + S_{\text{trans}}$$

der $S_{\text{WHO}}$ er poeng for WHO-subtype (RA, RARS eller isolert del(5q) = 0; RCMD (± RS) = 1; RAEB-1 = 2; RAEB-2 = 3), $S_{\text{cyto}}$ er cytogenetisk risikogruppe etter IPSS (God = 0; Intermediær = 1; Dårlig = 2), og $S_{\text{trans}}$ er regelmessig behov for erytrocyttransfusjon (Nei = 0; Ja = 1, definert som ≥1 enhet per 8 uker). Totalpoengsummen strekker seg fra 0 til 6 og grupperes i fem risikobånd: svært lav (0), lav (1), intermediær (2), høy (3-4) og svært høy (5-6).

Utledningskohorten besto av 426 pasienter med primær MDS diagnostisert ved San Matteo Hospital i Pavia, Italia, mellom 1992 og 2004 [1]. Alle pasientene ble reklassifisert etter WHO-kriterier. Analysen ble utført med Cox-modeller med tidsavhengige kovariater, noe som gjorde det mulig å oppdatere variablene under oppfølgingen. De tre variablene som uavhengig predikerte både totaloverlevelse og leukemisk transformasjon, var WHO-subtype, karyotype og transfusjonsbehov. I en ekstern valideringskohort på 739 pasienter fra Heinrich-Heine-University Hospital i Düsseldorf, Tyskland (diagnoser 1982-2003), ble systemets evne til å skille mellom risikogrupper bekreftet, både for overlevelse og for leukemiprogresjon (P < 0,001) [1]. Medianoverlevelsen i utledningskohorten varierte fra 103 måneder i den svært lave risikogruppen til 12 måneder i den svært høye.

Tolkning i praksis

Siden WPSS er tidsavhengig, skal poengsummen beregnes på nytt når en av de tre komponentene endres. En pasient som går fra RCMD til RAEB-1, eller som begynner å trenge regelmessige transfusjoner, flyttes opp i risikogrupperingen og skal håndteres deretter.

Validering og ytelse

I en tyrkisk sammenlignende studie av 101 pasienter med primær MDS (Hacettepe University, Ankara, 2003-2011) ble IPSS, WPSS, MPSS og IPSS-R testet side om side [2]. Alle fire systemene predikerte både totaloverlevelse og leukemifri overlevelse signifikant (P < 0,001). I multivariabel Cox-regresjon var WPSS den beste prediktoren for leukemifri overlevelse (HR 2,1, 95 % KI 1,543-2,858, P < 0,001) og sammen med IPSS-R den beste for totaloverlevelse (HR 2,461, 95 % KI 1,812-3,343, P < 0,001). Forfatterne bemerket at WPSS og IPSS-R presterte sammenlignbart, og at WPSS fanget opp risikoen for leukemitransformasjon særlig godt, noe de forklarte med at systemet bygger på WHO-klassifikasjonen, som i seg selv gjenspeiler blastandel og dysplasimønster.

I en kinesisk kohort på 255 pasienter (2014-2022) ble WPSS sammenlignet med IPSS, IPSS-R og den nyere molekylære IPSS-M [3]. AUC for 3-års totaloverlevelse var 0,706 (95 % KI 0,626-0,786) for WPSS, sammenlignbar med IPSS-R (0,702) og IPSS-M (0,706), og noe høyere enn IPSS (0,687). For leukemifri overlevelse var AUC for WPSS 0,804 (95 % KI 0,695-0,912), noe lavere enn IPSS-M (0,818) men høyere enn både IPSS-R (0,796) og IPSS (0,788). WPSS presterte altså på nivå med IPSS-R og bare marginalt dårligere enn IPSS-M, til tross for at det mangler molekylære data.

En senere revisjon av WPSS, publisert av Malcovati og medarbeidere i 2011, erstattet transfusjonsbehov med objektive hemoglobingrenser (Hgb <90 g/L for menn, <80 g/L for kvinner) [4]. I en kohort på 840 pasienter fra Pavia og 504 fra Düsseldorf ble det vist at alvorlig anemi etter disse grensene var likeverdig med transfusjonsavhengighet som prognostisk markør (HR 5,56 for menn, P = 0,018; HR 5,35 for kvinner, P = 0,026). Den reviderte modellen beholdt evnen til å identifisere risikogrupper med ulik overlevelse ved gjentatte målinger under oppfølgingen. Kalkulatoren her bruker den opprinnelige varianten med transfusjonsbehov, men den reviderte versjonen er et alternativ når transfusjonsdata er upålitelige eller vanskelige å definere.

Begrensninger

WPSS er utledet for primær, ubehandlet MDS og gjelder ikke for sekundær eller terapirelatert MDS. Pasienter med CMML ble ekskludert fra utledningskohorten. Systemet bruker WHO-klassifikasjonen fra 2001, og overgangen til WHO 2008 og senere versjoner er ikke formelt validert for WPSS, selv om komponentene i hovedsak stemmer overens. Reproduserbarheten av WHO-subtype, særlig ved lave blastandeler, er kritisert for å være lav og kan medføre interobservatørvariasjon [2].

Transfusjonsavhengighet som variabel er subjektiv: definisjonen av «regelmessig» kan variere mellom sentre, og pasienter kan ha intermitterende behov som ikke fanges opp av en binær klassifisering. Den reviderte versjonen med hemoglobingrenser reduserer denne subjektiviteten, men har ikke helt erstattet den opprinnelige i klinisk praksis [4].

Den mest fremtredende begrensningen, som WPSS deler med IPSS og IPSS-R, er mangelen på molekylære data. Somatiske mutasjoner i gener som TP53, ASXL1 og RUNX1 har vist seg å uavhengig predikere overlevelse og leukemisk transformasjon, og pasienter med slike mutasjoner kan feilklassifiseres som lavrisiko av WPSS [3, 5]. Den molekylære IPSS-M, som integrerer genetisk profilering med hematologiske og cytogenetiske parametere, har vist marginalt bedre diskriminering, men krever tilgang til neste generasjons sekvensering, som ikke er universelt tilgjengelig [3].

Kilder

1. Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, m.fl. Time-dependent prognostic scoring system for predicting survival and leukemic evolution in myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2007;25(23):3503-3510. PMID: 17687155
2. Bektaş Ö, Üner A, Eliaçık E, m.fl. Comparison of Myelodysplastic Syndrome Prognostic Scoring Systems. Turk J Haematol. 2016;33(2):119-126. PMID: 26376664
3. Ma J, Gu Y, Wei Y, m.fl. Evaluation of new IPSS-Molecular model and comparison of different prognostic systems in patients with myelodysplastic syndrome. Blood Sci. 2023;5(3):187-195. PMID: 37546714
4. Malcovati L, Della Porta MG, Strupp C, m.fl. Impact of the degree of anemia on the outcome of patients with myelodysplastic syndrome and its integration into the WHO classification-based Prognostic Scoring System (WPSS). Haematologica. 2011;96(10):1433-1440. PMID: 21659359
5. Jain AG, Elmariah H. BMT for Myelodysplastic Syndrome: When and Where and How. Front Oncol. 2021;11:771614. PMID: 35070975