WIfI-klassifikasjon (Wound, Ischemia, foot Infection)

Klinisk bakgrunn

WIfI-klassifikasjonen ble utviklet for å løse et klassifikasjonsproblem som har blitt stadig mer påtrengende: de eldre systemene Fontaine og Rutherford bygger nesten utelukkende på iskemigrad og skiller ikke mellom sår og gangren, og Wagner-klassifikasjonen for diabetesfot skiller ikke iskemiske fra infeksiøse årsaker til vevstap [1,2]. Begrepet kritisk ekstremitetsiskemi, definert i 1982, ekskluderte dessuten opprinnelig diabetespasienter, som i dag utgjør en stor andel av pasientene med truet underekstremitet [2]. I praksis innebar dette at to pasienter med helt ulik prognose og behandlingsbehov kunne havne i samme Rutherford-kategori.

WIfI løser dette ved at tre uavhengige dimensjoner graderes hver for seg: sårets omfang, iskemigrad og grad av fotinfeksjon. Formålet er å stratifisere ettårsrisikoen for amputasjon og å vurdere potensiell nytte av revaskularisering, uavhengig av om pasienten har diabetes eller ikke [1]. Global Vascular Guidelines (GVG) fra 2019, utarbeidet i fellesskap av ESVS, SVS og WFVS, anbefaler WIfI som standardverktøy for stadieinndeling av all kronisk truende ekstremitetsiskemi (CLTI) [3].

Beregning av WIfI

WIfI består av tre komponenter, hver gradert fra 0 til 3:

$$\text{WIfI} = (W, I, fI) \rightarrow \text{Klinisk stadium 1-4}$$

der $W$ er grad av sår/vevstap, $I$ er iskemigrad og $fI$ er grad av fotinfeksjon. De tre gradene kombineres ikke aritmetisk til en sum, men oversettes via et ekspertkonsensusrutenett til et klinisk stadium 1 til 4, tilsvarende henholdsvis svært lav, lav, moderat og høy estimert ettårsrisiko for amputasjon [1].

Grad av sår/vevstap (W): Graderes etter sårets størrelse, dybde og kompleksitet. Grad 0 gjelder iskemisk hvilesmerte uten sår eller gangren. Grad 1 er et lite, overfladisk sår distalt på leggen eller på foten. Grad 2 omfatter dypere sår med blottlagt bein, ledd eller sene, eller gangren begrenset til tærne. Grad 3 gjelder omfattende dypt sår på forfot eller midtfot, fullhudsdefekt på hælen, eller omfattende gangren [1,2].

Iskemigrad (I): Måles primært med ABI. Ved ABI 0,80 eller høyere gis grad 0. Ved inkompressible kar (ABI > 1,3), noe som er vanlig ved diabetes, skal tåtrykk eller transkutant oksygentrykk (TcPO₂) brukes i stedet. Tåtrykk er obligatorisk hos alle diabetespasienter ifølge GVG, som anbefaler tåtrykk som foretrukket metode generelt [2,3]. Graderingen følger terskelene ABI 0,60, 0,40 og 0,39, med parallelle terskler for tåtrykk/TcPO₂ ved henholdsvis 60, 40 og 30 mmHg [1].

Grad av fotinfeksjon (fI): Basert på IDSA/IWGDF-kriterier. Grad 0 gjelder ingen infeksjon. Grad 1 er mild infeksjon begrenset til hud og subkutis med erytem over 0,5 til maksimalt 2 cm. Grad 2 er moderat infeksjon med erytem over 2 cm eller dypere affeksjon (abscess, osteomyelitt, septisk artritt, fasciitt). Grad 3 er alvorlig infeksjon med systemisk inflammatorisk respons [1,2].

Utledningen bygger ikke på en statistisk modell fra en bestemt kohort, men på ekspertkonsensus ved hjelp av Delphi-metoden i retningslinjekomiteen i Society for Vascular Surgery, publisert i 2014 [1]. De 64 mulige kombinasjonene av (W, I, fI) ble tildelt kliniske stadier av et ekspertpanel. Dette er en avgjørende forskjell fra risikoskårer som er utledet fra en kohort ved regresjonsanalyse, og det forklarer hvorfor valideringsstudier av og til viser avvik fra de predikerte risikonivåene.

Tolkning i praksis

Klinisk stadium oversettes til estimert ettårsrisiko for amputasjon og til vurdering av nytte av revaskularisering:

Et parallelt rutenett i samme publikasjon anslår nytten av revaskularisering atskilt fra amputasjonsrisikoen [1]. Dette innebærer at en ekstremitet kan ha høy amputasjonsrisiko (stadium 4) og samtidig svært høy nytte av revaskularisering, noe som nettopp er den pasientgruppen der rask karkirurgisk vurdering er viktigst.

Et viktig tillegg er at klassifikasjonen skal gjentas etter behandling. Etter debridering, infeksjonskontroll og revaskularisering bedres ofte W- og fI-graden, slik at stadiet synker. Leithead et al. viste at ny stadieinndeling etter prosedyren predikerer ekstremitetsoverlevelse bedre enn den innledende klassifikasjonen [2].

Validering og ytelse

Cull et al. publiserte i 2014 den første valideringen: 139 pasienter med 158 fotsår som gjennomgikk revaskularisering i perioden 2007 til 2010. Amputasjonsfrekvensen ved 1 år økte med stadiet: stadium 1 3 prosent, stadium 2 10 prosent, stadium 3 23 prosent og stadium 4 40 prosent, noe som stemte godt overens med ekspertpanelets anslag [2,4].

En større multisenterstudie av Mayor et al. samlet data fra 10 sentre, 2005 til 2015, og omfattet 1 654 revaskulariserte ekstremiteter. Etter revaskularisering var den observerte amputasjonsfrekvensen: stadium 1 10,8 prosent, stadium 2 4,9 prosent, stadium 3 5,1 prosent og stadium 4 13,4 prosent [5]. Det er verdt å merke seg at stadium 2 og 3 her hadde nesten identiske amputasjonsfrekvenser etter revaskularisering, og at stadium 1 hadde høyere frekvens enn forventet. Klyngeanalysen identifiserte fire klynger med amputasjonsfrekvenser på 4,4, 14,8, 28,1 og 51,2 prosent, noe som antyder at en datadrevet regruppering kunne bedre diskrimineringen [5]. Multivariabel regresjon viste at sårgraden var den enkeltstående sterkeste prediktoren for amputasjon (F = 17,25), mens iskemi og infeksjon var additive, men ikke synergistiske [5].

Van Haelst et al. studerte 150 pasienter med CLTI uten revaskulariseringsalternativer (JUVENTAS-kohorten) og fant at WIfI-stadiet var assosiert med sårtilheling, amputasjon og mortalitet [6]. Et viktig avvik var at pasienter i stadium 2 hadde dårligere amputasjonsfrekvens etter 6 måneder enn pasienter i stadium 3. Av de sju amputerte pasientene i stadium 2 hadde seks klassifikasjonen W0-I3-fI0, det vil si iskemisk hvilesmerte uten sår eller infeksjon, men med maksimal iskemigrad. Forfatterne foreslo at denne gruppen burde reklassifiseres til stadium 3, siden prognosen uten revaskularisering er dårlig [6].

Godoy et al. evaluerte 203 pasienter behandlet utelukkende endovaskulært, hvorav 80 prosent hadde diabetes. Amputasjonsfri overlevelse ved 1 år skilte seg mellom stadium 1 til 3 (82 prosent) og stadium 4 (66 prosent), men det ble ikke sett noen forskjell for sårtilheling eller frihet fra reintervensjon [7].

En retrospektiv analyse fra Johns Hopkins av 217 pasienter med 279 diabetiske fotsår fant at amputasjonsinsidensen etter 12 måneder var lik på tvers av WIfI-stadiene, og forfatterne stilte spørsmål ved om klassifikasjonen predikerer amputasjonsrisiko hos diabetespasienter med fotsår [2].

Oppsummert: WIfI diskriminerer godt mellom lav og høy risiko i kohorter som gjennomgår revaskularisering, men ytelsen er svakere for de mellomliggende stadiene (stadium 2 sammenlignet med 3) og usikker for diabetespasienter med fotsår som ikke primært håndteres karkirurgisk. Ingen studie har rapportert c-statistikk eller formell kalibrering i tradisjonell forstand, noe som gjenspeiler at WIfI er en konsensusbasert klassifikasjon og ikke en regresjonsmodell.

Begrensninger

WIfI gjelder kronisk truende ekstremitetsiskemi. Akutt ekstremitetsiskemi, embolisk sykdom, traumatiske sår og ikke-aterosklerotiske vaskulopatier (vaskulitt, Buergers sykdom, strålearteritt) er ekskludert [1,3]. Rene venøse sår inngår heller ikke.

Påliteligheten til iskemigraden er et problem hos diabetespasienter med mediakalsinose, der ABI kan være falskt forhøyet. GVG anbefaler derfor tåtrykk som primært mål i denne populasjonen [3]. Hvis ABI og tåtrykk gir ulik gradering, skal tåtrykk ha forrang [2].

Den vanligste feilbruken er å behandle WIfI-stadiet som en statisk variabel. Et sår i stadium 4 kan synke til stadium 2 etter debridering og revaskularisering, og ny stadieinndeling er nødvendig for å vurdere gjenværende risiko [2]. En annen fallgruve er å bruke WIfI til å predikere utfallet for en enkeltpasient med diabetisk fotsår. IWGDFs retningslinjer fra 2023 slår fast at ingen eksisterende klassifikasjonssystem kan anbefales for individuell prognostisering av fotsår, og anbefaler SINBAD som førstevalg for kommunikasjon mellom helsepersonell, med WIfI som alternativ når utstyr og kompetanse finnes [8].

Til slutt er WIfI ikke en behandlingsalgoritme. Den stadieinndeler risiko og nytte av revaskularisering, men valget mellom åpen bypass og endovaskulær teknikk styres av pasientrisiko, anatomisk kompleksitet (GLASS-staging) og tilgang til venøs graft, i tråd med GVGs PLAN-konsept [3].

Kilder

1. Mills JL Sr et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014. PMID: 24126108
2. Cerqueira LO et al. WIfI classification: the Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system, a literature review. J Vasc Bras 2020. PMID: 34178056
3. Conte MS et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2019. PMID: 31159978
4. Cull DL et al. An early validation of the Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system. J Vasc Surg 2014. PMID: 25282695
5. Mayor J et al. Using the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection classification to identify patients most likely to benefit from revascularization. J Vasc Surg 2019. PMID: 30922742
6. van Haelst STW et al. Prognostic value of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification in patients with no-option chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2018. PMID: 29802042
7. Godoy MR et al. The value of Wound, Ischemia and foot Infection classification in patients undergoing endovascular therapy. J Vasc Surg 2023. PMID: 37541557
8. Monteiro-Soares M et al. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37179483