Wexners kontinensgraderingsskala

Klinisk bakgrunn

Fekal inkontinens er en tilstand med stor spredning i alvorlighetsgrad, fra enkeltstående gassinkontinens til total manglende evne til å kontrollere fast avføring. Uten et strukturert mål blir vurderingen subjektiv og vanskelig å sammenligne over tid eller mellom behandlere. Wexners kontinensgraderingsskala ble utviklet for å kvantifisere alvorlighetsgraden på en standardisert måte og for å gjøre det mulig å følge opp medisinsk eller kirurgisk behandling objektivt. Instrumentet er det mest brukte til formålet og har dominert klinisk praksis og forskning i tre tiår [2].

Beregning av Wexners kontinensgraderingsskala

Skalaen omfatter fem variabler: inkontinens for fast avføring, inkontinens for løs avføring, inkontinens for gass, bruk av inkontinensbind på grunn av inkontinens samt livsstilsendring på grunn av inkontinens. Hver variabel poengsettes etter frekvens på en felles skala fra 0 til 4:

Totalpoengsummen er summen av de fem variablene:

$$\text{Wexner} = I_{\text{fast}} + I_{\text{løs}} + I_{\text{gass}} + I_{\text{bind}} + I_{\text{livsstil}}$$

Intervallet er 0 (full kontinens) til 20 (full inkontinens).

Skalaen ble presentert i 1993 av Jorge og Wexner ved Cleveland Clinic Florida som en del av en oversiktsartikkel om etiologi og håndtering av fekal inkontinens [1]. Den ble ikke utviklet gjennom en formell psykometrisk prosess med en definert utviklingskohort, men ble anbefalt som et klinisk verktøy basert på forfatternes samlede erfaring. Dette skiller skalaen fra nyere instrumenter som er utviklet med statistiske metoder og pasientmedvirkning.

Tolkning i praksis

Wexners kontinensgraderingsskala har ingen etablerte, validerte skillelinjer for mild, moderat og alvorlig inkontinens. Skalaen er snarere ment som et kontinuerlig mål der endring over tid er mer informativ enn en absolutt poengsum. I klinisk praksis brukes den først og fremst til å fastsette et utgangspunkt før behandling og til å måle behandlingsrespons ved oppfølging.

Poengsum 0 indikerer full kontinens. Høyere poengsum gjenspeiler gradvis alvorligere grad av inkontinens, der maksimal poengsum 20 betyr daglig inkontinens for alle tre typer avføring samt daglig bruk av bind og daglig livsstilsendring. Ved oppfølging etter behandling bør en reduksjon i totalpoengsummen tolkes som bedring, og en uendret eller økt poengsum som manglende effekt. Eksakte terskler for klinisk meningsfull endring er ikke fastsatt i litteraturen.

Validering og ytelse

Den første systematiske sammenligningen av skalaer for fekal inkontinens ble gjennomført av Vaizey og medarbeidere i 1999 [3]. I en prospektiv studie ble 23 pasienter (21 kvinner, medianalder 57 år) vurdert av to uavhengige bedømmere med Wexners skala, Pescatoris skala, American Medical Systems-skalaen og en nyutviklet skala (senere kjent som Vaizey- eller St Mark's-skåren). Alle skalaene korrelerte signifikant med samlet klinisk vurdering av alvorlighetsgrad. Wexners skala viste god overensstemmelse mellom bedømmere og fungerte som et reproduserbart mål. Den nyutviklede Vaizey-skalaen nådde imidlertid høyest korrelasjon med klinisk vurdering (r = 0,79, p < 0,001) og var mest følsom for endring etter kirurgisk behandling (p = 0,004) [3].

I en italiensk prospektiv valideringsstudie ble Wexners skala administrert to ganger til 100 italiensktalende pasienter av to uavhengige bedømmere [4]. Cronbachs α var 0,755 ved første og 0,727 ved andre tidspunkt, noe som indikerer god intern konsistens. Spearman-korrelasjonen mellom de to bedømmerne var 0,937 og inter-rater-reliabiliteten 0,913, noe som viser høy reproduserbarhet. Tilsvarende verdier for Vaizey-skalaen var sammenlignbare [4].

En systematisk oversikt fra 2020 identifiserte 328 studier der fekal inkontinens ble vurdert med strukturerte instrumenter [2]. Wexners skala var det desidert mest brukte verktøyet og forekom i 187 av 306 studier på pasienter uten IBD, sammenlignet med FIQL i 91, Vaizey i 62 og FISI i 33 studier. Blant IBD-studiene ble Wexners skala brukt i 5 av 22 studier. Forfatterne anbefalte Wexners skala som første trinn i vurderingen av fekal inkontinens i IBD-studier, med anal manometri og endoanal ultralyd som supplement ved positivt screeningresultat [2].

Begrensninger

Wexners kontinensgraderingsskala har flere kjente svakheter. Den gir lik vekting til inkontinens for fast avføring, løs avføring og gass, selv om disse har svært ulik klinisk betydning for pasienten. Inkontinens for fast avføring er et alvorligere problem enn gassinkontinens, men poengsettes likt hvis frekvensen er den samme [5].

Skalaen mangler to variabler som senere instrumenter har inkludert: fekal urgency, det vil si manglende evne til å utsette tarmtømming, samt bruk av antidiarémiddel. Vaizey-skalaen, som ble utviklet i 1999, la til begge disse og viste dermed høyere følsomhet for endring etter kirurgisk behandling [3]. Hos pasienter der urgency er det dominerende symptomet kan Wexners skala derfor undervurdere problemets alvorlighetsgrad.

Skalaen ble utviklet ut fra kirurgens perspektiv og ikke pasientens, noe som er en metodologisk svakhet sammenlignet med nyere instrumenter utviklet med pasientmedvirkning [5]. Det mangler også validerte skillelinjer for alvorlighetsgradering, slik at tolkningen av en gitt poengsum i stor grad avhenger av klinisk erfaring og ikke av evidensbaserte terskler.

Skalaen måler symptomfrekvens og tar ikke hensyn til underliggende patofysiologi. Den kan derfor ikke brukes til å styre valg av behandling, bare til å gradere alvorlighetsgrad og følge endring. Bruk hos barn eller hos pasienter med stomi er ikke validert.

Kilder

1. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77-97. PMID: 8416784
2. D'Amico F, Wexner SD, Vaizey CJ et al. Tools for fecal incontinence assessment: lessons for inflammatory bowel disease trials based on a systematic review. United European Gastroenterol J. 2020;8(8):869-922. PMID: 32677555
3. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA et al. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut. 1999;44(1):77-80. PMID: 9862829
4. Ortenzi M, Guerrieri M, Saraceno F et al. Prospective Italian validation of the Vaizey and Wexner and fecal incontinence severity index (FISI) questionnaires. Updates Surg. 2023;75(6):1617-1623. PMID: 37368229
5. Tsarkov P, Tulina I, Sheikh P et al. Garg incontinence scores: New scoring system on the horizon to evaluate fecal incontinence. Will it make a difference? World J Gastroenterol. 2024;30(3):204-210. PMID: 38314129