Websters vurderingsskala for Parkinsons sykdom

Klinisk bakgrunn

Websters vurderingsskala for Parkinsons sykdom ble publisert i 1968 som et av de tidligste forsøkene på å kvantifisere funksjonsnedsettelse ved Parkinsons sykdom med en standardisert, ordinal skåring [1]. Før det dominerte Hoehn og Yahrs stadieinndeling, som gir en grov global gradering, men mangler detaljer på punktnivå. Websters skala tilførte en systematisk vurdering av ti kliniske domener som er sentrale ved Parkinsons sykdom, og gjorde det mulig å følge pasienter over tid og sammenligne behandlingsresultater. Skalaen var lenge en referansestandard i kliniske studier, men har i stor grad blitt erstattet av UPDRS og dens videreutvikling MDS-UPDRS siden 1980-tallet [2].

Beregning av Websters vurderingsskala

Skalaen omfatter ti punkter, hvert skåret fra 0 til 3:

$$\text{Webster} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3}$$

De ti punktene er: bradykinesi i hendene (inkludert håndskrift), rigiditet, holdning, armsvingning, gange, tremor, ansiktsmimikk, seboré, tale og egenomsorg (spising, påkledning, hygiene). Hvert punkt vurderes klinisk ved en strukturert undersøkelse. Totalskåren spenner fra 0 til 30, der 0 betyr fravær av funksjonsnedsettelse og 30 tilsvarer maksimal nedsettelse.

Skalaen ble utledet fra Websters kliniske erfaring med parkinsonpasienter på et tidspunkt da levodopabehandling nettopp var i ferd med å bli introdusert [1]. Formålet var å tilby en kritisk analyse av funksjonsnedsettelsens ulike dimensjoner, med særlig vekt på motoriske symptomer, men også inkludert ikke-motoriske trekk som seboré og ansiktsmimikk.

Tolkning i praksis

Totalskåren fordeles på tre nivåer:

Siden skalaen gir et globalt, men grovt bilde, bør også enkeltpunkter vurderes. En pasient med høy skår bare på tremor og seboré, men lav på gange, holdning og egenomsorg, har en annen klinisk profil enn en pasient med samme totalskår der gange og egenomsorg dominerer. Skalaen egner seg derfor bedre for grov oppfølging over tid enn for detaljert behandlingsplanlegging.

Validering og ytelse

En systematisk oversikt over klinimetriske egenskaper ved parkinsonskalaer identifiserte Websters skala blant de tidlige skalaene for funksjonsnedsettelse og fant at den ikke hadde gjennomgått like omfattende klinimetrisk evaluering som CURS, NUDS og UPDRS [2]. Oversikten bemerket store forskjeller mellom skalaene i hvor godt de representerte symptomer som responderer på dopaminerg behandling, sammenlignet med symptomer som oppstår sent i forløpet og mangler behandlingsrespons.

En sammenlignende reliabilitetsstudie der seks nevrologer vurderte 48 pasienter med idiopatisk Parkinsons sykdom, fant moderat interrater-reliabilitet for Websters skala målt med K-indeks [3]. Den samme studien fant at Columbia University Rating Scale (CURS) hadde noe høyere samsvar mellom vurderere. En påfallende svakhet som kom frem, var inkonsistent interrater-reliabilitet for bradykinesi, tremor og rigiditet uavhengig av skala, mens mer overordnede punkter for funksjonsnedsettelse viste moderat til god reliabilitet [2].

I en studie av 350 ubehandlede og utvalgte parkinsonpasienter ble en modifisert versjon av Websters skala brukt sammen med flere andre instrumenter [4]. CURS viste høy intern konsistens (Cronbachs $\alpha \approx 0{,}9$), mens Websters skala i modifisert form først og fremst ble vurdert som ett av flere supplerende instrumenter.

Websters skala har også vært brukt utenfor den rene nevrologiske vurderingen. I en studie med ti parkinsonpasienter og aldersmatchede kontroller korrelerte Websters totalskår signifikant med både reaksjonstid ved bilkjøring i simulator og styreevne [5]. Det tyder på at skalaen, til tross for sin alder, fanger opp et globalt funksjonsnivå som har sammenheng med virkelige aktiviteter.

Begrensninger

Websters skala har flere begrensninger som gjør at den i dag er fortrengt av UPDRS og MDS-UPDRS:

Utilstrekkelig klinimetrisk evaluering. Skalaen mangler den systematiske valideringen som moderne skalaer har gjennomgått [2]. Dens egenskaper er ikke testet i store, prospektive kohorter med moderne statistiske metoder.

Blanding av funksjonsnedsettelse og funksjonshemming. I motsetning til UPDRS, som strengt skiller motorisk undersøkelse (del III) fra dagliglivets aktiviteter (del II), blander Websters skala undersøkelsesfunn og funksjonell konsekvens innenfor samme skalasystem. Det vanskeliggjør tolkningen av hvilken komponent som driver en skåreendring.

Punkt for seboré og ansiktsmimikk. Seboré er et ikke-motorisk symptom som gjenspeiler autonom dysfunksjon snarere enn dopaminerg mangel, og er vanskelig å kvantifisere reproduserbart. Ansiktsmimikk overlapper med bradykinesi og hypomimi og kan gi dobbelttelling.

Manglende responsivitet. Skalaen ble utformet før den moderne levodopa-æraen og inkluderer symptomer som seboré og sikling, som er sene, vanskelig behandlbare problemer. Dopaminerg responsive symptomer som fingerferdighet og gange er representert, men med en grov oppløsning (0-3) som medfører risiko for gulveffekt ved mild til moderat sykdom [2].

Ingen kognitive eller psykiatriske punkter. Skalaen dekker bare motorisk og autonom funksjon. Kognitiv svikt, depresjon og psykose, som er sentrale ved avansert Parkinsons sykdom, mangler helt.

Skalaen bør ikke brukes som eneste instrument ved behandlingsoppfølging eller i kliniske studier der UPDRS eller MDS-UPDRS er tilgjengelig. Den kan imidlertid ha verdi som historisk referanse ved tolkning av eldre studier og ved grov screening der en rask global vurdering er tilstrekkelig.

Kilder

1. Webster DD. Critical analysis of the disability in Parkinson's disease. Mod Treat. 1968;5(2):257-282. PMID: 5655944
2. Ramaker C, Marinus J, Stiggelbout AM m.fl. Systematic evaluation of rating scales for impairment and disability in Parkinson's disease. Mov Disord. 2002;17(5):867-876. PMID: 12360535
3. Ginanneschi A, Degl'Innocenti F, Magnolfi S m.fl. Evaluation of Parkinson's disease: reliability of three rating scales. Neuroepidemiology. 1988;7(1):38-41. PMID: 3340268
4. Baas H, Stecker K, Fischer PA. Value and appropriate use of rating scales and apparative measurements in quantification of disability in Parkinson's disease. J Neural Transm Park Dis Dement Sect. 1993;5(1):45-61. PMID: 8439392
5. Madeley P, Hulley JL, Wildgust H m.fl. Parkinson's disease and driving ability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53(7):580-582. PMID: 2391522