VBAC-sannsynlighetskalkulator (vaginal fødsel etter keisersnitt)

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om fødselsmåte etter tidligere keisersnitt er et av de mest individuelle valgene i obstetrikken. Kvinnen står overfor å velge mellom planlagt gjentatt keisersnitt og et fødselsforsøk etter keisersnitt (TOLAC), der utfallet av TOLAC er usikkert: det kan føre til vaginal fødsel (VBAC) eller til et akutt keisersnitt under pågående fødselsarbeid, noe som gir høyere morbiditet enn et planlagt inngrep. Et populasjonsbasert gjennomsnitt (i mange kohorter rundt 70 til 75 prosent vellykkede VBAC) er til liten hjelp for den enkelte kvinnen, fordi hennes individuelle forutsetninger kan flytte sannsynligheten fra under 40 til over 90 prosent.

VBAC-sannsynlighetskalkulatoren dekker dette behovet ved å gi en individuell predikert sannsynlighet for vaginal fødsel ved TOLAC, basert på variabler som er kjent tidlig i svangerskapet. Hensikten er å støtte en felles beslutningsprosess der kvinnens egne preferanser veies mot et realistisk sannsynlighetsestimat.

Beregning av VBAC-sannsynlighetskalkulatoren

Modellen bygger på en logistisk regresjon der sju variabler, alle tilgjengelige ved første svangerskapskontroll, kombineres til en vekt $w$, som deretter omregnes til en predikert sannsynlighet:

$$w = -5{,}952 - 0{,}023 \times \text{alder (år)} - 0{,}024 \times \text{vekt (kg)} + 0{,}056 \times \text{høyde (cm)} - 0{,}597 \times \text{manglende progresjon (0/1)} + 0{,}868 \times \text{tidligere vaginal fødsel før keisersnitt (0/1)} + 1{,}869 \times \text{tidligere VBAC (0/1)} - 0{,}966 \times \text{behandlet kronisk hypertensjon (0/1)}$$

$$\text{predikert sannsynlighet ($$

De binære variablene kodes som 0 for Nei og 1 for Ja. Variablene er: Mors alder i år, Vekt før svangerskapet i kilogram, Høyde i centimeter, Manglende progresjon i fødselsarbeidet var indikasjonen for det tidligere keisersnittet (omfatter også mislykket igangsetting), Vaginal fødsel før det tidligere keisersnittet (men ingen VBAC siden), Tidligere vellykket VBAC (vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt) og Behandlet kronisk hypertensjon (medikamentelt behandlet før og under svangerskapet).

Utledningskohorten besto av 11 687 individer i MFMU Cesarean Registry, en amerikansk multisenterstudie der data ble samlet inn i 1999 til 2002 ved sykehus tilknyttet Maternal-Fetal Medicine Units Network ved Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development [1]. Inklusjonskriteriene var svangerskap til termin (≥37+0 uker), levende enkeltfødsel i hodeleie, nøyaktig ett tidligere lavt transversalt keisersnitt og påbegynt TOLAC. VBAC forekom hos 74 prosent av kohorten. Modellen ble utviklet med stegvis bakovereliminasjon i en treningsdel (n=5 741) og validert internt i en testdel (n=5 946) med kryssvalidering. Endelige koeffisienter ble beregnet på hele analysepopulasjonen.

Denne modellen fra 2021 erstatter det opprinnelige Grobman-nomogrammet fra 2007. Den eneste forskjellen er at rase og etnisitet er fjernet som variabler og at behandlet kronisk hypertensjon er kommet til som ny variabel. Diskrimineringen var uendret: AUC 0,75 (95 prosent KI: 0,74 til 0,77) i hele kohorten, mot 0,75 for den opprinnelige modellen [1]. Kalibreringen var utmerket i testdelen, med godt samsvar mellom predikerte og observerte sannsynligheter over hele området; bare ved predikerte sannsynligheter under 40 prosent, der det var få individer, så man noe spredning [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir en kontinuerlig sannsynlighet, ikke en binær beslutning. Den skal brukes som grunnlag for samtale, ikke som et automatisk direktiv. Følgende bånd kan veilede samtalen:

Variablene med størst effekt på sannsynligheten er tidligere VBAC (odds ratio omtrent 6,5) og tidligere vaginal fødsel før keisersnittet (odds ratio omtrent 2,4), mens manglende progresjon som indikasjon for det tidligere keisersnittet og behandlet kronisk hypertensjon reduserer sannsynligheten [1]. En kvinne som tidligere har gjennomgått en VBAC havner nesten alltid i det øverste båndet uavhengig av øvrige faktorer, med mindre særlig ugunstige kombinasjoner foreligger.

Validering og ytelse

Den interne valideringen i utledningsstudien viste en AUC på 0,75 (95 prosent KI: 0,73 til 0,76) i testdelen, noe som bekrefter at modellen ikke var overtilpasset treningsdataene [1]. Flere eksterne valideringer er publisert etter at modellen ble lansert, med varierende resultater for diskriminering og kalibrering.

En amerikansk ekstern validering ved en tertiær akademisk klinikk sammenlignet den opprinnelige modellen (med rase/etnisitet) med den reviderte (uten rase/etnisitet) og fant at rase og etnisitet ikke bidro signifikant til den prediktive evnen, med AUC 0,71 for den opprinnelige og 0,74 for den reviderte modellen [2]. For svarte og latinamerikanske pasienter økte den gjennomsnittlige predikerte sannsynligheten fra 60 til 69 prosent da rase ble fjernet, uten at modellens samlede ytelse ble dårligere.

En vietnamesisk ekstern validering sammenlignet 2007- og 2021-modellene i en kohort på 147 kvinner og fant sammenlignbar diskriminering mellom modellene, med numerisk høyere spesifisitet for 2021-modellen, men begge modellene var dårlig kalibrert og krevde rekalibrering før rutinemessig bruk i denne populasjonen [3].

En nederlandsk prospektiv validering av den opprinnelige Grobman-modellen ved 12 sykehus viste AUC 0,73 med noe overestimering ved lave sannsynligheter og underestimering ved høye, noe som illustrerer at kalibreringen kan bli dårligere i populasjoner med annen sammensetning enn utledningskohorten [4]. En newzealandsk validering av den opprinnelige modellen fant AUC 0,72 med god kalibrering ved predikerte sannsynligheter over 50 prosent [5].

Samlet bekrefter eksterne valideringer at modellen beholder moderat til god diskriminering (AUC i området 0,72 til 0,75) utenfor utledningskohorten, men kalibreringen varierer mellom populasjoner, og rekalibrering kan være nødvendig i sammenhenger med annen demografisk sammensetning eller annen klinisk praksis.

Begrensninger

Modellen gjelder svangerskap til termin med ett foster i hodeleie og nøyaktig ett tidligere lavt transversalt keisersnitt. Den er ikke validert for tidligere klassiske (vertikale) uterine snitt eller ukjente arrtyper, heller ikke for tidligere myomektomi, flerlingsvangerskap, seteleie eller for tidlig fødsel. Slike pasienter bør ikke rådgis på grunnlag av denne kalkulatoren.

Utledningskohorten ble samlet inn i 1999 til 2002 ved amerikanske universitetsklinikker. Fødselspraksis, keisersnittfrekvens og pasientpopulasjon har endret seg siden den gang, noe som kan påvirke modellens gyldighet i dagens sammenhenger. Eksterne valideringer i asiatiske og europeiske populasjoner har vist at kalibreringen kan avvike, særlig ved lave predikerte sannsynligheter [3, 4].

Modellen predikerer sannsynligheten for vaginal fødsel ved TOLAC, men ikke risikoen for livmorruptur eller annen alvorlig morbiditet. Beslutningen om å tilby TOLAC må også ta hensyn til institusjonelle forutsetninger, som tilgang til obstetrisk anestesi og mulighet for akutt keisersnitt hele døgnet, noe kalkulatoren ikke tar hensyn til.

Variablene som inngår er begrenset til dem som er kjent tidlig i svangerskapet. Faktorer som oppstår senere, som igangsetting av fødsel, fostervekt eller komplikasjoner under svangerskapet, inngår ikke og kan påvirke den faktiske sannsynligheten betydelig. En kvinne som får igangsatt fødselen, har generelt lavere sjanse for VBAC enn en som kommer i spontant fødselsarbeid.

Kilder

1. Grobman WA, Sandoval G, Rice MM, m.fl. Prediction of vaginal birth after cesarean delivery in term gestations: a calculator without race and ethnicity. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(6):664.e1-664.e7. PMID: 34043983
2. Buckley A, Sestito S, Ogundipe T, m.fl. Racial and Ethnic Disparities Among Women Undergoing a Trial of Labor After Cesarean Delivery: Performance of the VBAC Calculator with and without Patients' Race/Ethnicity. Reprod Sci. 2022;29(7):2030-2038. PMID: 35534768
3. Vo HL, Le LH, Tran DT, m.fl. External validation and comparison of the 2007 and 2021 Grobman models for predicting successful vaginal birth after cesarean: A retrospective cohort study. Int J Gynaecol Obstet. 2026 (Epub ahead of print). PMID: 42619389
4. Vankan E, van Kuijk SMJ, Nijhuis JG, m.fl. External validation of a prediction model on vaginal birth after caesarean in a The Netherlands: a prospective cohort study. J Perinat Med. 2021;49(3):357-363. PMID: 33155996
5. Windsor RS, Clark HE, Blasingame JLJ. Predicting vaginal birth after caesarean section: Validation of the Grobman model in a New Zealand population. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2022;62(5):658-663. PMID: 35342928