VBAC-score for vellykket vaginal fødsel (Flamm)

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt (TOLAC) er et av de hyppigste rådgivningsdilemmaene innen obstetrikk. En vellykket TOLAC innebærer kortere liggetid, lavere blødningsrisiko og færre komplikasjoner i senere svangerskap, mens en mislykket TOLAC som ender i akutt keisersnitt gir høyere morbiditet enn planlagt gjentatt keisersnitt. Vanskeligheten er at pasientens sannsynlighet for suksess varierer betydelig og avhenger av faktorer som kan være vanskelige å veie sammen klinisk uten et strukturert verktøy.

Flamm-skåren skiller seg fra andre VBAC-prediksjonsmodeller ved at den er utformet for bruk ved ankomst til fødeavdelingen, ikke bare antenatalt. To av fem variabler, cervixutslettelse og cervixdilatasjon, kan bare vurderes intrapartalt. Skåren gir dermed et oppdatert risikobilde i øyeblikket pasienten står overfor valget om å påbegynne eller avbryte et forsøk på vaginal fødsel.

Beregning av VBAC-risikoskår

Skåren er en vektet sum av fem variabler som vurderes ved ankomst til fødeavdelingen:

$$\text{Poeng} = P_{\text{alder}} + P_{\text{vaginal fødsel}} + P_{\text{indikasjon}} + P_{\text{utslettelse}} + P_{\text{dilatasjon}}$$

der:

• $P_{\text{alder}} = 2$ hvis alder $< 40$ år, ellers $0$
• $P_{\text{vaginal fødsel}} = 4$ ved vaginal fødsel både før og etter keisersnitt; $2$ bare etter; $1$ bare før; $0$ ved ingen tidligere vaginal fødsel
• $P_{\text{indikasjon}} = 1$ hvis tidligere keisersnitt ikke skyldtes manglende progresjon, ellers $0$
• $P_{\text{utslettelse}} = 2$ ved $> 75$; $1$ ved $25$-$75$; $0$ ved $< 25$
• $P_{\text{dilatasjon}} = 1$ hvis cervixdilatasjon $\geq 4$ cm, ellers $0$

Poengområdet er 0 til 10, der høyere skår tilsvarer høyere sannsynlighet for vellykket vaginal fødsel.

Utledningskohorten besto av 5022 kvinner som gjennomgikk TOLAC ved Kaiser Permanente Medical Centers i Sør-California [1]. Kohorten ble tilfeldig delt i en utledningsgruppe og en testgruppe. Multivariat logistisk regresjon i utledningsgruppen identifiserte fem variabler som hadde signifikant betydning for fødselsmåten, og poengsystemet ble deretter validert i testgruppen. Andelen vellykkede VBAC varierte fra 49 % ved 0 til 2 poeng opp til 95 % ved 8 til 10 poeng, med en lineær sammenheng mellom skår og sannsynlighet for vaginal fødsel [1].

Tolkning i praksis

Skåren oversettes til rådgivning etter følgende bånd:

Skåren er et rådgivningsverktøy og ikke et beslutningsinstrument. Den skal brukes for å gi pasienten et realistisk sannsynlighetsestimat og støtte en felles beslutning, ikke for å velge fødselsmåte automatisk.

Validering og ytelse

Den opprinnelige utledningsstudien delte kohorten i en utledningsgruppe og en testgruppe, noe som utgjør en form for intern validering [1]. Ekstern validering av Flamm-skåren i uavhengige kohorter er imidlertid sparsomt rapportert i litteraturen. En systematisk oversikt fra 2024 identifiserte 26 VBAC-prediksjonsmodeller globalt og fant at flertallet manglet ekstern validering og hadde høy risiko for skjevhet etter PROBAST-kriteriene [2]. Av de 26 modellene hadde 17 en AUC mellom 0,7 og 0,9, mens 5 hadde AUC over 0,9 [2]. Oversikten bemerket at de vanligste prediktorene på tvers av modellene var Bishop-skår, tidligere vaginal fødsel, fødselsvekt, mors alder og BMI, noe som delvis overlapper med variablene i Flamm-skåren [2].

En annen intrapartal VBAC-skår, utviklet av Metz m.fl. i en kohort på 1170 TOLAC-forsøk ved 14 sykehus i Utah, oppnådde en AUC på 0,80 (95 % KI 0,76-0,84) ved ekstern validering [3]. Denne modellen bygger på liknende variabler (Bishop-skår ved ankomst, tidligere vaginal fødsel, alder under 35 år, ikke-residiverende indikasjon og BMI under 30) og tyder på at intrapartale skåringssystemer generelt kan oppnå god diskriminering. Samtidig viste en validering av MFMU/Grobman-modellen for antepartum bruk i en etnisk blandet amerikansk kohort (568 kvinner) at modellen overestimerte risikoen i lavgruppen: pasienter med predikert suksess under 35 % hadde en faktisk VBAC-frekvens på 57 %, nesten dobbelt så høy som forutsagt [4]. Dette tyder på at prediksjonsmodeller generelt har en tendens til å fungere best i det høye området og kan undervurdere sjansen for suksess i lavgruppen, særlig i populasjoner som skiller seg fra utledningskohorten.

Spesifikk kalibrering av Flamm-skåren i moderne kohorter har ikke kunnet identifiseres i tilgjengelig litteratur. Den lineære sammenhengen mellom skår og VBAC-frekvens som ble rapportert i originalstudien [1] bør derfor tolkes med forsiktighet i populasjoner med annen sammensetning enn Sør-California på 1990-tallet.

Begrensninger

Flamm-skåren gjelder for kvinner med ett tidligere keisersnitt som vurderer TOLAC ved termin. Den gjelder ikke for kvinner med mer enn ett tidligere keisersnitt, fordi risikoen for livmorruptur øker markant ved gjentatte keisersnitt og ikke er tatt hensyn til i skåren. Den gjelder heller ikke ved kontraindikasjoner mot vaginal fødsel, som mistenkt misforhold mellom foster og bekken eller tidligere klassisk uterint snitt.

Skåren anslår sannsynligheten for et vellykket utfall, men tar ikke hensyn til risikoen for livmorruptur, som må vurderes separat. Dette er den viktigste fallgruven: en pasient kan ha høy skår og dermed god prognose for suksess, men samtidig ha faktorer som øker rupturrisikoen og som skåren ikke fanger opp.

To av fem variabler er cervixutslettelse og cervixdilatasjon ved ankomst. Dette gjør skåren tidsavhengig: en kvinne som ankommer tidlig i fødselen med ugunstig cervixstatus kan få lav skår, mens samme kvinne noen timer senere kan ha en mer gunstig cervixvurdering. Skåren er dermed et øyeblikksbilde og ikke en fast prognose.

Modellen ble utledet i en amerikansk populasjon fra midten av 1990-årene. Obstetrisk praksis, induksjonsmetoder og pasientpopulasjoner har endret seg siden den gang, noe som kan påvirke overførbarheten til moderne kohorter. BMI, som er en kjent prediktor for VBAC-suksess og inngår i flere nyere modeller [2, 3], mangler i Flamm-skåren. Dette kan utgjøre en svakhet, særlig i populasjoner med høy forekomst av overvekt.

Kilder

1. Flamm BL, Geiger AM. Vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system. Obstet Gynecol. 1997. PMID: 9397100
2. Cui H m.fl. Models for predicting vaginal birth after cesarean section: scoping review. BMC Pregnancy Childbirth. 2024. PMID: 39725898
3. Metz TD m.fl. Simple, validated vaginal birth after cesarean delivery prediction model for use at the time of admission. Obstet Gynecol. 2013. PMID: 23921867
4. Maykin MM m.fl. Validation of a Prediction Model for Vaginal Birth after Cesarean Delivery Reveals Unexpected Success in a Diverse American Population. AJP Rep. 2017. PMID: 28255520