Urtikariaaktivitetsskår (UAS)

Klinisk bakgrunn

Kronisk spontan urtikaria varierer i intensitet fra dag til dag, og en enkelt konsultasjon gir sjelden et dekkende bilde av sykdomsbyrden. Behovet for et strukturert, pasientrapportert instrument oppsto ut fra ønsket om å objektivisere sykdomsaktivitet over tid, både for å gradere alvorlighet ved diagnosetidspunktet og for å følge behandlingsrespons. Urtikariaaktivitetsskåren (UAS) fyller denne funksjonen ved at pasienten daglig skårer de to dominerende symptomene, kvelper og kløe, over sammenhengende dager. Summert over sju dager som UAS7 er skåren det etablerte utfallsmålet i kliniske studier og i retningslinjearbeid ved kronisk urtikaria.

Beregning av Urtikariaaktivitetsskår

UAS skåres én gang daglig, helst på kvelden, og gjelder de siste 24 timene. Skåren består av to komponenter:

$$\text{Daglig UAS} = \text{Kvelppoeng} + \text{Kløepoeng}$$

der kvelppoengene graderes som Ingen (0), Mild: <20 kvelper/24 t (1), Moderat: 20-50 kvelper/24 t (2) eller Intens: >50 kvelper/24 t, eller store konfluerende kvelper (3), og kløepoengene som Ingen (0), Mild: foreligger, men ikke irriterende/plagsom (1), Moderat: plagsom, men påvirker ikke søvn/aktivitet (2) eller Intens: alvorlig kløe, tilstrekkelig til å påvirke søvn/aktivitet (3). Daglig UAS spenner fra 0 til 6.

$$\text{UAS7} = \sum_{i=1}^{7} \text{Daglig UAS}_i$$

UAS7 er summen av daglige poeng over sju sammenhengende dager og spenner fra 0 (ingen aktivitet) til 42 (maksimal aktivitet).

Instrumentet ble utledet og formelt testet av Mlynek m.fl. i en studie av 111 pasienter med kronisk urtikaria, som skåret symptomer over sju påfølgende dager [1]. Studien fant at UAS korrelerte positivt, om enn svakt, med nedsatt livskvalitet målt med Dermatology Life Quality Index (DLQI; $r^2 = 0{,}31$), og at korrelasjonen økte med antall skåringsdager for deretter å flate ut fra og med dag fire. Konklusjonen var at minst fire sammenhengende dager bør brukes, og at sju dager (UAS7) er å foretrekke.

Tolkning i praksis

UAS7 er det validerte målet for å gradere sykdomsaktivitet og følge behandlingsrespons. I den kliniske studien ASTERIA I ble velkontrollert sykdom definert som UAS7 $\leq 6$ og komplett respons som UAS7 $= 0$ [2]. Disse grensene brukes i studier og i klinisk praksis som behandlingsmål.

Den klinisk meningsfulle endringen (minimal important difference, MID) for UAS7 er anslått til 7-8 poeng på skalaen 0-42 i en ekstern valideringsstudie [3]. En reduksjon av denne størrelsen kan altså tolkes som en bedring som pasienten selv merker.

For en enkelt dags skår (0-6) gjelder en uformell grovgradering: lav (0-1), moderat (2-4) og høy (5-6) aktivitet. Denne daglige graderingen er en klinisk orienteringshjelp og mangler formell validering. Beslutninger om behandlingsbehov og oppfølging skal baseres på UAS7, ikke på en enkelt dags skår.

Validering og ytelse

Den opprinnelige utledningsstudien [1] testet UAS mot livskvalitet og sammenlignet skåren med andre symptomvurderinger som inkluderte inntil fire urtikariasymptomer (kvelper, erytem, angioødem, kløe). Ingen av de mer komplekse vurderingene overgikk UAS signifikant i korrelasjon med DLQI, noe som støttet valget av å beholde det enklere instrumentet med to komponenter.

I den spanske multisenterstudien EVALUAS [3] ble den daglige versjonen av UAS (én gang daglig) validert hos 166 voksne pasienter med kronisk spontan urtikaria (gjennomsnittsalder 49 år, 65,7 prosent kvinner) i vanlig klinisk praksis. Resultatene viste gode psykometriske egenskaper: intern konsistens med Cronbachs alfa 0,83 og test-retest-reliabilitet med intraklassekorrelasjonskoeffisient (ICC) 0,84. Gulv- og takeffekter var lave (henholdsvis 5,4 og 1,2 prosent). Konvergent validitet ble demonstrert gjennom korrelasjonsmønstre med EQ-5D og Chronic Urticaria Quality of Life scale (CU-Q₂oL). Instrumentet diskriminerte mellom pasienter med ulik sykdomsalvorlighet med effektstørrelser fra 0,36 til 1,19. Responsivitet for endring ble bekreftet med effektstørrelser fra 0,30 til 1,52 hos pasienter som rapporterte bedring eller forverring.

I ASTERIA I, en randomisert placebokontrollert fase III-studie med 319 pasienter med H1-antihistaminrefraktær kronisk spontan urtikaria [2], ble UAS7 brukt som sekundært utfallsmål. Ved uke 12 oppnådde 51,9 prosent av pasientene på omalizumab 300 mg UAS7 $\leq 6$ mot 11,3 prosent på placebo, og 35,8 prosent oppnådde UAS7 $= 0$ mot 8,8 prosent på placebo. Dette bekrefter instrumentets evne til å påvise behandlingsrespons i en klinisk relevant populasjon.

En separat valideringsstudie av Urticaria Activity and Impact Measure (U-AIM), et beslektet instrument som inkluderer en UAS7-proxy, fant korrelasjonskoeffisienter på 0,724-0,852 mellom UAS7-proxy og tilsvarende dagboksvurderinger, noe som indirekte støtter UAS7s konvergente validitet [4].

Begrensninger

UAS fanger bare kvelper og kløe. Angioødem, som forekommer hos en betydelig andel av pasienter med kronisk spontan urtikaria, inngår ikke i skåren. En pasient med uttalt angioødem, men få kvelper, kan få lav UAS7 til tross for alvorlig sykdom. Ved mistanke om angioødemdominert sykdom bør UAS suppleres med en separat vurdering av angioødem, for eksempel ved angioødemaktivitetsskår (AAS).

Skåren er ment for kronisk spontan urtikaria. Ved kronisk induserbar urtikaria, der symptomene utløses av spesifikke triggerfaktorer, er UAS mindre egnet som eneste mål; her bør triggerspesifikke provokasjonstester og tilsvarende vurderinger brukes.

Instrumentet er pasientrapportert og forutsetter at pasienten fyller ut dagboken daglig. I EVALUAS-studien manglet data hos 15 prosent av pasientene [3], noe som illustrerer den praktiske utfordringen med etterlevelse. Retrospektiv vurdering fra behandlende lege gir ikke samme datakvalitet og skal ikke brukes.

Fordi symptomene svinger, kan en sjudagersperiode villede dersom den tilfeldigvis faller under en midlertidig bedring eller forverring. Ved evaluering av behandling bør UAS7 gjentas ved flere tidspunkter for å fange den virkelige sykdomsdynamikken.

Kilder

1. Mlynek A m.fl. How to assess disease activity in patients with chronic urticaria? Allergy 2008. PMID: 18445192
2. Saini SS m.fl. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticaria who remain symptomatic on H1 antihistamines: a randomized, placebo-controlled study. J Invest Dermatol 2015. PMID: 25046337
3. Jauregui I m.fl. Psychometric properties of the Spanish version of the once-daily Urticaria Activity Score (UAS) in patients with chronic spontaneous urticaria managed in clinical practice (the EVALUAS study). Health Qual Life Outcomes 2019. PMID: 30704532
4. Maurer M m.fl. Validity and responsiveness of the Urticaria Activity and Impact Measure: A new patient-reported tool. Ann Allergy Asthma Immunol 2018. PMID: 29567359