Storbritannias modell for terminal leversykdom (UKELD)

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om å sette en pasient på ventelisten for levertransplantasjon krever at man kan skille pasienter med så høy kortsiktig mortalitet at transplantasjon er begrunnet fra dem som kan avventes. I Storbritannia håndteres dette siden 2008 med den britiske modellen for terminal leversykdom (UKELD), som ble utviklet spesifikt for å predikere mortalitet på transplantasjonsventelisten og for å sette en nasjonal minstegrense for oppføring på listen. I motsetning til MELD, som opprinnelig ble utledet for å predikere overlevelse etter TIPS, ble UKELD konstruert spesifikt for dødelighet på ventelisten i en britisk transplantasjonspopulasjon [1, 5].

En avgjørende forskjell fra MELD er at UKELD inkluderer serumnatrium. Hyponatremi er en uavhengig prediktor for mortalitet ved cirrhose og tilfører prognostisk informasjon utover det koagulasjonsstatus, nyrefunksjon og bilirubin kan gi [1].

Beregning av UKELD

$$\text{UKELD} = 5{,}395 \times \ln(\text{INR}) + 1{,}485 \times \ln(S_{\text{kreatinin}}) + 3{,}13 \times \ln(S_{\text{bilirubin}}) - 81{,}565 \times \ln(S_{\text{natrium}}) + 435$$

der $S_{\text{kreatinin}}$ oppgis i µmol/L, $S_{\text{bilirubin}}$ i µmol/L og $S_{\text{natrium}}$ i mmol/L. Verdier under 1,0 settes til 1,0 for å unngå en negativ logaritme. Skåren avrundes til nærmeste heltall.

Modellen ble utledet fra det britiske transplantasjonsregisteret (UK Transplant Registry). Modelleringskohorten omfattet 1 103 voksne pasienter registrert for en første elektiv levertransplantasjon i Storbritannia mellom april 2003 og mars 2006. Valideringskohorten besto av 452 pasienter registrert mellom april 2006 og mars 2007. Det modellerte utfallet var mortalitet på transplantasjonsventelisten [1].

Tolkning i praksis

UKELD brukes i Storbritannia med en nasjonal minstegrense for oppføring på listen: UKELD ≥49, som tilsvarer omtrent 9 prosent ettårsmortalitet uten transplantasjon. Pasienter under denne grensen settes normalt ikke på listen for elektiv transplantasjon, med mindre det foreligger særskilte unntak, for eksempel hepatocellulært karsinom eller visse metabolske sykdommer.

I den britiske allokeringen er UKELD nå delvis erstattet av Transplant Benefit Score (TBS), som veier inn både mottakerens sykdomsalvorlighet og forventet overlevelse etter transplantasjon. UKELD består likevel som validert sammenligningsgrunnlag for leversykdommens alvorlighetsgrad og som minstekriterium for oppføring på listen. En viktig klinisk observasjon er at eldre pasienter i det britiske systemet kan nå en TBS som begrunner et organtilbud selv ved UKELD under 49, mens yngre pasienter kan trenge UKELD over 60 for å bli prioritert [3].

Validering og ytelse

I utledningsstudien overgikk UKELD både MELD og MELD-Na som prediktor for mortalitet på ventelisten i valideringskohorten [1].

I en ekstern validering ved Hannover Medical School (Tyskland) ble UKELD evaluert sammen med åtte andre MELD-baserte modeller hos 818 konsekutive pasienter på ventelisten for levertransplantasjon. Til sammen døde 74 pasienter (9 prosent) innen 90 dager. UKELD viste akseptabel diskriminering med et areal under ROC-kurven over 0,70, men var ikke den best presterende modellen. iMELD presterte best med AUROC 0,798, og MELD-Na var sterk i de fleste subkohorter. I multivariabel regresjon var UKELD ikke en uavhengig risikofaktor for 90-dagersmortalitet, mens iMELD var det. UKELD viste likevel sterkest ytelse hos pasienter med kolestatiske leversykdommer [2].

Når det gjelder metodologisk kvalitet, fikk UKELD høyest skår av alle de ni evaluerte modellene i samme studie (16 av 20 mulige poeng), mens iMELD fikk lavest. Svakhetene lå først og fremst i statistisk validitet og modellevaluering, noe som gjaldt alle modellene [2].

UKELD har ikke vist seg å predikere overlevelse etter transplantasjon. I en studie av 1 017 avdøde donorer ved Royal Free Hospital i London (2008 til 2019) hadde UKELD ingen prediktiv verdi for verken graft- eller pasientoverlevelse postoperativt. Kombinasjonsindekser der donoralder og mottakeralder ble veid inn (DR-UKELD) ga marginalt bedre, men fortsatt middelmådig, prediksjon av ettårsoverlevelse med AUC 0,609 [4].

Begrensninger

UKELD gjelder for voksne med kronisk leversykdom som vurderes for elektiv levertransplantasjon. Modellen er ikke utviklet for akutt leversvikt, for barn eller for pasienter som allerede er transplantert.

Fordi UKELD bygger på objektive laboratorieverdier, kan den ikke fange opp pasienter hvis prognose styres av faktorer som ikke gjenspeiles i INR, serumkreatinin, serumbilirubin eller serumnatrium. Pasienter med hepatocellulært karsinom, portopulmonal hypertensjon eller andre tilstander der transplantasjonsindikasjonen ikke primært skyldes leversvikt, kan ha lav UKELD, men likevel trenge transplantasjon. I britisk praksis håndteres dette gjennom særskilte unntak fra minstekriteriet [1, 3].

Serumkreatinin inngår i modellen, men dialysebehandlede pasienter utgjør et problem: kreatininverdien gjenspeiler ikke nyrefunksjonen på samme måte, og modellen kan overestimere risikoen. Dette gjelder særlig pasienter med hepatorenalt syndrom.

Modellen er kalibrert for britisk praksis og britisk donortilgang. Terskelverdien 49 er en grense fastsatt gjennom nasjonal policy, ikke et universelt validert biologisk skille. I andre helsesystemer med annen donortilgang og annen algoritme kan tilsvarende grense måtte justeres.

UKELD predikerer ikke overlevelse etter transplantasjon [1, 4]. Den skal derfor ikke brukes til å vurdere om en pasient vil ha nytte av transplantasjon, bare til å vurdere mortalitetsrisikoen uten transplantasjon.

Kilder

1. Barber K m.fl. Elective liver transplant list mortality: development of a United Kingdom end-stage liver disease score. Transplantation 2011. PMID: 21775931
2. Saldaña RS m.fl. Prognostic Abilities and Quality Assessment of Models for the Prediction of 90-Day Mortality in Liver Transplant Waiting List Patients. PLoS One 2017. PMID: 28129338
3. Attia A m.fl. Effect of recipient age on prioritisation for liver transplantation in the UK: a population-based modelling study. Lancet Healthy Longev 2024. PMID: 38705152
4. Kostakis ID m.fl. Combining Donor and Recipient Age With Preoperative MELD and UKELD Scores for Predicting Survival After Liver Transplantation. Exp Clin Transplant 2021. PMID: 34085606
5. Singal AK, Kamath PS. Model for End-stage Liver Disease. J Clin Exp Hepatol 2013. PMID: 25755471