UCSF-CAPRA-score for prostatakreftrisiko

Klinisk bakgrunn

Ved diagnose av lokalisert prostatakreft står klinikeren overfor et valg mellom flere primærbehandlinger: radikal prostatektomi, ekstern strålebehandling, brakyterapi, aktiv overvåking eller primær androgen deprivasjonsbehandling. Beslutningen hviler først og fremst på tumorens aggressivitet og pasientens forventede overlevelse, men ingen enkeltvariabel (PSA, Gleason-mønster eller klinisk T-stadium) er tilstrekkelig til å fastslå risikonivået. UCSF-CAPRA-skåren (Cancer of the Prostate Risk Assessment) ble konstruert for å samle preoperative variabler i ett enkelt poengsystem fra 0 til 10 som predikerer biokjemisk residiv, metastasering og prostatakreftspesifikk mortalitet. Skåren er ment å beregnes ved diagnose, før valg av primærbehandling, og er validert for flere behandlingsmodaliteter, ikke bare kirurgi.

Beregning av UCSF-CAPRA

Skåren er summen av fem preoperative variabler:

$$\text{CAPRA} = S_{\text{PSA}} + S_{\text{Gleason}} + S_{\text{T}} + S_{\text{alder}} + S_{\text{biopsi}}$$

der:

• $S_{\text{PSA}}$: PSA ved diagnose graderes i fem trinn: $\leq 6$ ng/mL = 0; 6,1 til 10 = 1; 10,1 til 20 = 2; 20,1 til 30 = 3; $> 30$ = 4.
• $S_{\text{Gleason}}$: Gleason-mønster ved biopsi gir 0 poeng ved fravær av mønster 4 eller 5 (f.eks. 3+3), 1 poeng ved sekundært mønster 4 eller 5 (f.eks. 3+4, 3+5), og 3 poeng ved primært mønster 4 eller 5 (f.eks. 4+3, 4+4, 4+5, 5+x).
• $S_{\text{T}}$: Klinisk T-stadium gir 0 poeng for T1c til T2a og 1 poeng for T2b til T3a.
• $S_{\text{alder}}$: Alder ved diagnose gir 0 poeng for < 50 år og 1 poeng for ≥ 50 år.
• $S_{\text{biopsi}}$: Andel positive biopsisylindre gir 0 poeng for < 34 % og 1 poeng for ≥ 34 %.

Totalskåren spenner fra 0 til 10. Utledningskohorten besto av 1 439 menn som gjennomgikk radikal prostatektomi og ble registrert i CaPSURE, et amerikansk samfunnsbasert longitudinelt sykdomsregister, med diagnoser stilt mellom 1992 og 2001 [1]. Biokjemisk residiv ble definert som PSA ≥ 0,2 ng/mL ved to påfølgende målinger etter prostatektomi eller en sekundær kreftbehandling mer enn seks måneder etter kirurgien. Av 1 439 pasienter fikk 210 (15 %) residiv. Konkordansindeksen i utledningen var 0,66 [1].

Tolkning i praksis

Hver økning på 2 poeng i UCSF-CAPRA fordobler omtrent risikoen for biokjemisk residiv [1]. Residivfri overlevelse etter fem år i utledningskohorten varierte fra 85 % (95 % KI 73 til 92 %) for skår 0 til 1 ned til 8 % (95 % KI 0 til 28 %) for skår 7 til 10 [1]. Skåren kan grovt deles inn i tre risikobånd:

Skåren predikerer også metastasering og prostatakreftspesifikk mortalitet, ikke bare biokjemisk residiv. I en kohort på 10 627 menn med klinisk lokalisert prostatakreft, behandlet med radikal prostatektomi, strålebehandling, androgen deprivasjonsbehandling eller aktiv overvåking, var hazard ratio per poengøkning 1,47 (95 % KI 1,39 til 1,56) for benmetastaser og 1,39 (95 % KI 1,31 til 1,48) for prostatakreftspesifikk død [3].

Validering og ytelse

UCSF-CAPRA er validert eksternt i flere uavhengige kohorter. I en multiinstitusjonell validering basert på SEARCH-databasen, med 1 346 menn som gjennomgikk radikal prostatektomi ved fire VA-sykehus og ett militærsykehus, var hazard ratio per poengøkning 1,39 (95 % KI 1,31 til 1,46) og konkordansindeksen 0,68, sammenlignbart med 0,66 i utledningen [2]. Residivfri overlevelse etter fem år var 86 % for skår 0 til 1 og 21 % for skår 7 til 10. SEARCH-kohorten skilte seg fra utledningskohorten ved at 41 % var ikke-kaukasiske, noe som tyder på at skåren presterer likt på tvers av etniske grupper [2].

I en serie på 990 radikale prostatektomier utført av én enkelt kirurg i 2003 til 2009 var progresjonsfri overlevelse etter fem år 95 % for skår 0 til 1 og 40 % for skår ≥ 7, med konkordansindeks 0,764 [4]. Den høyere c-statistikken i denne kohorten kan gjenspeile en mer homogen pasientpopulasjon og standardisert kirurgisk teknikk.

For harde kliniske utfall viste den store CaPSURE-kohorten (10 627 menn, flere primærbehandlinger) konkordansindeks 0,78 for benmetastaser og 0,80 for prostatakreftspesifikk mortalitet [3]. Dette er høyere enn c-indeksen på 0,66 for biokjemisk residiv i utledningen, noe som delvis forklares av at harde utfall er mer konsentrert hos høyrisikopasienter, der skåren diskriminerer best.

En japansk tilpasning, J-CAPRA, er utviklet spesielt for pasienter som får primær androgen deprivasjonsbehandling, med skåreskala fra 0 til 12 og med avansert sykdom inkludert. J-CAPRA oppnådde c-indeks 0,71 for progresjonsfri overlevelse i en japansk kohort og 0,84 for kreftspesifikk overlevelse i CaPSURE [5]. Dette viser at CAPRA-konseptet kan overføres til ikke-kirurgiske behandlingsmodaliteter og asiatiske populasjoner, men J-CAPRA er et eget instrument og ikke identisk med UCSF-CAPRA.

Begrensninger

Konkordansindeksen i utledningen var moderat, 0,66, noe som innebærer at skåren rangerer to tilfeldig valgte pasienter riktig i omtrent to av tre tilfeller [1]. Dette er ikke tilstrekkelig til å styre behandlingsbeslutninger alene. Skåren bør brukes sammen med oppdaterte nomogrammer, MR av prostata og, der det er tilgjengelig, genomiske risikomarkører.

UCSF-CAPRA er et preoperativt instrument og gjelder ikke etter behandling. For postoperativ risikovurdering finnes CAPRA-S, som bygger på patologisk stadium og kirurgiske marginer og er et eget skårsystem.

Utledningskohorten ble diagnostisert i 1992 til 2001, før den brede utbredelsen av PSA-screening og MR av prostata. Pasientpopulasjonen i dag har generelt lavere risiko ved diagnose, og andelen menn med skår 0 til 1 er høyere. Dette kan medføre at skåren overestimerer absolutt residivrisiko i en samtidig kohort, særlig i de lavere skårbåndene.

Skåren tar ikke hensyn til PSA-tetthet, prostatastørrelse, komorbiditet eller pasientpreferanser, faktorer som ofte veier tungt i den faktiske behandlingsbeslutningen. Alder inngår bare som binær variabel ved grensen på 50 år, noe som er en grov inndeling som først og fremst reflekterer at yngre menn har bedre prognose uavhengig av tumorbiologi.

Kilder

1. Cooperberg MR, Pasta DJ, Elkin EP m.fl. The University of California, San Francisco Cancer of the Prostate Risk Assessment score: a straightforward and reliable preoperative predictor of disease recurrence after radical prostatectomy. J Urol. 2005;173(6):1938-1942. PMID: 15879786
2. Cooperberg MR, Freedland SJ, Pasta DJ m.fl. Multiinstitutional validation of the UCSF cancer of the prostate risk assessment for prediction of recurrence after radical prostatectomy. Cancer. 2006;107(10):2384-2391. PMID: 17039503
3. Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Risk assessment for prostate cancer metastasis and mortality at the time of diagnosis. J Natl Cancer Inst. 2009;101(12):878-887. PMID: 19509351
4. Loeb S, Carvalhal GF, Kan D m.fl. External validation of the cancer of the prostate risk assessment (CAPRA) score in a single-surgeon radical prostatectomy series. Urol Oncol. 2012;30(5):584-589. PMID: 20822930
5. Cooperberg MR, Hinotsu S, Namiki M m.fl. Risk assessment among prostate cancer patients receiving primary androgen deprivation therapy. J Clin Oncol. 2009;27(26):4306-4313. PMID: 19667269