Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion (TWIST)

Klinisk bakgrunn

Akutt skrotum hos gutter og unge menn stiller legen overfor en tidskritisk beslutning: er dette testistorsjon, som krever umiddelbar kirurgisk eksplorasjon, eller en ikke-kirurgisk diagnose som epididymo-orkitt? Klinisk vurdering alene har dårlig spesifisitet, og fargedopplerultralyd, som er gullstandard for bildediagnostikk, er ikke alltid umiddelbart tilgjengelig og forsinker det kirurgiske inngrepet. TWIST ble utviklet nettopp for å bryte denne ventetiden: ved å kvantifisere funn ved undersøkelsen til en skår kan instrumentet skille pasienter som kan avskrives fra dem som bør gå direkte til operasjon, og dermed begrense henvisningen til ultralyd til den intermediære gruppen.

Beregning av TWIST

TWIST består av fem kliniske variabler, hvorav to teller dobbelt:

$$\text{TWIST} = 2 \cdot S + 2 \cdot H + K + I + \text{Ho}$$

der $S$ er testikkelhevelse (0 eller 1), $H$ er hard testikkel (0 eller 1), $K$ er fraværende kremasterrefleks (0 eller 1), $I$ er kvalme eller oppkast (0 eller 1) og $\text{Ho}$ er høytstående testikkel (0 eller 1). Skåren varierer fra 0 til 7.

Instrumentet ble utledet prospektivt ved Boston Children's Hospital hos 338 gutter med akutt skrotum, hvorav 51 hadde testistorsjon [1]. Alle pasientene ble undersøkt av urolog og gjennomgikk deretter skrotal ultralyd. Variablene ble valgt ut gjennom univariat analyse og logistisk regresjon. Forfatterne definerte tre risikointervaller: 0 til 2 poeng (lav risiko), 3 til 4 poeng (intermediær risiko) og 5 til 7 poeng (høy risiko). I den prospektive kohorten havnet 69 prosent i lav, 19 prosent i intermediær og 11,5 prosent i høy risikogruppe. Negativ prediktiv verdi (NPV) var 100 prosent ved grenseverdi 2, og positiv prediktiv verdi (PPV) var 100 prosent ved grenseverdi 5 [1].

Tolkning i praksis

Hele poenget med instrumentet er å redusere antallet ultralydundersøkelser. I utledningskohorten ville ultralyd bare vært nødvendig for de 20 prosentene som havnet i intermediær gruppe [1]. I eksterne valideringer har andelen intermediære pasienter imidlertid variert, fra omtrent 20 prosent opp til 50 prosent [2].

Validering og ytelse

En retrospektiv ekstern validering ved et urologisk institutt i India omfattet 118 pasienter (alder 6 til 28 år, gjennomsnittsalder omtrent 16 år), hvorav 45 (38 prosent) hadde testistorsjon [2]. NPV for lav risiko var 96,6 prosent og PPV for høy risiko var 92,9 prosent. Sensitiviteten for å utelukke torsjon ved lav skår var 95,5 prosent, og spesifisiteten for å bekrefte torsjon ved høy skår var 97,2 prosent. To pasienter med torsjon havnet i lav risikogruppe, noe som innebærer at instrumentet ikke var ufeilbarlig i denne populasjonen. Andelen intermediære pasienter var 26 prosent, som er høyere enn i utledningskohorten [2].

En prospektiv validering hos 96 barn i India, hvor 68 (70,8 prosent) hadde torsjon, viste at ingen pasient med lav skår hadde torsjon og ingen pasient med høy skår manglet torsjon [3]. Den høye prevalensen av torsjon i denne kohorten gjenspeiler sannsynligvis henvisningsskjevhet ved en spesialisert klinikk.

En metaanalyse av fem pediatriske studier (1060 pasienter, 199 torsjoner) fant en AUC på 0,924 for Barbosas risikointervallinndeling [4]. Sensitiviteten for lav risiko var 0,984, noe som støtter bruk for å utelukke torsjon, og spesifisiteten for høy risiko var 0,975, noe som støtter direkte kirurgi. Oversett torsjon ble anslått til 1,6 per 100 tilfeller av akutt skrotum [4]. En annen systematisk oversikt og metaanalyse av 13 studier (1940 pasienter) rapporterte ved grenseverdi 5 en sensitivitet på 0,71 og spesifisitet på 0,97, med PPV 90,2 prosent og NPV 91,0 prosent [5]. Ved grenseverdi 2 var sensitiviteten 0,76 og spesifisiteten 0,95, med NPV 56,5 prosent, noe som indikerer at en lav skår ikke kan utelukke torsjon like sikkert som i den opprinnelige kohorten [5].

TWIST er også validert i en voksen populasjon. En prospektiv studie av 68 voksne menn (medianalder 24,9 år), hvor 34 (50 prosent) hadde torsjon, fant AUC 0,95 [6]. NPV var 100 prosent ved skår 2 eller lavere, PPV var 90 prosent ved skår 5 eller høyere og 100 prosent ved skår 6 eller høyere. Undersøkelsen ble utført av allmennkirurger, ikke urologer, noe som tyder på at instrumentet også er anvendelig for ikke-spesialister [6].

Begrensninger

TWIST er utledet og primært validert i en pediatrisk mannlig populasjon. Validering hos voksne finnes, men er begrenset til én enkelt studie med 68 pasienter [6]. Instrumentet bør brukes med forsiktighet hos voksne menn inntil flere data foreligger.

Alle variablene er binære og bygger på klinisk vurdering, noe som medfører interobservatørvariasjon. Fraværende kremasterrefleks kan være vanskelig å vurdere hos en pasient med smerte og spenning i skrotum, og "hard testikkel" er en subjektiv vurdering uten definert terskel.

Instrumentet tar ikke hensyn til symptomvarighet, som er en av de sterkeste prognostiske faktorene for testikkelens overlevelse. En pasient med lav skår, men lang symptomvarighet, kan likevel ha torsjon, og en pasient med høy skår, men kort varighet, har bedre prognose. TWIST bør derfor aldri erstatte klinisk skjønn dersom symptombildet eller anamnesen peker mot torsjon.

Den høye NPV og PPV i utledningskohorten er ikke fullt ut reprodusert i eksterne studier. Særlig metaanalysen til Choudhury m.fl. fant en NPV på bare 56,5 prosent ved grenseverdi 2, noe som betyr at mer enn fire av ti pasienter med lav skår likevel hadde torsjon i det sammenslåtte materialet [5]. Dette står i kontrast til de 100 prosentene som ble rapportert i originalstudien, og understreker at instrumentets sikkerhet ved lav skår er populasjonsavhengig.

Pasienter med tidligere skrotal patologi, traume eller tidligere torsjon ble ekskludert i de fleste valideringsstudiene, og TWIST gjelder ikke for disse gruppene.

Kilder

1. Barbosa JA m.fl. Development and initial validation of a scoring system to diagnose testicular torsion in children. J Urol 2013. PMID: 23103800
2. Manohar CS m.fl. Evaluation of Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score in patients presenting with acute scrotum. Urol Ann 2018. PMID: 29416270
3. Pan P. Validation of the Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion (TWIST) Score in the Diagnosis of Testicular Torsion in Children With Acute Scrotum. Indian Pediatr 2020. PMID: 33089809
4. Qin KR, Qu LG. Diagnosing with a TWIST: Systematic Review and Meta-Analysis of a Testicular Torsion Risk Score. J Urol 2022. PMID: 35238603
5. Choudhury P m.fl. Unjumbling the TWIST score for testicular torsion: systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int 2023. PMID: 36811717
6. Barbosa JABA m.fl. Validation of the TWIST score for testicular torsion in adults. Int Urol Nephrol 2021. PMID: 32844355