Truelove og Witts alvorlighetsindeks for ulcerøs kolitt

Klinisk bakgrunn

Truelove og Witts alvorlighetsindeks for ulcerøs kolitt ble utviklet for å kunne klassifisere oppbluss av ulcerøs kolitt objektivt som lett, moderat eller alvorlig sykdom allerede ved innleggelsen. Beslutningen er viktig fordi alvorlig ulcerøs kolitt (akutt alvorlig kolitt, ASUC) er en medisinsk akuttsituasjon som krever sykehusinnleggelse og intravenøs kortikosteroidbehandling, og der opptil 30 prosent av pasientene gjennomgår kolektomi under indeksinnleggelsen [3]. Omtrent en fjerdedel av alle pasienter med ulcerøs kolitt får minst ett oppbluss som oppfyller kriteriene for alvorlig kolitt i løpet av sykdomsforløpet [3].

Uten en strukturert klassifisering er det fare for at pasienter med systemisk betennelse undervurderes, og at redningsbehandling settes inn for sent. Indeksen har overlevd siden 1955 nettopp fordi den er enkel, bygger på variabler som er tilgjengelige ved sengen i løpet av timer, og fordi den utgjør den vedtatte definisjonen av akutt alvorlig ulcerøs kolitt både i europeiske (ECCO) og nasjonale retningslinjer [2, 3].

Beregning av Truelove og Witts alvorlighetsindeks

Indeksen klassifiserer oppbluss i tre alvorlighetsgrader ut fra avføringsfrekvens og fire objektive markører for systemisk betennelse:

$$\text{Alvorlig} = \text{≥6 avføringer/dag med blod} ;\wedge; \text{≥1 av: feber >37,8 °C, puls >90/min, Hb <10,5 g/dL, SR >30 mm/t}$$

$$\text{Lett} = \text{<4 avføringer/dag uten blod} ;\wedge; \text{ingen av de systemiske tegnene}$$

$$\text{Moderat} = \text{mellomliggende}$$

Variablene som inngår, er:

• Avføringer per dag: <4 (0 poeng), 4-6 (1 poeng), ≥6 med blod (2 poeng)
• Temperatur >37,8 °C: nei (0), ja (1)
• Hjertefrekvens >90/min: nei (0), ja (1)
• Hemoglobin <10,5 g/dL: nei (0), ja (1)
• SR >30 mm/t (eller CRP >30 mg/L): nei (0), ja (1)

Utledningskohorten besto av pasienter med ulcerøs kolitt som ble rekruttert til en randomisert kontrollert studie av kortison mot placebo ved Radcliffe Infirmary i Oxford i 1954 til 1955 [1]. I denne studien, som omfattet 210 pasienter fordelt på kortison- og placebogrupper, ble kriteriene for å klassifisere anfallsvis aktivitet etablert. Definisjonen av alvorlig kolitt ble holdt opp mot resultatet av medisinsk behandling og behovet for kirurgi, og kriteriene har siden blitt validert gjennom tiår med klinisk bruk heller enn gjennom en formell ekstern validering i moderne forstand.

Tolkning i praksis

Den alvorlige gruppen er den eneste der indeksen direkte utløser en behandlingsalgoritme. Det er også denne gruppen som utgjør den formelle definisjonen av akutt alvorlig ulcerøs kolitt (ASUC) i retningslinjer og kliniske studier [2, 3].

Noen tiltak følger av klassifiseringen som alvorlig kolitt uavhengig av hvordan steroidresponsen utvikler seg. Avføringsprøve med tanke på Clostridioides difficile og annen tarmpatogen diagnostikk hører til den første utredningen, siden både infeksjon og CMV-reaktivering kan være utløsende eller forverrende. Innlagte pasienter med akutt alvorlig kolitt har økt risiko for venøs tromboembolisme og skal ha tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin, til tross for blodig diaré. Legemidler som demper tarmmotilitet, som opioider, antikolinergika og loperamid, bør unngås fordi de øker risikoen for toksisk kolondilatasjon. Gastrokirurg bør kobles inn allerede ved innleggelsen, ikke først når redningsbehandlingen svikter, slik at en eventuell kolektomi kan planlegges og ikke blir en nødoperasjon hos en utslitt pasient.

Validering og ytelse

Truelove og Witts kriterier er ikke validert i en moderne, formell ekstern kohort med beregning av c-statistikk, siden instrumentet er en klassifiseringsregel heller enn en prediksjonsmodell med kontinuerlig poengskala. Ytelsen er i stedet vurdert indirekte gjennom studier av evnen til å forutsi utfall hos pasienter som oppfyller kriteriene for alvorlig kolitt.

Travis m.fl. studerte 51 fortløpende oppbluss av alvorlig kolitt (etter Truelove og Witts) hos 49 pasienter innlagt ved John Radcliffe Hospital i Oxford i 1996 [4]. Studien fant at antallet oppfylte Truelove- og Witts-kriterier ved ankomst korrelerte med risikoen for kolektomi: pasienter som oppfylte fire eller fem kriterier, hadde høyere kolektomifrekvens enn de som bare oppfylte to. Mer avgjørende var likevel endringen over tid. På dag 3 kunne man forutsi at 85 prosent av pasientene med mer enn åtte avføringer på dag 3, eller tre til åtte avføringer kombinert med CRP >45 mg/L, kom til å trenge kolektomi under samme innleggelse [4]. Dette er de såkalte Oxford-kriteriene for prediksjon av kolektomi, som bygger videre på Truelove og Witts klassifisering, men tilfører dynamikken i behandlingsresponsen.

Gupta m.fl. konstaterte i en oversikt fra 2021 at Truelove og Witts kriterier, til tross for alderen, fortsatt utgjør den mest brukte definisjonen av ASUC, men at instrumentet i seg selv ikke er tilstrekkelig for å forutsi utfall på individnivå [3]. Antallet oppfylte kriterier ved ankomst gir en grov risikostratifisering, men behandlingsresponsen etter dag 3 er en sterkere prediktor for kolektomi enn ankomstprofilen [3, 4].

Et praktisk spørsmål gjelder det å erstatte SR med CRP. Kalkulatoren bruker CRP >30 mg/L som alternativ til SR >30 mm/t. Croft m.fl. undersøkte i en prospektiv studie fra Royal Brisbane and Women's Hospital (163 presentasjoner i treningskohorten, 128 i valideringskohorten) hvilket CRP-nivå som svarer til SR >30 mm/t hos pasienter med alvorlig kolitt etter Truelove og Witts [2]. De fant at CRP ≥12 mg/L ga en positiv prediktiv verdi på 85 prosent og en sensitivitet på 95 prosent for å ha en tilsvarende SR >30 mm/t, med en AUC på 0,82. I valideringskohorten var sensitiviteten 94 prosent og PPV 83 prosent. Kliniske utfall (svikt på intravenøs kortikosteroid, kolektomi ved utreise) skilte seg ikke signifikant mellom gruppene definert med SR >30 og CRP ≥12 mg/L [2]. Dette taler for at en lavere CRP-terskel enn 30 mg/L svarer bedre til det opprinnelige SR-kriteriet. Kalkulatorens CRP >30 mg/L er dermed en mer konservativ terskel (spesifikk, men mindre sensitiv) som identifiserer pasienter med tydelig forhøyet betennelse, men som kan overse pasienter som ville ha oppfylt SR-kriteriet.

Begrensninger

Indeksen gjelder for oppbluss av ulcerøs kolitt og skal ikke brukes ved Crohn-kolitt eller ved uklassifisert IBD (IBD-U) uten at diagnosen er sikker. Den er heller ikke laget for å følge behandlingsrespons over tid; den er et tverrsnittsinstrument ved ankomst.

Den viktigste begrensningen er at indeksen ikke forutsier utfall på individnivå. En pasient som oppfyller kriteriene for alvorlig kolitt, kan svare godt på intravenøs kortikosteroid og unngå kolektomi, mens en pasient som klassifiseres som moderat ved ankomst, kan forverres raskt. Derfor må indeksen suppleres med dynamisk vurdering, særlig Oxford-kriteriene på dag 3 og dag 7 [4].

En vanlig feil er å bruke indeksen som en diskret beslutningsstøtte for kolektomi. Det er den ikke. Den klassifiserer alvorlighetsgrad ved ankomst og utløser behandlingsveier, men beslutningen om kolektomi eller redningsbehandling hviler på vurderingen av behandlingsresponsen, ikke på ankomstskåren alene.

En ytterligere fallgruve gjelder CRP-substitusjonen. Som beskrevet over svarer kalkulatorens CRP >30 mg/L ikke nøyaktig til det opprinnelige SR >30 mm/t. En pasient med CRP 15 mg/L og de øvrige kriteriene for alvorlig kolitt oppfyller ikke kalkulatorens CRP-terskel, men ville ha oppfylt SR-kriteriet etter data fra Croft m.fl. [2]. Ved vurdering av enkeltpasienter bør klinisk skjønn avgjøre om SR likevel skal måles når CRP er grensenær.

Til slutt bygger indeksen på en kohort fra 1955, før moderne bildediagnostikk, biologisk behandling og endoskopisk overvåking fantes. Epidemiologien har forskjøvet seg, men kriteriene har beholdt relevansen fordi de måler grunnleggende fysiologiske konsekvenser av kolittbetennelse som ikke er behandlingsavhengige.

Kilder

1. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis. Br Med J 1955;2(4947):1041-8. PMID: 13260656
2. Croft A, Lord A, Radford-Smith G. Markers of systemic inflammation in acute attacks of ulcerative colitis: what level of C-reactive protein constitutes severe colitis? J Crohns Colitis 2022;16(7):1089-96. PMID: 35147694
3. Gupta V, Mohsen W, Chapman TP m.fl. Predicting outcome in acute severe colitis: controversies in clinical practice in 2021. J Crohns Colitis 2021;15(2):23-33. PMID: 33388777
4. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C m.fl. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996;38(6):905-10. PMID: 8984031