Thrombosis Risk Prediction Following Cast Immobilization (TRiP(cast))-score

Klinisk bakgrunn

Pasienter som gipses eller immobiliseres med ortose for en leggskade har økt risiko for venøs tromboembolisme (VTE), med en insidens på omtrent 2 prosent innen tre måneder uten tromboseprofylakse. POT-CAST-studien, en stor randomisert studie fra Nederland, viste imidlertid at profylaktisk dose lavmolekylært heparin (LMWH) gjennom hele immobiliseringsperioden ikke var effektiv for å forhindre symptomatisk VTE i denne populasjonen [1,2]. Resultatet gir et klinisk dilemma: generell profylakse til alle er ikke begrunnet, men en undergruppe pasienter har likevel en reell risiko. TRiP(cast)-skåren ble utviklet for å identifisere denne undergruppen og, minst like viktig, for å kunne avstå fra profylakse med god sikkerhet hos lavrisikopasienter.

Skåren er en sammenslåing av to tidligere modeller: Leiden-TRiP(cast), som ble utledet fra en stor kasus-kontroll-studie med regresjonsbaserte poeng, og TIP-score, som ble utviklet gjennom Delphi-konsensus blant internasjonale eksperter. TRiP(cast) kombinerer det beste fra begge: regresjonsbaserte vekter fra Leiden-modellen og traumekomponenten fra TIP-score, som manglet i Leiden-TRiP(cast) [1].

Beregning av TRiP(cast)

TRiP(cast) er en vektet sum av 14 variabler fordelt på tre domener: traumets alvorlighetsgrad, type immobilisering og pasientkarakteristika. Skåren beregnes som:

$$\text{TRiP(cast)} = T_{\text{trauma}} + T_{\text{immob}} + T_{\text{alder}} + T_{\text{kjønn}} + T_{\text{BMI}} + T_{\text{familie}} + T_{\text{VTE/trombofili}} + T_{\text{hormoner}} + T_{\text{kreft}} + T_{\text{graviditet}} + T_{\text{immob/sykehus}} + T_{\text{kirurgi}} + T_{\text{komorbiditet}} + T_{\text{CVI}}$$

der hver $T$-variabel tildeles poeng etter kalkulatorens felt. De høyeste enkeltpoengene gis for egen anamnese på VTE eller kjent trombofili (4 poeng) og perorale prevensjonsmidler eller østrogenholdig hormonbehandling (4 poeng), noe som gjenspeiler at disse faktorene har sterk sammenheng med VTE i utledningsdataene. Traumets alvorlighetsgrad poengsettes 1 til 3, der den høyeste graden gjelder høyenergitraume eller alvorlig fraktur. Ved flere samtidige skader er det den alvorligste skaden som avgjør poengene for traumekomponenten. Type immobilisering poengsettes 0 til 3, fra gips eller ortose med plantar støtte (støtte under fotsålen) til full lårgips over kneet. Terskelen for høy risiko er en totalskår på 7 eller mer [1].

Utledningen bygger på data fra MEGA-studien, en nederlandsk befolkningsbasert kasus-kontroll-studie som rekrutterte 4 956 pasienter i alderen 18 til 70 år med første DVT eller lungeemboli mellom 1999 og 2004, samt 6 297 kontroller. Siden MEGA var en kasus-kontroll-studie, kunne absolutte risikoer ikke beregnes der. For å få absolutte risikoer og gjennomføre ekstern validering ble POT-CAST-studien brukt, en pragmatisk randomisert multisenterstudie som inkluderte 1 435 pasienter med leggips mellom 2012 og 2016 [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker en dikotom terskel: en totalskår på 7 eller mer identifiserer pasienter med høy VTE-risiko, og en skår under 7 identifiserer lavrisikopasienter.

Den lave positive prediktive verdien (PPV 2,5 prosent ved en VTE-insidens på 1,6 prosent i POT-CAST) innebærer at selv blant pasienter som passerer terskelen, vil de fleste ikke utvikle VTE. Skåren skal derfor tolkes som et beslutningsstøtteverktøy, ikke som en diagnostisk markør. Den kliniske nytten ligger først og fremst i den høye negative prediktive verdien: å kunne identifisere pasienter der profylakse trygt kan utelates.

Validering og ytelse

Den viktigste eksterne valideringen skjedde i POT-CAST-studien (n = 1 435, intention-to-treat-populasjon). Diskriminasjonen målt som AUC var 0,74 (95 prosent KI 0,61 til 0,87) i komplette tilfeller (n = 1 250) og 0,72 (95 prosent KI 0,60 til 0,84) etter multippel imputasjon av manglende data (n = 1 435). Kalibreringen var god, med et intercept på 0,0016 og en helning på 0,933 i kalibreringsplottet, noe som indikerer at modellens predikerte risikoer stemmer godt overens med observerte risikoer [1].

Forgjengeren Leiden-TRiP(cast), som mangler traumekomponenten, presterte noe dårligere i samme valideringskohort, med en AUC på 0,69 (95 prosent KI 0,58 til 0,80) [3]. Dette støtter antakelsen om at traumets alvorlighetsgrad tilfører prediktiv verdi.

En prospektiv observasjonsstudie fra Irland (TILLIRI, n = 1 179) har nylig bidratt med ytterligere eksterne data. I denne uscreenede kohorten, der profylakse ble forskrevet etter klinisk vurdering, var VTE-insidensen 0,51 prosent etter 90 dager. Blant pasienter med TRiP(cast) under 7 som ikke fikk profylakse (71,9 prosent av kohorten) forekom ingen VTE, noe som ytterligere støtter terskelens evne til å identifisere lavrisikopasienter [4].

Begrensninger

TRiP(cast) er validert bare for leggskader som krever immobilisering med gips eller ortose. Skåren gjelder ikke for immobilisering av øvre ekstremitet eller for ikke-traumatiske indikasjoner som elektive ortopediske inngrep. Pasienter som hadde gjennomgått kirurgi som en del av behandlingen, ble ekskludert fra sammenligningen med TIP-score i MEGA-studien, og skårens ytelse for denne undergruppen er ikke fullt ut evaluert [1].

En viktig begrensning er at POT-CAST-studien, som utgjør valideringsgrunnlaget, ekskluderte pasienter med tidligere VTE, pågående antikoagulasjon og graviditet. Dette innebærer at skårens ytelse for akkurat disse høyrisikopasientene, som tildeles de høyeste enkeltpoengene i modellen, ikke har kunnet valideres i kohorten der terskelen ble testet [1,2].

Videre viste POT-CAST-studien ingen effekt av profylaktisk dose LMWH, heller ikke da pasientene ble stratifisert etter TRiP(cast)-skår. Dette innebærer at selv om skåren identifiserer en høyrisikogruppe, mangler det for øyeblikket evidens for at standardprofylakse med LMWH i profylaktisk dose forhindrer VTE i denne gruppen. Den optimale profylaksestrategien for pasienter med skår 7 eller mer er derfor uavklart [1,2].

Til slutt er basisinsidensen lav. Med en VTE-frekvens på 1,6 prosent i POT-CAST og 0,51 prosent i TILLIRI er selv en spesifisitet på drøyt 50 prosent tilstrekkelig for en høy negativ prediktiv verdi, men den lave positive prediktive verdien gjør at skåren ikke kan brukes til å individualisere profylaksebeslutninger uten videre klinisk vurdering [1,4].

Kilder

1. Nemeth B, Douillet D, le Cessie S m.fl. Clinical risk assessment model to predict venous thromboembolism risk after immobilization for lower-limb trauma. EClinicalMedicine 2020;20:100270. PMID: 32300734
2. van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A m.fl. Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower-Leg Casting. New England Journal of Medicine 2017;376(6):515-525. PMID: 27959702
3. Nemeth B, van Adrichem R, Nelissen R m.fl. Individualized Thromboprophylaxis in Patients with Lower-Leg Cast Immobilization: A Validation and Subgroup Analysis in the POT-CAST Trial. Thrombosis and Haemostasis 2019;119(9):1508-1516. PMID: 31352679
4. Halloran TPO, Bassa BA, Nemeth B m.fl. The TILLIRI study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025;23(3):947-956. PMID: 39617185