Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale (TLICS)

Klinisk bakgrunn

Valget mellom operativ og ikke-operativ behandling ved torakolumbale ryggskader hviler på tre pilarer: skademorfologi, det bakre ligamentkompleksets (PLC) integritet og nevrologisk status. Før TLICS ble presentert i 2005, fantes det flere klassifikasjonssystemer, men de var ofte vanskelige å anvende i klinikken og manglet en direkte beslutningsstøtte for om pasienten skal opereres eller ikke. TLICS ble konstruert nettopp for å fylle dette gapet: et system som ikke bare katalogiserer skademønstre, men eksplisitt veier sammen de tre faktorene som litteraturen peker ut som avgjørende for ryggradens stabilitet og risikoen for progressiv nevrologisk skade [1].

Beregning av TLICS

TLICS er summen av tre komponenter, hver vurdert ut fra bildediagnostikk og klinisk nevrologisk undersøkelse:

$$\text{TLICS} = \text{skademorfologi} + \text{PLC-integritet} + \text{nevrologisk status}$$

Skademorfologi (0-4) vurderes ut fra radiologisk skademønster: ingen avvik gir 0, kompresjonsfraktur gir 1, burstfraktur gir 2, translasjon/rotasjon gir 3 og distraksjon gir 4.

Det bakre ligamentkompleksets (PLC) integritet (0-3) vurderes med hensyn til om strukturer som ligamentum supraspinale, interspinale og ligamentum flavum er intakte (0), ubestemte eller mistenkt skadde (2) eller rupturert (3).

Nevrologisk status (0-3) graderes som intakt (0), nerverotsskade (2), komplett ryggmargsskade (2), inkomplett ryggmargsskade (3) eller cauda equina-syndrom (3). Det er verdt å merke seg at en komplett ryggmargsskade gir lavere poengsum enn en inkomplett, noe som gjenspeiler at en inkomplett skade indikerer et delvis, men truet nervevev som kan ha nytte av dekompresjon og stabilisering.

TLICS ble utviklet av en internasjonal ekspertgruppe ledet av Vaccaro og publisert i 2005 [1]. Systemet bygger ikke på en statistisk modellert utledningskohort med pasientdata, men på ekspertkonsensus om hvilke skademønstre som predikerer instabilitet, fremtidig deformitet og progressiv nevrologisk forverring. En innledende valideringsprosess ble påbegynt, men den opprinnelige publikasjonen presenterer ingen kvantitative resultater for reliabilitet eller samsvar med faktisk behandling.

Tolkning i praksis

Et viktig praktisk tillegg gjelder gråsonen (poengsum 4). I en retrospektiv kohort på 101 pasienter gjennomgikk 24 av 27 pasienter (88,9 %) med TLICS-poengsum 4 faktisk kirurgi, noe som tyder på at grensetilfellet i praksis ofte heller mot operativ beslutning [2]. Dette innebærer at poengsum 4 ikke bør tolkes som et nøytralt midtpunkt, men heller som et signal om å vurdere operativ behandling nøye hvis ikke tydelige faktorer taler imot.

Validering og ytelse

Siden TLICS ikke ble utledet fra en pasientkohort med statistisk modellering, har all kunnskap om ytelsen kommet fra eksterne studier. Resultatene er blandede.

Reliabilitet. I en multisenterstudie med 50 pasienter og 11 ryggkirurger fra seks institusjoner ble interobservatørreliabiliteten for TLICS-totalpoengsummen vurdert til kappa 0,29 (rimelig overensstemmelse) og intraobservatørreliabiliteten til kappa 0,44 (moderat) [3]. PLC-vurderingen var en flaskehals med interobservatør-kappa 0,47. En systematisk oversikt fra 2025, som omfattet 21 studier, bekreftet at TLICS-totalpoengsummen i gjennomsnitt bare nådde rimelig overensstemmelse, med kappa-verdier mellom 0,23 og 0,60 [4]. Nevrologisk status hadde derimot nesten perfekt overensstemmelse i samtlige studier, noe som gjenspeiler at den kliniske nevrologiske undersøkelsen er mer reproduserbar enn bildediagnostisk vurdering av bløtdeler.

Samsvar med faktisk behandling. TLICS har vist utmerket evne til å forutsi konservativ behandling, men betydelig dårligere evne til å forutsi operativ behandling [4]. Dette skyldes i stor grad at TLICS gir alle burstfrakturer 2 poeng i morfologi, uavhengig av alvorlighetsgrad. Pasienter med alvorlige burstfrakturer med betydelig kollaps av virvellegemet eller kompromittert spinalkanal kan dermed havne på lave poengsummer og få anbefalt konservativ behandling, selv om kirurgi faktisk blir utført. I en retrospektiv kohort på 101 pasienter ble 17 pasienter identifisert som TLICS klassifiserte som konservative, men som faktisk gjennomgikk kirurgi, og negativ prediktiv verdi var bare 45,8 % [2]. AUC for TLICS i samme studie var 0,815, med god kalibrering (kalibreringshelning nær 1,0 ved intern bootstrap-validering) [2].

Sammenligning med AOSpine. Den systematiske oversikten fant at AOSpine 2013 overgikk TLICS i samsvar med den kirurgiske beslutningen og ikke krevde supplerende MR for å oppnå god ytelse [4]. AOSpine skilte dessuten mellom stabile og ustabile burstfrakturer, noe som er TLICS' viktigste svakhet.

Pediatri. I en studie av 20 pediatriske tilfeller vurdert av 20 kirurger var interrater-kappa 0,524-0,958 (moderat til betydelig) og validiteten 80,3 % korrekt klassifiserte tilfeller, med sensitivitet 0,836 og spesifisitet 0,785 [5]. Forfatterne la merke til at validiteten var lavere enn hos voksne, trolig fordi behandlingsstrategiene er ulike hos barn.

Begrensninger

Burstfrakturenes heterogenitet. TLICS' største svakhet er at alle burstfrakturer får samme morfologipoeng (2), uavhengig av om det dreier seg om en stabil burstfraktur med minimal kompresjon av virvellegemet eller en alvorlig ustabil fraktur med mer enn 50 % kollaps av virvellegemet og kompromittert spinalkanal. Dette fører systematisk til undertriagering av alvorlige burstfrakturer [2, 4].

Avhengighet av MR for PLC-vurdering. PLC-integritet er vanskelig å vurdere med CT alene. I en studie endret PLC-status seg fra skadet hos 18 % av pasientene med CT alene til 42 % da MR ble lagt til, noe som førte til at 24 % av pasientene gikk fra konservativ til operativ anbefaling [4]. Dette gjør TLICS følsom for tilgangen til MR, noe som kan forsinke beslutninger i akuttsituasjonen og innføre variabilitet avhengig av tilgang til bildediagnostikk.

Ikke anvendbar ved patologiske frakturer. TLICS er utformet for traumatiske frakturer og skal ikke brukes ved osteoporotiske kompresjonsfrakturer eller metastaserelaterte frakturer, der mekanisme og behandlingslogikk er annerledes.

Utledet gjennom konsensus, ikke data. I motsetning til statistisk modellerte risikoskårer bygger TLICS på ekspertkonsensus, noe som innebærer at poengtrinn og terskler ikke er optimalisert mot en pasientkohort med observerte utfall. Terskelverdiene som brukes (≤3, 4, ≥5) er derfor ikke validert mot harde kliniske endepunkter i en prospektiv studie med tilstrekkelig statistisk styrke.

Begrenset generaliserbarhet. Flere valideringsstudier er retrospektive, ved ett enkelt senter, og bruker faktisk behandling som referansestandard, noe som innfører sirkularitet fordi den behandlende kirurgen ofte har tilgang til den samme bildeinformasjonen som poengsummen bygger på [2].

Kilder

1. Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, m.fl. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(20):2325-33. PMID: 16227897
2. Zhang H, Feng J, Wu B, m.fl. Comparative analysis of two modified TLICS systems in guiding surgical decision-making for thoracolumbar fractures. Front Surg. 2026;13:506663. PMID: 42434447
3. Kaul R, Chhabra HS, Vaccaro AR, m.fl. Reliability assessment of AOSpine thoracolumbar spine injury classification system and Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) for thoracolumbar spine injuries: results of a multicentre study. Eur Spine J. 2017;26(5):1470-1476. PMID: 27334493
4. Pidd KT, Sadauskas D, Tomatis V, m.fl. Which is the Superior Thoracolumbar Injury Classification Tool? TLICS Versus AOSpine 2013: A Systematic Review. Global Spine J. 2025;15(4):2536-2546. PMID: 39722528
5. Savage JW, Moore TA, Arnold PM, m.fl. The Reliability and Validity of the Thoracolumbar Injury Classification System in Pediatric Spine Trauma. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(18):E1014-8. PMID: 26426715