Subaxial Injury Classification and Severity Scale (SLIC)

Klinisk bakgrunn

Tidligere klassifikasjonssystemer for subaksiale skader i halsryggen, som Allen-Ferguson og Harris, bygger på en rekonstruert skademekanisme ut fra røntgenbildet. De mangler systematisk hensyn til pasientens nevrologiske status og til integriteten av det disko-ligamentære komplekset (DLC), to faktorer som i praksis ofte avgjør om en skade er stabil nok for konservativ behandling eller krever operativ stabilisering. Dette har gjort dem vanskelige å bruke i klinisk beslutningstaking og begrenset verdien deres for prospektiv forskning [1, 3].

SLIC ble utviklet av Spine Trauma Study Group for å bøte på disse manglene. Skåren veier sammen tre variabler som anses som sentrale for spinal stabilitet og behandlingsbeslutninger: skademorfologi, DLC-integritet og nevrologisk status. Hensikten er ikke bare å klassifisere skaden, men å gi en numerisk terskel for når operativ behandling er indisert [1, 7].

Beregning av SLIC

SLIC beregnes som summen av tre komponenter:

$$\text{SLIC} = \text{Skademorfologi} + \text{DLC-integritet} + \text{Nevrologisk status}$$

der:

• Skademorfologi (0 til 4 poeng): Ingen avvik = 0; Kompresjon = 1; Burstfraktur (sprengningsbrudd) = 2; Distraksjon (perching av fasettledd, hyperekstensjon) = 3; Rotasjon/translasjon (fasettleddsluksasjon, ustabil teardrop, avansert fleksjons-kompresjon) = 4.
• Integritet av det disko-ligamentære komplekset (DLC) (0 til 2 poeng): Intakt = 0; Uavklart = 1; Rupturert = 2.
• Nevrologisk status (0 til 4 poeng): Intakt = 0; Nerverotsskade = 1; Komplett ryggmargsskade = 2; Inkomplett ryggmargsskade = 3; Inkomplett ryggmargsskade med vedvarende ryggmargskompresjon = 4.

Det disko-ligamentære komplekset omfatter fremre og bakre langsgående ligament, mellomvirvelskiven, fasettleddskapslene, ligamentum flavum og de interspinøse ligamentene. Integriteten vurderes primært med CT og, ved usikkerhet, med MR [3, 7].

Utledningskohorten besto av 11 cervikale traumetilfeller som ble vurdert av 20 ryggkirurger i Spine Trauma Study Group. Systemet ble utviklet gjennom litteraturgjennomgang og ekspertkonsensus, og reliabilitetsstudien var multisenter. Interrater-reliabiliteten (ICC) var 0,49 for DLC, 0,57 for morfologi og 0,87 for nevrologi. Intrarater-reliabiliteten var 0,66 for DLC, 0,75 for morfologi og 0,90 for nevrologi. Behandlingsanbefalingene stemte overens med den enkelte vurderers egen oppfatning i 93,3 % av tilfellene [1].

Tolkning i praksis

Ved 4 poeng bør det rettes særlig oppmerksomhet mot forstyrrende faktorer (confounding) som kan forskyve beslutningen mot operasjon: ankyloserende spondylitt, diffus idiopatisk hyperostose (DISH), osteoporose, tidligere ryggkirurgi og uttalt degenerativ sykdom [3, 7].

En pasient med central cord syndrome uten brudd eller luksasjon, men med preeksisterende spinal stenose, havner typisk på 4 poeng (morfologi 0, nevrologi 3 + 1 for vedvarende kompresjon, DLC 0). Her varierer anbefalingene i litteraturen, og både operativ og ikke-operativ strategi er blitt forsvart [3].

Validering og ytelse

I den opprinnelige utledningsstudien ble SLIC sammenlignet med Harris- og Allen-Ferguson-systemene. SLICs reliabilitet var minst like god som disse, med ICC for totalskåren i intervallet 0,49 til 0,90 sammenlignet med 0,41 til 0,53 for konvensjonelle systemer [1, 7].

Stone m.fl. gjennomførte en ekstern reliabilitetsstudie med 50 konsekutive pasienter og fem vurderere. Interobserver- og intraobserver-reliabiliteten for SLIC-totalskåren ble vurdert som utmerket. Når det gjaldt beslutning om operativ behandling, var interobserver-overensstemmelsen moderat og intraobserver-overensstemmelsen utmerket [5].

Kanagaraju m.fl. gjennomførte den første eksterne multinasjonale reliabilitetsstudien med 34 pasienter og 13 ryggkirurger fra sju institusjoner. Her var resultatene mindre gunstige: SLIC viste svak til noenlunde (slight to fair) interobserver-reliabilitet og noenlunde til betydelig (fair to substantial) intraobserver-reliabilitet. Allen-Ferguson viste bedre interobserver-reliabilitet. Innen SLIC hadde DLC-status og totalskåren lavest overensstemmelse, mens nevrologi hadde høyest intraobserver-overensstemmelse [6]. Denne studien viser at DLC-vurderingen fortsatt er systemets svakeste ledd, særlig når MR brukes til å avgjøre ligamentær integritet.

I en retrospektiv studie ved University of Utah (2000 til 2010, 38 pasienter) samsvarte SLIC med den faktisk valgte behandlingen i 92,1 % av tilfellene: 92,9 % i den ikke-kirurgiske gruppen og 91,7 % i den kirurgiske [2]. Den prospektive studien til Joaquim m.fl. (2009 til 2012, 48 pasienter) bekreftet sikkerheten: ingen pasient ble nevrologisk forverret, og 8 av 13 pasienter med inkomplett utfall ble bedre. I den ikke-kirurgiske gruppen var median SLIC 1, i den kirurgiske gruppen 7 [4].

Begrensninger

DLC-vurderingen er systemets mest kontroversielle komponent. MR har høy sensitivitet, men lav spesifisitet for ligamentskade, noe som kan føre til overestimering av DLC-skade, høyere poengsum og unødvendig operasjon. MR bør derfor ikke brukes isolert for å avgjøre DLC-status hos pasienter med ellers stabile skader [3].

Traumatisk skiveprolaps dekkes ikke eksplisitt av morfologikategorien. Pasienten kan klassifiseres via DLC og nevrologi, men dette skaper forvirring og kan føre til inkonsekvent poengsetting [2].

Preeksisterende degenerativ sykdom vanskeliggjør klassifiseringen. Degenerativ spondylolistese kan forveksles med translasjonsskade, men bør gis 0 poeng for morfologi dersom det ikke foreligger tegn til akutt brudd. Cervikal spinal stenose uten brudd kan gi en SLIC-skår på 4 utelukkende gjennom den nevrologiske komponenten, noe som ikke nødvendigvis gjenspeiler et ustabilt traume [2, 3].

Penetrerende traume dekkes ikke av SLIC, og systemet er ikke validert for denne skademekanismen [3].

Øvre cervikale skader (occiput til C2) dekkes ikke. SLIC gjelder bare C3 til C7.

Reliabiliteten varierer mellom studier. Utledningsstudien og Stone m.fl. viste god til utmerket reliabilitet, mens Kanagaraju m.fl. fant lavere overensstemmelse, særlig for DLC og totalskår. Forskjellen kan delvis forklares av sammensetningen av vurdererne og tilgangen til bildemateriale, men den understreker at systemets reproduserbarhet avhenger av kirurgens erfaring med å tolke MR-funn [1, 5, 6].

Kohortstørrelsene i valideringsstudiene er små. Den prospektive studien omfattet 48 pasienter og den retrospektive 38. Prospektive studier av høy kvalitet med tilstrekkelig statistisk styrke mangler fortsatt [3, 4].

Kilder

1. Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, m.fl. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine (Phila Pa 1976). 2007. PMID: 17906580
2. Joaquim AF, Lawrence B, Daubs M, m.fl. Evaluation of the subaxial injury classification system. J Craniovertebr Junction Spine. 2011. PMID: 23125491
3. Joaquim AF, Patel AA. Subaxial cervical spine trauma: evaluation and surgical decision-making. Global Spine J. 2014. PMID: 24494184
4. Joaquim AF, Ghizoni E, Tedeschi H, m.fl. Clinical results of patients with subaxial cervical spine trauma treated according to the SLIC score. J Spinal Cord Med. 2014. PMID: 24090539
5. Stone AT, Bransford RJ, Lee MJ, m.fl. Reliability of classification systems for subaxial cervical injuries. Evid Based Spine Care J. 2010. PMID: 22956924
6. Kanagaraju V, Yelamarthy PKK, Chhabra HS, m.fl. Reliability of Allen Ferguson classification versus subaxial injury classification and severity scale for subaxial cervical spine injuries: a psychometrics study. Spinal Cord. 2019. PMID: 30089891
7. Whang PG, Patel AA, Vaccaro AR. The development and evaluation of the subaxial injury classification scoring system for cervical spine trauma. Clin Orthop Relat Res. 2011. PMID: 20857247