STUMBL/Battle-score for butt thoraxskade

Klinisk bakgrunn

Stumpt thoraxtraume utgjør omtrent 15 % av alle traumetilfeller på akuttmottak. Utfordringen ligger ikke i å identifisere pasienter med umiddelbart livstruende skader, der håndteringen er selvsagt, men i å vurdere risikoen for forsinkede komplikasjoner hos pasienter som i utgangspunktet virker stabile. Respiratoriske komplikasjoner, først og fremst pneumoni og atelektaser, oppstår ofte først 48 til 72 timer etter skaden, og klinisk undersøkelse på akuttmottaket er en dårlig prediktor for hvilke pasienter som vil utvikle slike problemer [1]. Uten et strukturert risikovurderingsinstrument blir beslutningen om innleggelse, overvåkingsnivå og tidlig mobilisering i høy grad subjektiv.

STUMBL-skåren (STUdy of the Management of BLunt chest wall trauma) ble utviklet for å fylle dette tomrommet. Den skiller seg fra eldre traumeskårer ved å kombinere anatomiske variabler (alder, antall ribbeinsbrudd) med kliniske variabler (kronisk lungesykdom, behandling med antikoagulasjon, oksygenmetning), noe som gjør den brukbar allerede ved første vurdering på akuttmottaket [1, 2].

Beregning av STUMBL/Battle

Poengsummen beregnes etter følgende formel:

$$\text{STUMBL} = \left\lfloor \frac{\text{alder}}{10} \right\rfloor + 3 \times \text{antall ribbeinsbrudd} + 5 \times \text{kronisk lungesykdom} + 4 \times \text{antikoagulasjon før skaden} + \text{SpO}_2\text{-intervall}$$

der SpO₂-intervallet i romluft gis poeng slik:

Alderspoenget gjelder hele tiår av levd alder fra 10 års alder (en 67-åring gir altså 6 poeng). Kronisk lungesykdom gir 5 poeng dersom den er kjent fra før, ellers 0. Behandling med antikoagulasjon før skaden gir 4 poeng, ellers 0. Antall ribbeinsbrudd multipliseres med 3.

Utledningskohorten besto av 274 voksne pasienter som søkte et regionalt traumesenter i Sør-Wales mellom 2009 og 2011 med stumpt thoraxtraume uten umiddelbart livstruende skader [1]. Dataene ble samlet retrospektivt. Fem variabler ble identifisert som uavhengige prediktorer ved multivariabel logistisk regresjon: alder, antall ribbeinsbrudd, kronisk lungesykdom, behandling med antikoagulasjon før skaden og oksygenmetning. Det sammensatte utfallet ble definert som sykehusdødelighet, pulmonale komplikasjoner (pneumoni, pneumotoraks, hemotoraks, pleuravæske, empyem), intensivbehandling eller sykehusopphold ≥7 dager [1].

Modellen ble validert prospektivt i en multisenterstudie med 237 pasienter ved sju sykehus i England og Wales i 2012 [1].

Tolkning i praksis

To grenseverdier ble definert i utledningsstudien [1]:

En pasient med 12 poeng har i valideringskohorten en beregnet komplikasjonsrisiko på omtrent 29 %, mens en pasient med 36 poeng har en risiko på omtrent 88 % [1]. Skåren skal tolkes som en beslutningsstøtte, ikke som et absolutt krav. En pasient med lav skår, men uttalte smerter eller nedsatt respirasjonsfunksjon, kan trenge innleggelse uansett poengsum, og en pasient med høy skår, men god respirasjonskapasitet, kan i noen tilfeller håndteres på sengepost med intensivert overvåking.

Validering og ytelse

I utledningskohorten var c-statistikken 0,80 (95 % KI 0,75-0,85) med god kalibrering (Hosmer-Lemeshow p = 0,32) [1]. I den prospektive eksterne valideringskohorten var c-indeksen 0,96 (95 % KI 0,93-0,98), et uvanlig høyt tall for en valideringsstudie. Kalibreringen var dårligere i valideringsmaterialet, trolig på grunn av en lavere komplikasjonsfrekvens, og modellen ble justert med en korreksjonsfaktor for interceptet [1]. Ved grenseverdien ≥11 var sensitiviteten 80 %, spesifisiteten 96 %, positiv prediktiv verdi 93 % og negativ prediktiv verdi 86 % [1].

En retrospektiv validering ved Royal Infirmary of Edinburgh omfattet 369 pasienter med stumpt thoraxtraume over seks måneder i 2019 [2]. Komplikasjonsfrekvensen var betydelig lavere (16,8 %) enn i utledningskohorten (59 %). AUC var 0,84 (95 % KI 0,78-0,90) for STUMBL-skåren ved grenseverdien ≥11, med sensitivitet 79,0 %, spesifisitet 77,9 %, positiv prediktiv verdi 41,9 % og negativ prediktiv verdi 94,8 % [2]. Akuttlegenes kliniske vurdering (beslutning om innleggelse) presterte likeverdig med AUC 0,85 (95 % KI 0,79-0,91) [2]. Å bruke STUMBL ≥11 som innleggelseskriterium ville ha ført til 117 innlagte pasienter i stedet for de 95 som legene faktisk la inn, med bare 49 av disse som utviklet komplikasjoner [2]. For grenseverdien ≥26 var sensitiviteten 25,8 % og spesifisiteten 98,0 %, med positiv prediktiv verdi 72,7 % [2].

En kanadisk retrospektiv validering ved et traumesenter nivå 1 omfattet 344 pasienter med isolert stumpt thoraxtraume i 2018-2020 [3]. AUC var 0,87 for det sammensatte utfallet (mortalitet, pulmonale komplikasjoner, intensivbehandling eller sykehusopphold ≥7 dager). Ved grenseverdien ≤10 var sensitiviteten 90,5 % og negativ prediktiv verdi 97,0 %. Forfatterne foreslo at pasienter med ≤15 poeng og uten tidlige komplikasjoner kan skrives ut trygt, og at ≥21 poeng bør føre til vurdering av intensivbehandling, noe som delvis avviker fra de opprinnelige grenseverdiene [3].

En indonesisk prospektiv kohortstudie med 371 pasienter fant AUC 0,896 for forlenget sykehusopphold, 0,894 for intensivbehandling og 0,859 for mortalitet, der STUMBL-skåren overgikk Injury Severity Score for alle utfall [4].

En militær validering fra et ukrainsk frontsykehus omfattet 374 pasienter, hovedsakelig med eksplosjonstraumer og en medianalder på 38 år [5]. AUC var 0,96, men populasjonen skiller seg markant fra sivil helsetjeneste: 92 % utviklet det sammensatte utfallet, og medianskåren var 30. Resultatet støtter skårens diskriminerende evne, men sier mindre om dens brukbarhet på et typisk sivilt akuttmottak.

En scoping review identifiserte 44 kilder fra åtte land og konkluderte med at STUMBL-skåren har kommet til å brukes ikke bare til risikostratifisering, men også til valg av smertelindringsmetode og som inklusjonskriterium i forskningsstudier, til tross for at kalibrering og evaluering for disse nye bruksområdene mangler [6].

Begrensninger

STUMBL-skåren gjelder bare for ikke-livstruende stumpt thoraxtraume. Pasienter med umiddelbar fysiologisk instabilitet, behov for akutt intensivbehandling på grunn av andre skader eller mekanisk ventilasjon ble ekskludert allerede i utledningskohorten [1]. Skåren skal ikke brukes ved penetrerende traume eller hos pasienter under 18 år.

Utledningskohorten var retrospektiv og ble hentet fra ett enkelt senter, med en komplikasjonsfrekvens på 59 % som er betydelig høyere enn i senere valideringsstudier (17-18 %) [1, 2]. Dette fører til en systematisk overestimering av den predikerte risikoen i populasjoner med lavere grunnfrekvens, noe som gjenspeiles i den lave positive prediktive verdien (42 %) i Edinburgh-studien [2]. Skåren er altså bedre til å identifisere lavrisikopasienter som kan skrives ut enn til å bekrefte at en innlagt pasient vil utvikle komplikasjoner.

Edinburgh-studien viste at STUMBL ≥11 ikke presterte bedre enn akuttlegens kliniske vurdering og førte til flere innleggelser [2]. Dette taler for at skåren bør brukes som et supplement til, ikke en erstatning for, klinisk vurdering.

Antall ribbeinsbrudd ble i utledningskohorten bestemt ut fra røntgenbildet, noe som kan undervurdere det faktiske antallet sammenlignet med CT. I Edinburgh-studien manglet bildediagnostikk hos 25 % av pasientene, som ble tildelt 0 brudd, noe som kan ha ført til undervurdering av skåren i denne gruppen [2].

Grenseverdiene er stilt spørsmål ved i flere valideringsstudier. Den kanadiske studien foreslo ≤15 for trygg utskrivelse og ≥21 for vurdering av intensivbehandling [3], og den militære studien foreslo en terskel på 23 [5]. Kalkulatoren bruker de opprinnelige grenseverdiene ≥11 og ≥26, men klinikere bør være oppmerksomme på at alternative grenseverdier er foreslått i spesifikke populasjoner.

Kilder

1. Battle C, Hutchings H, Lovett S m.fl. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Critical Care 2014;18(3):R98. PMID: 24887537
2. Callisto E, Costantino G, Tabner A m.fl. The clinical effectiveness of the STUMBL score for the management of ED patients with blunt chest trauma compared to clinical evaluation alone. Internal and Emergency Medicine 2022;17(8):1785-1793. PMID: 35739456
3. Blais S, Boucher V, Brière R m.fl. External retrospective validation of the STUMBL score for patients with isolated blunt thoracic trauma presenting to the emergency department. Injury 2026;57(1):112761. PMID: 40976766
4. Isharanto A, Suhanda EY, Bayuadi IS m.fl. Improving Blunt Thoracic Trauma Prognosis: Validation of the Study of the Management of Blunt Chest Wall Trauma Score against Injury Severity Score in an Indonesian Tertiary Hospital. Journal of Chest Surgery 2026. PMID: 42003070
5. Battle C, Baker E, Giamello JD m.fl. External validation of the STUMBL score in a frontline military hospital: predictive performance in conflict-injured patients with thoracic trauma. International Journal of Emergency Medicine 2025;18(1):266. PMID: 41466176
6. Battle C, Cole E, Whelan R m.fl. Scoping review of the literature to ascertain how the STUMBL Score clinical prediction model is used to manage patients with blunt chest wall trauma in emergency care. Injury 2023;54(7):110796. PMID: 37208252