Spinal Instability Neoplastic Scale (SINS)-score

Klinisk bakgrunn

Mekanisk spinal ustabilitet ved neoplastisk sykdom er en tilstand der ryggsøylen mister sin strukturelle integritet som følge av tumordestruksjon, noe som fører til bevegelsesrelaterte smerter, progredierende deformitet og/eller nevrologisk påvirkning ved fysiologisk belastning. Vurderingen er klinisk kritisk: pasienter med ustabilitet kan ha nytte av kirurgisk stabilisering, mens de uten ustabilitet kan behandles med strålebehandling eller systemisk terapi. Problemet er at ustabilitet er vanskelig å definere, og at vurderingen tradisjonelt har vært svært subjektiv, med stor variasjon mellom observatører og spesialiteter. SINS ble utviklet for å gi en standardisert, evidensbasert metode for å identifisere pasienter der ryggkirurgisk vurdering bør innhentes.

Beregning av Spinal Instability Neoplastic Scale

SINS er summen av seks domener: lokalisasjon, smerte, bendestruksjonens karakter, spinal innretning, virvelkollaps og posterolateral affeksjon av spinale elementer. Skåren beregnes slik:

$$\text{SINS} = S_{\text{lokalisasjon}} + S_{\text{smerte}} + S_{\text{bendestruksjon}} + S_{\text{innretning}} + S_{\text{kollaps}} + S_{\text{posterolateralt}}$$

der hvert domene bidrar med 0 til 4 poeng og totalen går fra 0 til 18. Domenene og deres poengtrinn er:

Tolkningen av totalskåren gir tre kategorier: 0 til 6 poeng tilsvarer en stabil ryggsøyle, 7 til 12 poeng en potensielt ustabil ryggsøyle, og 13 til 18 poeng en ustabil ryggsøyle.

I motsetning til de fleste kliniske risikoskårer ble SINS ikke utledet fra en prospektiv kohort med statistisk modellering. Instrumentet ble utviklet av Spine Oncology Study Group gjennom en systematisk litteraturgjennomgang kombinert med en modifisert Delphi-teknikk, der 30 internasjonale eksperter innen spinal onkologi oppnådde konsensus om hvilke faktorer som best forutsier neoplastisk spinal ustabilitet og hvilken relativ vekt hver faktor skal tillegges [1]. Poengsettingen bygger altså på ekspertkonsensus og dokumentasjon fra eksisterende litteratur, ikke på en utledet regresjonsmodell med et definert utfall i en bestemt pasientpopulasjon. Dette er viktig å ha i mente når instrumentets evidensstyrke vurderes.

Tolkning i praksis

Den praktiske terskelen ligger ved 7 poeng. Pasienter med SINS 0 til 6 vurderes som stabile og trenger ikke ryggkirurgisk vurdering på grunn av ustabilitet. Pasienter med SINS 7 til 12 vurderes som potensielt ustabile og bør henvises til ryggkirurgisk vurdering. Pasienter med SINS 13 til 18 vurderes som ustabile, og ryggkirurgisk vurdering er indisert [1, 2].

SINS er et instrument for å identifisere mekanisk ustabilitet, ikke for å avgjøre om en pasient kan opereres. Den kirurgiske beslutningen må ta hensyn til nevrologisk status (for eksempel epidural ryggmargskompresjon), onkologisk subtype, systemisk sykdomsbyrde, forventet overlevelse og pasientens allmenntilstand. NOMS-paradigmet (Neurologic, Oncologic, Mechanical, Systemic) er et eksempel på et rammeverk der SINS utgjør den mekaniske komponenten og integreres med de øvrige dimensjonene [3].

Validering og ytelse

Siden SINS ikke ble utledet fra en statistisk modell, finnes det ingen tradisjonell utledningskohort å validere mot. I stedet er instrumentet evaluert med hensyn til inter- og intraobservatørreliabilitet samt korrelasjon med kliniske utfall.

En systematisk oversikt og metaanalyse av sju studier fant nær perfekt intraobservatørreliabilitet (κ = 0,815) og substansiell interobservatørreliabilitet (κ = 0,673) for totalskåren. Reliabiliteten var signifikant bedre blant ryggkirurger enn blant andre observatører (P < 0,0001) [2].

I en multisenterstudie vurderte 33 strålebehandlende onkologer ved ti internasjonale sentre 30 tilfeller av metastatisk ryggradssykdom. For den binære skalaen (stabil versus nåværende eller mulig ustabilitet) ble det oppnådd substansiell interobservatørreliabilitet (κ = 0,76) og utmerket intraobservatørreliabilitet (κ = 0,80). Validiteten mot en kirurgisk konsensusstandard var utmerket (κ = 0,85). Ingen tilfeller som kirurgene vurderte som ustabile, ble klassifisert som stabile av onkologene, noe som innebærer at sensitiviteten for å identifisere pasienter som trenger kirurgisk vurdering, var høy [4].

Når det gjelder evnen til å forutsi virvelkompresjon (vertebral compression fracture, VCF) etter strålebehandling, er SINS evaluert i en metaanalyse av sju studier med til sammen 1 269 spinale segmenter. AUC under den samlede ROC-kurven var 0,776, noe som tilsvarer moderat diagnostisk nøyaktighet. Ved terskelen 7 var samlet sensitivitet 0,790 og samlet spesifisitet 0,546 [5]. Den lave spesifisiteten innebærer at en betydelig andel av pasientene med SINS ≥7 ikke utvikler VCF, og at skåren dermed overdiagnostiserer ustabilitet dersom den brukes som eneste beslutningsstøtte for kirurgi.

En prospektiv kohortstudie ved Memorial Sloan Kettering med 131 pasienter som gjennomgikk kirurgisk stabilisering, viste at stigende SINS korrelerte med sterkere preoperative smerter (BPI gjennomsnittlig smerte: rho = 0,20, P = 0,03; MDASI smerte: rho = 0,19, P = 0,03) og funksjonsnedsettelse (MDASI aktivitet: rho = 0,24, P = 0,006). Kirurgisk stabilisering bedret pasientrapporterte utfall signifikant for pasienter med SINS 7 til 12 og 13 til 18, og bedringen korrelerte med stigende SINS. Effekten vedvarte etter kontroll for nevrologisk status, noe som støtter at bedringen skyldtes mekanisk stabilisering og ikke bare dekompresjon av ryggmargen [3].

Begrensninger

SINS ble utviklet for metastatisk ryggradssykdom og er ikke primært validert for primære ryggradstumorer, selv om den av og til brukes i den sammenhengen. Ved primære tumorer kan biologisk atferd og respons på behandling avvike vesentlig fra metastatisk sykdom, og skårens prediktive verdi er ikke systematisk evaluert i denne populasjonen.

De radiologiske domenene, særlig spinal innretning, virvelkollaps og posterolateral affeksjon, har lavere interobservatørreliabilitet enn de kliniske domenene (smerte og lokalisasjon) [4]. Dette gjenspeiler subjektiviteten i radiologisk vurdering og betyr at to vurderere kan komme frem til ulik skår for samme pasient, særlig i grensetilfeller. I metaanalysen av reliabilitet var interobservatørreliabiliteten lavere når SINS ble brukt med tre kategorier (κ = 0,524) enn med den binære skalaen (κ = 0,788) [5], noe som innebærer at den finere inndelingen i tre kategorier er mindre robust i praksis.

SINS forutsier mekanisk ustabilitet, ikke overlevelse eller nevrologisk utfall. Den skal ikke brukes som eneste kriterium for kirurgisk beslutning. En pasient med høy SINS, men svært begrenset forventet overlevelse, kan være bedre tjent med palliativ strålebehandling, og en pasient med lav SINS, men progredierende nevrologisk påvirkning fra epidural kompresjon, kan likevel trenge kirurgi. SINS adresserer bare den mekaniske dimensjonen av beslutningsprosessen.

Når SINS brukes til å forutsi VCF etter strålebehandling, er spesifisiteten lav (0,546) [5], noe som innebærer at mange pasienter med SINS ≥7 ikke utvikler brudd. Instrumentet bør derfor ikke brukes til å selektere pasienter til profylaktisk kirurgi bare på grunnlag av skåren.

Kilder

1. Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, m.fl. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 2010. PMID: 20562730
2. Pennington Z, Ahmed AK, Cottrill E, m.fl. Intra- and interobserver reliability of the Spinal Instability Neoplastic Score system for instability in spine metastases: a systematic review and meta-analysis. Ann Transl Med. 2019. PMID: 31297383
3. Hussain I, Barzilai O, Reiner AS, m.fl. Patient-reported outcomes after surgical stabilization of spinal tumors: symptom-based validation of the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) and surgery. Spine J. 2018. PMID: 28713049
4. Fisher CG, Schouten R, Versteeg AL, m.fl. Reliability of the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) among radiation oncologists: an assessment of instability secondary to spinal metastases. Radiat Oncol. 2014. PMID: 24594004
5. Kim YR, Lee CH, Yang SH, m.fl. Accuracy and precision of the spinal instability neoplastic score (SINS) for predicting vertebral compression fractures after radiotherapy in spinal metastases: a meta-analysis. Sci Rep. 2021. PMID: 33692442