Kort MAST for eldre (SMAST-G)

Klinisk bakgrunn

Alkoholmisbruk hos eldre er klinisk vanskelig å fange opp. Toleransen synker med årene, skadevirkninger oppstår ved lavere konsumnivåer, og symptomene overlapper med vanlige aldersrelaterte tilstander som tendens til fall, søvnforstyrrelser og kognitiv svikt. Klassiske screeninginstrumenter som CAGE og AUDIT ble utviklet på voksne populasjoner og har vist dårligere sensitivitet blant eldre, særlig for risikobruk som ikke når nivået for avhengighetsdiagnose. Short Michigan Alcoholism Screening Test, Geriatric Version (SMAST-G) ble konstruert nettopp for å fylle dette gapet: spørsmålene retter seg mot mønstre som er typiske for problemskapende alkoholbruk hos eldre, fremfor klassiske abstinens- og konsumsymptomer som kan være mindre fremtredende i denne aldersgruppen.

Instrumentet brukes som en første screening i primærhelsetjenesten eller på geriatrisk poliklinikk for å identifisere pasienter som bør få en grundigere diagnostisk vurdering. Det erstatter ikke en fullstendig anamnese eller et diagnostisk intervju.

Beregning av SMAST-G

SMAST-G består av ti ja/nei-spørsmål som hver gir 1 poeng ved svaret «Ja». Totalpoengsummen beregnes slik:

$$\text{SMAST-G} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

der $x_i = 1$ ved svaret «Ja» på spørsmål $i$. Totalpoengsummen spenner fra 0 til 10.

Spørsmålene dekker flere dimensjoner av alkoholrelaterte problemer: undervurdering av eget konsum, erstatning av måltider, symptomlindring (skjelving, hukommelsestap, avslapning, ensomhet, bekymringer), reaksjoner på tap i livet, bekymring fra helsepersonell og egne forsøk på å håndtere konsumet. Disse områdene ble valgt med eldre i tankene, hos hvem alkoholproblemer ofte kommer til uttrykk som selvmedisinering og mestringsstrategier fremfor store konsummengder.

Instrumentet er en forkortet versjon av den opprinnelige MAST-G med 24 elementer, som ble utviklet av Blow og medarbeidere for screening av alkoholisme hos eldre. I en valideringsstudie av Johnson-Greene og medarbeidere av 100 pasienter på en rehabiliteringsavdeling etter hjerneslag (gjennomsnittsalder rundt 50 år eller eldre) viste den korte versjonen med 10 elementer seg å være likeverdig med fullversjonen når det gjaldt evnen til å skille risikodrikkere fra ikke-risikodrikkere, med optimal avskjæringsverdi ved 2 poeng [1].

Tolkning i praksis

En verdi på 2 eller mer skal tolkes som en positiv screening, ikke som en diagnose. Som for alle screeninginstrumenter er neste trinn en mer fullstendig utredning: en strukturert alkoholanamnese, vurdering av konsummønster og eventuelt videre vurdering ved mistanke om avhengighet.

Validering og ytelse

I den koreanske valideringsstudien av Ryou og medarbeidere, som omfattet 242 menn på 65 år eller eldre som oppsøkte en familiemedisinsk poliklinikk, presterte SMAST-G med en AUROC på 0,74 for risikodrikking og 0,82 for alkoholbruksforstyrrelse ved en avskjæringsverdi på 2 poeng [2]. Sensitiviteten for risikodrikking var 82 %, men spesifisiteten var bare 46 %, noe som innebærer en høy andel falsk positive. AUDIT presterte signifikant bedre i samme populasjon (AUROC henholdsvis 0,90 og 0,95).

Moore og medarbeidere sammenlignet SMAST-G med en sammensatt LEAD-standard (Longitudinal Evaluation by All Data) i en primærhelsetjenestepopulasjon på 166 drikkere på 60 år eller eldre [3]. SMAST-G hadde der en sensitivitet på 52 % og en spesifisitet på 96 %, altså svært lav sensitivitet, men høy spesifisitet. Instrumentet overså dermed nær halvparten av pasientene som en ekspertvurdering klassifiserte som risikobrukere, mens det svært sjelden ga falsk positive resultater blant dem som ikke hadde problemer. Dette peker på at SMAST-G først og fremst er et spesifikt, ikke et sensitivt, instrument.

I samme studie viste de mer omfattende instrumentene ARPS og shARPS seg å være betydelig mer sensitive (henholdsvis 93 % og 92 %) enn både SMAST-G og AUDIT for å identifisere eldre med risikobruk [3].

En sammenlignende studie av Moore og medarbeidere av 1 889 personer på 55 år eller eldre fant at CAGE og SMAST-G delvis fanget ulike pasienter: færre enn halvparten av dem som screenet positivt på ett av instrumentene, var positive på begge [4]. Dette taler for at SMAST-G og CAGE utfyller snarere enn erstatter hverandre, og at en kombinasjon kan fange flere tilfeller enn bare ett av instrumentene.

Begrensninger

SMAST-G er utformet for og validert hos eldre voksne, typisk fra 55 års alder og oppover. Spørsmålene retter seg mot livssituasjoner og mestringsmønstre som er vanligere i høyere aldre, og gjenspeiler ikke nødvendigvis problemskapende alkoholbruk hos yngre voksne. Instrumentet skal ikke brukes som eneste screeningverktøy i en blandet voksenpopulasjon.

Den lave sensitiviteten som er påvist i primærhelsetjenestepopulasjoner, særlig hos Moore og medarbeidere (52 %), er en vesentlig begrensning [3]. En negativ screening utelukker dermed ikke alkoholproblemer med tilstrekkelig sikkerhet dersom klinisk mistanke vedvarer. I populasjoner der AUDIT er tilgjengelig og validert, har dette instrumentet vist bedre samlet ytelse [2].

SMAST-G mangler spørsmål om aktuell konsummengde og frekvens, noe som er en forklaring på at det presterer dårligere enn AUDIT for identifisering av risikodrikking uten åpenbare avhengighetssymptomer [2]. Spørsmålene kan oppleves som stigmatiserende og krever god kontakt med pasienten for å bli besvart ærlig.

En positiv screening fører til en diagnostisk vurdering, ikke til en umiddelbar diagnose. Omvendt innebærer en negativ screening ikke at alkoholrelatert skade kan avskrives dersom det kliniske bildet tyder på det.

Kilder

1. Johnson-Greene D, McCaul ME, Roger P. Screening for hazardous drinking using the Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version (MAST-G) in elderly persons with acute cerebrovascular accidents. Alcoholism, clinical and experimental research 2009. PMID: 19485968
2. Ryou YI, Kim JS, Jung JG m.fl. Usefulness of alcohol-screening instruments in detecting problem drinking among elderly male drinkers. Korean journal of family medicine 2012. PMID: 22787534
3. Moore AA, Beck JC, Babor TF m.fl. Beyond alcoholism: identifying older, at-risk drinkers in primary care. Journal of studies on alcohol 2002. PMID: 12086132
4. Moore AA, Seeman T, Morgenstern H m.fl. Are there differences between older persons who screen positive on the CAGE questionnaire and the Short Michigan Alcoholism Screening Test-Geriatric Version? Journal of the American Geriatrics Society 2002. PMID: 12028172