SLICC-kriterier for systemisk lupus erythematosus (SLE) 2012

Klinisk bakgrunn

SLICC-kriteriene (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) ble utarbeidet for å rette opp svakheter ved ACR 1997-kriteriene for klassifikasjon av SLE. De tidligere kriteriene tillot klassifikasjon av SLE uten et eneste immunologisk kriterium, til tross for at SLE er en autoantistoffmediert sykdom. Kliniske studier hadde dessuten måttet legge til krav om SLE-spesifikke autoantistoffer ved rekruttering av pasienter, fordi pasienter uten autoantistoffer hadde lavere sannsynlighet for å respondere på immunsuppressiv behandling [1]. Videre manglet viktige immunologiske funn som lavt komplement og antifosfolipidantistoffer, og de kutane og nevrologiske kriteriene var for snevre.

Instrumentet har to formål: å definere SLE-kohorter for forskning og å fungere som diagnostisk støtte ved klinisk mistanke. Det er ikke et diagnostisk verktøy i streng forstand, men en strukturert sjekkliste som krever en kombinasjon av kliniske og immunologiske funn for klassifikasjon.

Beregning av SLICC

SLICC består av 17 kriterier, hvorav 11 kliniske og 6 immunologiske. Hvert kriterium poengsettes binært (0 eller 1). Klassifikasjon som SLE skjer enten dersom det foreligger biopsiverifisert lupusnefritt forenlig med SLE sammen med positiv ANA eller anti-dsDNA, noe som alene er tilstrekkelig, eller dersom minst 4 av de 17 kriteriene er oppfylt, med krav om minst 1 klinisk og minst 1 immunologisk kriterium:

$$\text{SLE} = \begin{cases} \text{ja} & \text{hvis lupusnefritt (biopsi) + ANA/anti-dsDNA positivt} \ \text{ja} & \text{hvis } \sum_{i=1}^{17} k_i \geq 4 \text{ og } \sum_{\text{kliniske}} \geq 1 \text{ og } \sum_{\text{immunologiske}} \geq 1 \ \text{nei} & \text{ellers} \end{cases}$$

De 11 kliniske kriteriene omfatter akutt eller subakutt kutan lupus, kronisk kutan lupus, orale eller nasale sår, ikke-arrdannende alopesi, synovitt i 2 eller flere ledd, serositt, nyreaffeksjon, nevrologisk affeksjon, hemolytisk anemi, leukopeni eller lymfopeni, samt trombocytopeni. De 6 immunologiske kriteriene er ANA over referanseintervall, anti-dsDNA over referanseintervall, anti-Sm-antistoff positivt, antifosfolipidantistoff positivt, lavt komplement, samt direkte Coombs test positiv. De immunologiske kriteriene kan ikke erstattes av kliniske og omvendt: 4 oppfylte kriterier der samtlige er av samme type, er ikke nok for klassifikasjon.

Utledningskohorten besto av 702 ekspertvurderte pasientscenarier innsamlet fra sentre i Europa, Nord-Amerika og Asia. Kontrollgruppen besto av pasienter med revmatoid artritt, myositt, kronisk kutan lupus, udifferensiert bindevevssykdom, vaskulitt, primært antifosfolipidsyndrom, sklerodermi, fibromyalgi, Sjögrens syndrom, rosacea, psoriasis, sarkoidose og juvenil idiopatisk artritt. Hvert scenario ble vurdert av 32 revmatologer i SLICC, uten kjennskap til diagnosen fra henvisende lege. Konsensusdiagnose krevde 80 prosent enighet; scenarier som ikke nådde dette, ble avgjort av et panel på 5, der 4 av 5 skulle være enige [1].

Tolkning i praksis

SLICC har ingen risikogradering eller poengintervall. Utfallet er binært: pasienten oppfyller klassifikasjonskriteriene for SLE eller ikke. Et positivt resultat innebærer at pasienten kan klassifiseres som SLE i forskningssammenheng, og bør styre videre diagnostikk og behandlingsvurderinger i klinisk praksis. Et negativt resultat utelukker ikke SLE, særlig ikke tidlig i sykdomsforløpet, siden kriteriene er kumulative og kan bli oppfylt senere.

Den viktigste strukturelle tolkningen gjelder kravet om minst ett immunologisk kriterium, som skiller SLE fra revmatoid artritt og andre tilstander der autoantistoffer mangler. Regelen om at biopsiverifisert lupusnefritt i nærvær av SLE-spesifikke autoantistoffer alene er tilstrekkelig for klassifikasjon, gjenspeiler at dette funnet anses som tilstrekkelig spesifikt for sykdommen. Det er klinisk relevant fordi nyreaffeksjon kan være den første manifestasjonen, og biopsi kan fastslå diagnosen selv når ingen andre kriterier er oppfylt.

Validering og ytelse

I utledningsmaterialet hadde SLICC en sensitivitet på 94 prosent og en spesifisitet på 92 prosent, sammenlignet med ACR 1997 som hadde 86 prosent sensitivitet og 93 prosent spesifisitet. SLICC ga færre feilklassifikasjoner (49 mot 70, p = 0,0082) [1]. I det uavhengige valideringsmaterialet (690 nye pasientscenarier) steg sensitiviteten til 97 prosent mens spesifisiteten sank til 84 prosent, sammenlignet med ACR 1997 som hadde 83 prosent sensitivitet og 96 prosent spesifisitet. Forskjellen i spesifisitet var statistisk signifikant (p < 0,0001) [1].

En systematisk oversikt og metaanalyse med 6 404 SLE-pasienter og 3 996 kontroller fra ni originalstudier bekreftet mønsteret i bredere populasjoner:

SLICC og EULAR/ACR 2019 presterte begge klart bedre enn ACR-1997 med hensyn til diagnostisk oddsratio. SLICC hadde høyest sensitivitet, men lavest spesifisitet av de tre [2].

I en direkte sammenligning på SLICCs eget pasientmateriale fant Petri m.fl. 2021 ingen statistisk signifikant forskjell i samsvar med legens diagnose mellom uvektet SLICC, ACR-1997 og EULAR/ACR-2019. Derimot skilte sensitivitet og spesifisitet med opptil 10 til 14 prosentpoeng mellom regelsettene. En vektet variant av SLICC, der kriteriene ble tildelt ulike poeng gjennom multippel lineær regresjon, presterte ikke bedre enn den uvektede opprinnelige regelen og anbefales ikke [3].

Ved tidlig sykdom (<3 år) var SLICC og EULAR/ACR 2019 overlegne ACR-1997. I en undergruppe var sensitiviteten 91 prosent for SLICC og 87 prosent for EULAR/ACR 2019 mot 80 prosent for ACR-1997, og mediantiden fra første funn til klassifikasjon var 9,1 måneder for begge de nyere kriteriene mot 12,1 måneder for ACR-1997 [2].

Begrensninger

SLICC er klassifikasjonskriterier, ikke diagnostiske kriterier. De er ment for å definere forskningskohorter og skal ikke brukes som eneste grunnlag for å stille eller utelukke en klinisk diagnose. En pasient kan oppfylle kriteriene uten å ha SLE, og en pasient med SLE kan mangle tilstrekkelig mange kriterier, særlig tidlig i forløpet.

Den lavere spesifisiteten sammenlignet med ACR-1997 er den viktigste ulempen. I SLICCs kontrollmateriale besto en stor andel av pasientene uten SLE av pasienter med annen revmatisk sykdom, hvorav mange hadde positiv ANA og artritt. Dette reduserte artrittkriteriets diskriminerende evne og forklarer en del av spesifisitetstapet [3].

SLICC tillater klassifikasjon av ANA-negativ SLE, noe som står i kontrast til EULAR/ACR 2019, som krever ANA-positivitet (titer ≥1:80) som inngangskriterium. Dette kan være en fordel ved sann ANA-negativ lupus med biopsiverifisert nefritt, men øker risikoen for feilklassifikasjon i populasjoner med høy prevalens av ANA-positive differensialdiagnoser [2].

Kriteriene ble utviklet for voksne pasienter og er ikke primært validert for barn. EULAR/ACR 2019-kriteriene har i mange sammenhenger erstattet SLICC som foretrukket klassifikasjonssystem, særlig i kliniske studier der høyere spesifisitet er ønskelig. SLICC består likevel som et veletablert og utbredt instrument, særlig i kohorter der høy sensitivitet prioriteres og der ANA-negativ SLE må kunne fanges opp.

Kilder

1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS m.fl. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8):2677-86. PMID: 22553077
2. Lu W, Tian F, Ma J m.fl. Diagnostic accuracy of the European League against rheumatism/American College of Rheumatology-2019 versus the Systemic Lupus International Collaborating Clinics-2012 versus the ACR-1997 classification criteria in adult systemic lupus erythematosus: A systematic review and meta-analysis. Front Immunol. 2022;13:1023451. PMID: 36311745
3. Petri M, Goldman DW, Alarcón GS m.fl. Comparison of the 2019 European Alliance of Associations for Rheumatology/American College of Rheumatology Systemic Lupus Erythematosus Classification Criteria With Two Sets of Earlier Systemic Lupus Erythematosus Classification Criteria. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(9):1231-1235. PMID: 32433832