Simplified Motor Score (SMS)

Klinisk bakgrunn

Ved hodeskade er nevrologisk vurdering sentral for beslutninger om sikring av luftveiene, akutt CT og henvisning til nevrokirurgi. Glasgow Coma Scale (GCS) har lenge vært standarden, men skalaen med 15 poeng er i praksis vanskelig å bruke konsekvent i felt. Interrater-reliabiliteten for total GCS er dårlig, særlig når vurderingen gjøres under tidspress av personell med varierende erfaring. Den verbale komponenten kan dessuten ikke vurderes hos intuberte pasienter, og øyekomponenten påvirkes av orbitale skader.

Simplified Motor Score (SMS) ble utviklet for å adressere disse problemene ved å redusere vurderingen til én enkelt dimensjon: det beste motoriske svaret. Skåren bygger på innsikten at den motoriske komponenten i GCS bærer nesten all prognostisk informasjon, og at en tredelt inndeling bevarer den kliniske nytten samtidig som den blir betydelig enklere å utføre og reprodusere.

Beregning av Simplified Motor Score

SMS utledes av den motoriske komponenten i GCS og kategoriserer pasientens beste motoriske respons i tre nivåer:

$$\text{SMS} = \begin{cases} 2 & \text{hvis pasienten følger oppfordringer} \ 1 & \text{hvis pasienten lokaliserer smerte} \ 0 & \text{hvis pasienten trekker seg unna ved smerte, unormal fleksjon/ekstensjon, eller ingen respons} \end{cases}$$

Skåren varierer altså fra 0 til 2, der 2 betyr at pasienten følger oppfordringer, 1 at pasienten lokaliserer smerte, men ikke følger oppfordringer, og 0 at pasienten i beste fall trekker seg unna ved smerte eller er dårligere. Kategori 0 slår sammen tre motoriske GCS-nivåer (trekker seg unna ved smerte, unormal fleksjon, unormal ekstensjon) til ett, fordi alle tre representerer patologiske svar på smertestimulus som indikerer uttalt hjernepåvirkning.

SMS ble utledet av Gill og medarbeidere fra en prospektiv traumedatabase ved et amerikansk Level I-traumesenter, med pasienter samlet inn fra 1990 til 2002 [1]. Studien sammenlignet total GCS, dens tre individuelle komponenter og to forenklede tredelte skårer med hensyn til fire utfall: akutt intubasjon, klinisk signifikant hjerneskade, nevrokirurgisk intervensjon og mortalitet. SMS viste en ytelse som lå innenfor forhåndsdefinerte grenser for klinisk ekvivalens med total GCS for alle utfall.

Den første eksterne valideringen ble gjennomført av Haukoos og medarbeidere ved Denver Health Medical Center, et annet Level I-traumesenter, med 21 170 konsekutive traumepasienter samlet inn fra 1995 til 2004 [2]. Også her var SMS likeverdig med total GCS for å predikere de samme fire utfallene.

Tolkning i praksis

SMS er et triageinstrument, ikke en fullstendig nevrologisk vurdering. Verdien ligger i raskt å skille pasienter som med stor sannsynlighet trenger akutte tiltak fra dem som ikke gjør det.

En SMS på 0 eller 1 presterer likeverdig med GCS ≤8 for å predikere behov for nevrokirurgisk intervensjon, endotrakeal intubasjon og mortalitet etter traume. Dette er det sentrale kliniske poenget: en pasient som ikke følger oppfordringer (SMS 0 eller 1) skal håndteres som høyrisiko uavhengig av hvilken skala som brukes.

Validering og ytelse

Den hittil største eksterne valideringen i prehospitalt miljø ble gjennomført av Thompson og medarbeidere, med 19 408 pasienter fra et urbant Level I-traumeregister [3]. Studien evaluerte SMS mot total GCS for fire utfall: akutt intubasjon, klinisk signifikant hjerneskade, nevrokirurgisk intervensjon og mortalitet, samt et sammensatt utfall. SMS var likeverdig med GCS for alle utfall, med forskjeller i diskriminering som lå innenfor den forhåndsdefinerte terskelen for klinisk signifikans (≤0,05 i AUC-forskjell for de fleste utfall). Den største forskjellen ble sett for mortalitet, der GCS hadde noe bedre diskriminering.

En systematisk oversikt og metaanalyse av Chou og medarbeidere inkluderte 18 head-to-head-studier med til sammen over 1,7 millioner pasienter [4]. Total GCS hadde gjennomgående noe bedre diskriminering enn både den motoriske GCS-komponenten og SMS, men forskjellene var små. For mortalitet var den poolede AUC-forskjellen mellom total GCS og SMS liten, og for øvrige utfall (nevrokirurgisk intervensjon, intubasjon, alvorlig hjerneskade) lå forskjellene i samme størrelsesorden. Forfatternes konklusjon var at forskjellene sannsynligvis er klinisk ubetydelige og kan oppveies av SMS' fordeler i form av enkelhet og hurtighet.

En tosentervalidering av Hopkins og medarbeidere analyserte 47 973 traumepasienter fra to amerikanske traumesentre og fant at en binær vurdering («følger ikke oppfordringer», tilsvarende SMS <2) i praksis var identisk med GCS ≤13 for å predikere fem traumeutfall [5]. SMS presterte tilsvarende i den sekundære analysen.

Når det gjelder interrater-reliabilitet, er SMS evaluert i to prospektive studier. Gill og medarbeidere fant prosentvis samsvar på 83 prosent og kappa 0,70 for SMS, sammenlignet med 42 prosent og kappa 0,32 for total GCS, i en akuttmottakspopulasjon med redusert bevissthetsnivå av blandet etiologi [6]. Haldar og medarbeidere replikerte dette i en indisk akuttmottakspopulasjon med 174 pasienter, der SMS hadde 83,91 prosent samsvar (95% KI 77,7 til 88,6) og kappa 0,75 (95% KI 0,67 til 0,83), sammenlignet med motorisk GCS-komponent som hadde 64,94 prosent samsvar og kappa 0,53 [7]. I begge studiene overgikk SMS alle de andre testede skalaene, inkludert total GCS og dens individuelle komponenter, i interrater-reliabilitet.

En taiwansk retrospektiv kohortstudie med 11 760 traumepasienter brukte SMS som del av en sammensatt triageskala (reverse shock index multiplisert med SMS) og fant at denne hadde AUROC 0,733 for mortalitet, sammenlignbart med tilsvarende GCS-basert sammensatt skala (AUROC 0,729) og signifikant bedre enn den motoriske GCS-komponenten alene i samme sammensetning [8]. Dette indikerer at SMS bevarer prognostisk informasjon også når den kombineres med fysiologiske parametere.

Begrensninger

SMS er uttrykkelig et forenklet triageinstrument og erstatter ikke en fullstendig nevrologisk vurdering. Følgende begrensninger må tas i betraktning:

Intuberte eller sederte pasienter. Motorisk respons kan påvirkes av sedasjon, paralyse eller intubasjon. SMS bør om mulig vurderes før slike tiltak, og en skår som er satt etter intubasjon er ikke pålitelig.

Perifere skader. Ekstremitetstraume, ryggmargsskade eller plexusskade kan feilaktig senke den motoriske responsen og gi en lav SMS som ikke gjenspeiler hjernens tilstand. Den beste motoriske responsen skal vurderes fra en uskadd kroppsdel.

Farmakologisk påvirkning. Alkohol, rusmidler og analgetika kan påvirke bevissthetsnivået og dermed SMS. En lav skår hos en ruspåvirket pasient overdriver ikke nødvendigvis risikoen for hjerneskade, men utelukker den heller ikke.

Begrenset oppløsning. Med tre nivåer kan ikke SMS skille mellom finere gradasjoner av nevrologisk forverring. En pasient som går fra å lokalisere smerte til å trekke seg unna ved smerte, har falt fra SMS 1 til 0, men innenfor kategori 0 finnes et spenn fra stereotyp fleksjon til ingen respons i det hele tatt. For monitorering av nevrologisk utvikling over tid er total GCS eller den motoriske GCS-komponenten mer informativ.

Ikke-traumatisk redusert bevissthet. SMS er validert for traumatisk hjerneskade. Selv om interrater-studiene inkluderte pasienter med blandet etiologi og SMS presterte godt der, er de prognostiske terskelene (særlig ekvivalensen med GCS ≤8) utledet fra traumepopulasjoner og skal ikke overføres ukritisk til hjerneslag, metabolsk encefalopati eller anoksi.

Kalibrering. Ingen av de tilgjengelige studiene har formelt kalibrert SMS mot observert risiko i en uavhengig kohort. Instrumentet er først og fremst studert med hensyn til diskriminering, ikke kalibrering. Absolutte risikoestimater for en gitt skår kan derfor ikke angis med sikkerhet.

Kilder

1. Gill M, Windemuth R, Steele R, Green SM. A comparison of the Glasgow Coma Scale score to simplified alternative scores for the prediction of traumatic brain injury outcomes. Ann Emerg Med. 2005;45(1):37-42. PMID: 15635308
2. Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE, Gravitz CS, Green SM. Validation of the Simplified Motor Score for the prediction of brain injury outcomes after trauma. Ann Emerg Med. 2007;50(1):18-24. PMID: 17113193
3. Thompson DO, Hurtado TR, Liao MM, Byyny RL, Gravitz C, Haukoos JS. Validation of the Simplified Motor Score in the out-of-hospital setting for the prediction of outcomes after traumatic brain injury. Ann Emerg Med. 2011;58(5):417-425. PMID: 21803448
4. Chou R, Totten AM, Carney N, Dandy S, Fu R, Grusing S, Pappas M, Wasson N, Newgard CD. Predictive Utility of the Total Glasgow Coma Scale Versus the Motor Component of the Glasgow Coma Scale for Identification of Patients With Serious Traumatic Injuries. Ann Emerg Med. 2017;70(2):143-157.e6. PMID: 28089112
5. Hopkins E, Green SM, Kiemeney M, Haukoos JS. A Two-Center Validation of "Patient Does Not Follow Commands" and Three Other Simplified Measures to Replace the Glasgow Coma Scale for Field Trauma Triage. Ann Emerg Med. 2018;72(3):259-269. PMID: 29729813
6. Gill M, Martens K, Lynch EL, Salih A, Green SM. Interrater reliability of 3 simplified neurologic scales applied to adults presenting to the emergency department with altered levels of consciousness. Ann Emerg Med. 2007;49(4):403-407. PMID: 17141146
7. Haldar M, Verma A, Jaiswal S, Sheikh WR. Interrater Reliability of Four Neurological Scales for Patients Presenting to the Emergency Department. Indian J Crit Care Med. 2020;24(12):1198-1200. PMID: 33446972
8. Wu MY, Yiang GT, Chien DK, Chen SJ, Chu CM, Chung JY, Ma HP, Lin MR. Combination of reverse shock index and simplified motor score as a strong discriminator of trauma outcomes. Ann Med. 2025;57(1):476479. PMID: 39881527